Colesteatoma

O colesteatoma é uma doença caracterizada pelo crescimento anormal de tecido semelhante à pele no interior do ouvido médio e da mastoide. Apesar de não ser um câncer, trata-se de uma lesão que cresce lentamente e acumula células mortas da pele (queratina), formando uma massa capaz de destruir progressivamente os ossos e outras estruturas do ouvido.

Na maioria dos casos, o colesteatoma é adquirido ao longo da vida e está relacionado à otite média crônica, infecções repetidas do ouvido médio e à disfunção da tuba auditiva. Mais raramente, ele está presente desde o nascimento (colesteatoma congênito), mesmo em crianças sem histórico de otites.

Toda pessoa que apresenta secreção persistente ou recorrente pelo ouvido por mais de algumas semanas, especialmente quando ela apresenta mau cheiro, está associada a uma perfuração da membrana timpânica ou vem acompanhada de perda auditiva progressiva, deve ser avaliada por um otorrinolaringologista para excluir a presença de um colesteatoma. Embora esses sintomas também possam ocorrer em outras doenças do ouvido, sua persistência é um importante sinal de alerta e nunca deve ser negligenciada.

Quando não tratado, o colesteatoma continua crescendo lentamente e pode destruir as estruturas do ouvido médio. A primeira consequência costuma ser a erosão da cadeia ossicular (martelo, bigorna e estribo), levando à perda auditiva progressiva. À medida que a doença avança, ela também pode atingir estruturas vizinhas, favorecendo o desenvolvimento de mastoidite, labirintite, paralisia facial, meningite e abscessos intracranianos. Felizmente, essas complicações são pouco frequentes quando o diagnóstico e o tratamento são realizados precocemente.

O colesteatoma pode ser classificado em congênito ou adquirido, de acordo com sua origem. Embora ambos apresentem o mesmo comportamento — crescimento progressivo e capacidade de destruir as estruturas do ouvido — eles surgem por mecanismos diferentes e costumam acometer pacientes distintos.

O colesteatoma adquirido é responsável por mais de 95% dos casos. Ele geralmente se desenvolve após anos de disfunção da tuba auditiva, infecções repetidas do ouvido médio ou otite média crônica. Essas condições podem levar à formação de uma bolsa de retração na membrana timpânica, onde passam a se acumular células mortas da pele (queratina). Com o tempo, esse material aumenta de volume e forma o colesteatoma.

Já o colesteatoma congênito é bastante raro, correspondendo a aproximadamente 2 a 5% dos casos. Ele resulta da permanência de pequenas ilhotas de tecido epitelial dentro do ouvido médio durante o desenvolvimento fetal. Diferentemente da forma adquirida, a membrana timpânica costuma estar íntegra e a criança geralmente não apresenta histórico de otites de repetição, perfuração do tímpano ou secreção pelo ouvido.

Embora esteja presente desde o nascimento, o colesteatoma congênito raramente é diagnosticado nos primeiros meses de vida. Como cresce lentamente e, nas fases iniciais, geralmente não causa dor nem secreção, muitas crianças permanecem sem sintomas durante anos. O diagnóstico costuma ser feito apenas quando surge uma perda auditiva em um dos ouvidos, durante uma consulta por outro motivo ou em um exame de rotina realizado pelo otorrinolaringologista.

Em contraste, o colesteatoma adquirido costuma se manifestar por secreção persistente ou recorrente pelo ouvido, frequentemente com mau cheiro, além de perda auditiva progressiva e episódios repetidos de infecção.

Mostramos as principais diferenças entre essas condições na tabela abaixo:

O colesteatoma é uma doença de crescimento lento, mas potencialmente destrutiva. À medida que aumenta de tamanho, ele produz enzimas inflamatórias capazes de provocar erosão do osso ao seu redor, atingindo progressivamente estruturas importantes do ouvido médio e, em casos mais avançados, estruturas vizinhas. Felizmente, essas complicações tornaram-se muito menos comuns, graças ao diagnóstico precoce e ao tratamento cirúrgico.

Perda auditiva

A perda auditiva é a complicação mais comum do colesteatoma. Inicialmente, ela ocorre devido à destruição gradual da membrana timpânica e dos pequenos ossos responsáveis pela transmissão dos sons (martelo, bigorna e estribo), causando uma perda auditiva condutiva.

Quando a doença permanece sem tratamento e atinge o ouvido interno, pode surgir também uma perda auditiva neurossensorial, geralmente permanente. Quanto maior o tempo de evolução do colesteatoma, maior tende a ser o comprometimento da audição.

Mastoidite

O crescimento do colesteatoma pode se estender para a mastoide, osso localizado atrás da orelha, provocando uma mastoidite. Os principais sintomas são dor, vermelhidão e inchaço atrás da orelha, podendo haver também febre e aumento da secreção pelo ouvido. Embora atualmente seja uma complicação incomum, a mastoidite exige tratamento imediato para evitar a disseminação da infecção.

Labirintite

Em casos mais avançados, o colesteatoma pode destruir a parede óssea que separa o ouvido médio do ouvido interno (labirinto). Quando isso acontece, o paciente pode apresentar vertigem intensa, perda do equilíbrio, náuseas, vômitos, zumbido e piora súbita da audição. Essa é uma complicação rara, mas potencialmente incapacitante, que exige avaliação urgente.

Paralisia facial

O nervo facial percorre um canal ósseo muito próximo ao ouvido médio. Quando o colesteatoma provoca erosão dessa região, pode ocorrer comprometimento do nervo, resultando em paralisia facial periférica.

O paciente apresenta dificuldade para movimentar um dos lados da face, sorrir, fechar completamente o olho ou elevar a sobrancelha. Embora rara, essa complicação representa uma urgência médica, pois o tratamento precoce aumenta significativamente as chances de recuperação.

Complicações intracranianas

Nos casos mais graves, o colesteatoma pode ultrapassar os limites do ouvido e permitir que a infecção alcance o interior do crânio. Entre as principais complicações estão a meningite, o abscesso cerebral, o abscesso extradural, o empiema subdural e a trombose do seio sigmoide.

Essas condições podem causar febre alta, dor de cabeça intensa, rigidez na nuca, sonolência, confusão mental, convulsões e alteração do nível de consciência. Embora atualmente sejam bastante raras, representam emergências médicas e exigem tratamento hospitalar imediato.

O colesteatoma costuma crescer lentamente durante meses ou anos. Por isso, os sintomas geralmente aparecem de forma gradual e podem passar despercebidos nas fases iniciais.

Otorreia

O sinal mais característico é a saída persistente ou recorrente de secreção pelo ouvido, principalmente quando apresenta mau cheiro e não melhora definitivamente com o tratamento clínico.

Perda auditiva

Outro sintoma comum é a perda auditiva progressiva. Inicialmente, ela costuma ser leve e resulta da destruição gradual da membrana timpânica e dos pequenos ossos responsáveis pela transmissão dos sons (martelo, bigorna e estribo). À medida que a doença evolui, a perda auditiva pode tornar-se mais importante e, em alguns casos, atingir também o ouvido interno.

Muitos pacientes apresentam ainda sensação de ouvido entupido, diminuição da audição, zumbido e episódios repetidos de infecção do ouvido.

Dor

Em geral, a dor é discreta ou está ausente, tornando-se mais intensa apenas quando ocorre uma infecção aguda associada.

O diagnóstico do colesteatoma é realizado pelo otorrinolaringologista com base na história clínica, no exame físico e, quando necessário, em exames complementares.

O principal objetivo da avaliação é confirmar a presença da doença, determinar sua extensão, avaliar o grau de comprometimento da audição e identificar possíveis complicações antes do tratamento.

A suspeita deve surgir principalmente em pacientes que apresentam secreção persistente ou recorrente pelo ouvido, especialmente quando ela possui mau cheiro, está associada a uma perfuração da membrana timpânica ou é acompanhada de perda auditiva progressiva.

Otoscopia

O primeiro e mais importante exame é a otoscopia, realizada com um otoscópio ou, preferencialmente, por meio de microscopia otológica ou videootoscopia, que oferecem uma visão ampliada da membrana timpânica e do ouvido externo.

Durante o exame, procura-se identificar sinais característicos do colesteatoma, como bolsas de retração da membrana timpânica, acúmulo de queratina (material esbranquiçado), perfuração do tímpano, tecido de granulação, secreção persistente e áreas de erosão óssea visíveis.

Avaliação da audição

A audiometria permite mensurar o grau e o tipo da perda auditiva. Na maioria dos pacientes, a perda é inicialmente condutiva, causada pela destruição da membrana timpânica ou dos ossículos da audição.

Em casos mais avançados, pode existir também comprometimento do ouvido interno, resultando em perda auditiva mista ou neurossensorial.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada dos ossos temporais é o principal exame de imagem no colesteatoma. Ela permite avaliar com grande precisão a extensão da doença e identificar a destruição dos pequenos ossos da audição, da mastoide, do canal do nervo facial, do ouvido interno e de outras estruturas vizinhas.

Além de confirmar a extensão da lesão, a tomografia é fundamental em caso de planejamento cirúrgico, ajudando o cirurgião a definir a melhor técnica operatória e a antecipar possíveis dificuldades do procedimento.

Ressonância magnética

A ressonância magnética, especialmente utilizando a técnica de difusão, é indicada em situações específicas. Ela é particularmente útil para identificar colesteatomas residuais ou recorrentes após a cirurgia, evitando, em muitos casos, a necessidade de uma segunda operação apenas para confirmar a presença de doença remanescente.

A ressonância também pode ser solicitada quando existe suspeita de complicações intracranianas, como meningite ou abscesso cerebral, ou quando a tomografia não permite esclarecer completamente o diagnóstico.

Cultura da secreção

A coleta de cultura da secreção do ouvido não é necessária para diagnosticar o colesteatoma. Entretanto, ela pode ser útil quando existe infecção persistente, falha do tratamento com antibióticos ou suspeita de bactérias resistentes. Nesses casos, o exame ajuda a orientar a escolha do antibiótico mais adequado antes da cirurgia.

Uma vez encontrado o colesteatoma, a cirurgia é a única opção de tratamento.

O primeiro passo da cirurgia é a remoção de todo o tecido acometido. Caso algum tecido infectado seja deixado para trás, o problema tende a recorrer com o tempo.

Em alguns casos, isso pode ser feito por dentro do ouvido. Mas, na maior parte das vezes, um acesso retroauricular se faz necessário, para acessso ao Mastoide.

O passo seguinte é o reparo do tímpano (Timpanoplastia). O tímpano é reparado por meio de um enxerto, que irá funcionar como uma ponte para que a membrana timpânica possa “crescer” novamente e assim fechar a perfuração.

Em alguns casos, ainda é necessário restaurar os ossículos do ouvido – martelo, bigorna e estribo – para melhorar a capacidade auditiva do paciente. Alternativamente, aparelhos auditivos de condução óssea podem ser considerados. Nos casos de infecção, a reconstrução deve ser feita em um segundo tempo, após a resolução do processo infeccioso.

O principal problemas relacionado ao tratamento do Colesteatoma é a perda auditiva.

A maior parte dos pacientes entra para a cirurgia já com algum grau de deficiência auditiva. Em algumas pessoas, a cirurgia permite recuperar parte desta perda auditiva, em outros ela pode até piorar, devido à remoção do tecido doente. Ainda assim, é fundamental que o colesteatoma seja completamente removido Para a obtenção de um bom resultado. Eventualmente, um segundo procedimento no futuro pode ser indicado com foco em recuperar parte da audição.

Vale aqui considerar que via de regra o problema se restringe ao ouvido médio, com a função da cóclea e ouvido interno preservada. Assim, a perda auditiva pode ser adequadamente tratada por meio de aparelhos de conduçào óssea.

De acordo com um estudo realizado com 349 pacientes, a taxa de recorrência em pacientes infantis foi de 25,6% e em adultos foi de 10,5% (1).