Otite Média Crônica

A Otite Média Crônica (OMC) é uma doença caracterizada pela inflamação persistente do ouvido médio, geralmente associada à perfuração da membrana timpânica (tímpano) e episódios recorrentes ou contínuos de secreção pelo ouvido. Diferentemente da otite média aguda, que costuma se resolver completamente após o tratamento, a OMC provoca alterações permanentes na estrutura do ouvido médio e pode comprometer progressivamente a audição quando não tratada adequadamente.

Na maioria dos casos, a doença se desenvolve como consequência de uma otite média aguda que evoluiu com perfuração da membrana timpânica e não cicatrizou completamente. Também pode surgir em decorrência de disfunção da tuba auditiva, infecções repetidas, trauma, cirurgias prévias do ouvido ou da formação de um colesteatoma, uma lesão benigna, mas potencialmente destrutiva, capaz de causar erosão dos ossos do ouvido médio.

A otite média crônica pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais frequente em pessoas que tiveram infecções repetidas na infância. Sua incidência é maior em países de baixa e média renda, onde fatores como dificuldade de acesso aos serviços de saúde, infecções respiratórias frequentes, tabagismo passivo e condições socioeconômicas desfavoráveis aumentam o risco de evolução para formas crônicas da doença. Estima-se que cerca de 2% da população mundial seja afetada pela OMC, tornando-a uma das principais causas evitáveis de perda auditiva.

Embora muitas pessoas convivam durante anos apenas com uma secreção recorrente ou perda auditiva leve, a OMC não deve ser considerada uma doença inofensiva. Quando permanece ativa, pode provocar destruição progressiva das estruturas do ouvido, perda auditiva permanente e, mais raramente, complicações graves como colesteatoma, mastoidite, paralisia facial, labirintite e até infecções intracranianas.

A Otite Média Crônica (OMC) pode ser classificada em dois grandes grupos:

• Otite Média Crônica sem colesteatoma;
• Otite Média Crônica com colesteatoma.

Na forma sem colesteatoma, a doença pode se apresentar de duas maneiras: seca ou supurada.

Otite Média Crônica sem colesteatoma

Essa é a forma mais comum da doença. Nela, existe uma perfuração permanente da membrana timpânica, mas não há crescimento de colesteatoma dentro do ouvido médio.

Dependendo da presença ou não de infecção ativa, ela pode ser classificada em duas formas.

Otite Média Crônica seca

Na OMC seca, a perfuração da membrana timpânica permanece aberta, porém não existe infecção ativa nem saída de secreção pelo ouvido.

Muitos pacientes apresentam apenas algum grau de perda auditiva e permanecem sem sintomas por longos períodos. Entretanto, a entrada de água no ouvido ou novos episódios de infecção podem fazer com que a doença evolua temporariamente para a forma supurada.

Otite Média Crônica supurada

Na OMC supurada, além da perfuração da membrana timpânica, existe uma infecção persistente ou recorrente, causando saída contínua ou repetida de secreção pelo ouvido (otorreia).

A secreção costuma ser amarelada ou esverdeada e pode apresentar odor desagradável. A perda auditiva tende a ser mais intensa do que na forma seca, e alguns pacientes apresentam períodos de melhora seguidos por novas exacerbações, principalmente após resfriados ou entrada de água no ouvido.

O tratamento inicial consiste no controle da infecção. Após a resolução da secreção, muitos pacientes podem ser submetidos à timpanoplastia, com o objetivo de fechar a perfuração e reduzir o risco de novos episódios.

Otite Média Crônica com colesteatoma

A OMC com colesteatoma representa a forma mais agressiva da doença.

O colesteatoma é um crescimento anormal de tecido semelhante à pele dentro do ouvido médio. Apesar de não ser um câncer, ele cresce progressivamente e produz enzimas capazes de destruir os pequenos ossos da audição, a mastoide e outras estruturas próximas.

Os pacientes costumam apresentar secreção persistente, frequentemente com odor forte, perda auditiva progressiva e, em alguns casos, zumbido ou tontura.

Quando não tratado, o colesteatoma aumenta significativamente o risco de complicações como mastoidite, labirintite, paralisia facial, meningite e abscessos intracranianos.

Por esse motivo, o tratamento é praticamente sempre cirúrgico, tendo como principal objetivo remover completamente o colesteatoma e prevenir complicações.

Embora possam estar relacionadas, otite média aguda recorrente (OMA recorrente), otite média com efusão (OME) e otite média crônica (OMC) são doenças diferentes, com causas, sintomas e tratamentos distintos.

A otite média aguda recorrente é caracterizada pela ocorrência de vários episódios de infecção aguda do ouvido médio, separados por períodos em que o ouvido volta completamente ao normal. Durante as crises, a criança costuma apresentar dor intensa, febre e irritabilidade, mas entre um episódio e outro a membrana timpânica cicatriza, não há secreção e a audição geralmente retorna ao normal.

Já a otite média com efusão (OME) é uma condição em que não é uma infecção ativa. Nesses pacientes, o líquido permanece acumulado atrás da membrana timpânica após a resolução de uma infecção ou devido à disfunção da tuba auditiva. A criança geralmente não apresenta dor nem febre, sendo a perda auditiva temporária, a sensação de ouvido tampado e as dificuldades de linguagem ou aprendizagem os principais sinais da doença.

A otite média crônica (OMC), por sua vez, é uma doença persistente do ouvido médio. Na maioria dos casos, existe uma perfuração permanente da membrana timpânica, frequentemente acompanhada de secreção recorrente ou contínua e perda auditiva. Diferentemente da OMA recorrente e da OME, o ouvido não retorna completamente ao normal, pois permanece uma alteração estrutural que favorece a manutenção da infecção.

É importante destacar que a maioria das crianças com OMA recorrente nunca desenvolverá otite média crônica. A evolução mais comum é a resolução espontânea das infecções ou a evolução para uma OME.

A OMC costuma ocorrer apenas em uma pequena parcela dos pacientes, geralmente quando existe uma perfuração da membrana timpânica que não cicatriza, infecções persistentes, colesteatoma, malformações craniofaciais ou alterações importantes da tuba auditiva.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas doenças.

A otite média crônica (OMC) costuma apresentar sintomas diferentes daqueles observados na otite média aguda. Como a inflamação persiste por meses ou anos, geralmente há pouca dor e poucos sinais de infecção aguda.

Os principais sintomas são a saída persistente ou recorrente de secreção pelo ouvido (otorreia) e a perda gradual da audição.

Otorreia

A otorreia é a manifestação mais característica da doença. A secreção pode ser contínua ou surgir em episódios repetidos, especialmente após resfriados ou quando entra água no ouvido.

Dependendo da bactéria causadora, a secreção pode ser amarelada, esverdeada ou apresentar odor desagradável. Em muitos pacientes, a secreção diminui com o tratamento, mas volta a aparecer algum tempo depois.

Perda auditiva

A perda auditiva também é muito frequente e costuma evoluir lentamente. Na maioria dos casos, ela é do tipo condutiva, causada pela perfuração da membrana timpânica e pelo comprometimento dos pequenos ossos da audição. Quando a doença permanece ativa por muitos anos ou acomete o ouvido interno, pode surgir também uma perda auditiva neurossensorial, tornando o déficit auditivo mais importante.

Alguns pacientes também relatam sensação de ouvido tampado, estalos, zumbido ou leve sensação de pressão no ouvido.

A otite média crônica (OMC) geralmente evolui de forma lenta e raramente representa uma emergência. No entanto, algumas situações podem indicar que a infecção se tornou mais agressiva ou que surgiram complicações, exigindo avaliação médica imediata.

Procure atendimento médico o mais rápido possível nas seguintes situações:

• Dor intensa no ouvido, principalmente quando surge após um longo período de pouca ou nenhuma dor, ou quando é acompanhada de febre. Isso pode indicar uma exacerbação da infecção ou o desenvolvimento de uma complicação.
• Aumento importante da secreção pelo ouvido, especialmente quando ela se torna abundante, apresenta mau cheiro intenso ou é acompanhada de sangue.
• Piora rápida da audição.
• Tontura intensa, sensação de que tudo está girando (vertigem), perda do equilíbrio ou náuseas persistentes, que podem indicar comprometimento do ouvido interno.
• Fraqueza ou dificuldade para movimentar um dos lados da face, o que pode sugerir uma paralisia facial. Essa é uma complicação rara, mas que exige avaliação urgente.
• Vermelhidão, inchaço ou dor atrás da orelha, especialmente quando a orelha parece deslocada para frente, sinais que podem indicar mastoidite.
• Dor de cabeça intensa e persistente, febre alta, sonolência excessiva, confusão mental, rigidez na nuca, convulsões ou alteração do nível de consciência. Esse sintomas podem indicar uma complicação intracraniana, como meningite ou abscesso cerebral.
• Saída persistente de secreção pelo ouvido por várias semanas, mesmo após tratamento adequado. Isso pode indicar a presença de um colesteatoma.
• Pacientes com diabetes, imunidade comprometida ou outras doenças que aumentem o risco de infecções graves também devem procurar atendimento precocemente diante de qualquer piora dos sintomas.

Vale considerar que, embora essas complicações sejam incomuns, o diagnóstico e o tratamento precoces são fundamentais para preservar a audição e evitar sequelas permanentes.

Felizmente, a maioria dos pacientes com otite média crônica nunca desenvolverá complicações graves. No entanto, a persistência da inflamação e da infecção pode causar danos progressivos às estruturas do ouvido e, mais raramente, disseminar-se para regiões vizinhas.

O acompanhamento regular pelo otorrinolaringologista e o tratamento adequado reduzem significativamente esse risco e ajudam a preservar a audição.

Perda auditiva

A perda auditiva é a complicação mais frequente da otite média crônica (OMC). Inicialmente, ela costuma ser do tipo condutiva, causada pela perfuração da membrana timpânica, pela inflamação persistente ou pela destruição dos pequenos ossos responsáveis pela transmissão dos sons (martelo, bigorna e estribo).

Na maioria dos casos, essa perda auditiva se desenvolve lentamente e pode passar despercebida durante anos.

No entanto, quando a inflamação permanece ativa por muito tempo ou se estende ao ouvido interno, pode surgir também uma perda auditiva neurossensorial, que nesse caso pode ser permanente.

Colesteatoma

O colesteatoma é uma das complicações mais importantes da otite média crônica. Apesar do nome, não se trata de um câncer, mas de um crescimento anormal de pele dentro do ouvido médio.

Com o passar do tempo, a inflamação crônica do ouvido leva ao acúmulo de células mortas, levando a uma reação local com a produção de enzimas capazes de destruir progressivamente os ossos ao seu redor.

Além de provocar perda auditiva progressiva, o colesteatoma aumenta o risco de tontura, paralisia facial e complicações intracranianas.

A presença de secreção persistente pelo ouvido associada a perda auditiva ou uma perfuração da membrana timpânica deve sempre levantar a suspeita para o colesteatoma. O tratamento nesses casos é feito por meio de cirurgia.

Mastoidite

A mastoidite é uma infecção do osso mastoide, localizado atrás da orelha. Ela pode ocorrer quando a infecção do ouvido médio se dissemina para essa região.

Os principais sintomas incluem dor intensa, vermelhidão e inchaço atrás da orelha, além de deslocamento da orelha para frente. Em alguns casos, também podem ocorrer febre alta e piora importante da secreção pelo ouvido.

A mastoidite exige tratamento imediato, geralmente com antibióticos intravenosos e, em algumas situações, cirurgia.

Labirintite

Em casos mais avançados, a inflamação pode atingir o ouvido interno (labirinto), provocando uma labirintite. Essa complicação é rara, mas pode causar vertigem intensa, náuseas, vômitos, perda do equilíbrio, zumbido e piora da audição. Diferentemente da sensação de tontura inespecífica, a vertigem costuma dar ao paciente a impressão de que o ambiente está girando ao seu redor. A suspeita de comprometimento do ouvido interno exige avaliação urgente pelo otorrinolaringologista, devido ao risco de perda auditiva permanente.

Paralisia facial

O nervo facial atravessa o ouvido médio em um canal ósseo muito próximo da região acometida pela infecção. Em situações raras, a inflamação pode atingir esse nervo, causando paralisia facial periférica.

O paciente apresenta dificuldade para movimentar um dos lados da face, sorrir, fechar completamente o olho ou elevar a sobrancelha. A paralisia facial representa uma urgência médica e requer avaliação imediata, pois o tratamento precoce aumenta significativamente as chances de recuperação.

Complicações intracranianas

Embora atualmente sejam bastante incomuns, a infecção da otite média crônica pode ultrapassar os limites do ouvido e atingir o interior do crânio. Entre as principais complicações estão a meningite, o abscesso cerebral, o abscesso extradural, o empiema subdural e a trombose do seio sigmoide.

Essas condições podem se manifestar por febre alta, dor de cabeça intensa, rigidez na nuca, vômitos, sonolência, confusão mental, convulsões ou alteração do nível de consciência. Todas representam emergências médicas e exigem tratamento hospitalar imediato.

O diagnóstico da otite média crônica (OMC) é feito principalmente pela história clínica e pelo exame físico realizado pelo otorrinolaringologista.

Além de confirmar a presença da doença, a avaliação tem como objetivo identificar a causa da infecção persistente, determinar o grau da perda auditiva, pesquisar a presença de um colesteatoma e verificar se existem complicações que necessitem de tratamento cirúrgico.

Avaliação clínica

A Otite Média Crônica deve ser considerada especialmente nas seguintes situações:

• secreção no ouvido por mais de 6 semanas ou episódios repetidos;
• perfuração conhecida do tímpano;
• perda auditiva progressiva;
• necessidade frequente de antibióticos;
• secreção que sempre retorna após o término do tratamento.

Otoscopia

O exame inicial para o diagnóstico é a otoscopia. O médico avalia a presença de perfuração da membrana timpânica, saída de secreção, tecido de granulação, retrações do tímpano e sinais sugestivos de colesteatoma.

A otoscopia também permite diferenciar os principais tipos de OMC. Perfurações centrais costumam estar associadas à forma simples da doença, enquanto perfurações marginais, bolsas de retração profundas ou a presença de massa esbranquiçada levantam a suspeita de colesteatoma.

Avaliação da audição

Todo paciente com suspeita de otite média crônica deve realizar uma audiometria, que permite quantificar a perda auditiva e identificar se ela é do tipo condutiva, neurossensorial ou mista.

A avaliação da audição é importante tanto para definir a necessidade de tratamento quanto para planejar uma eventual cirurgia e acompanhar a recuperação após o tratamento.

Em crianças pequenas ou pacientes que não conseguem colaborar com a audiometria convencional, podem ser utilizados exames objetivos, como o BERA (Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico), conforme a idade e a situação clínica.

Audiometria

Durante o teste de audiometria, o paciente usa fones de ouvido, com os sons sendo direcionados para um ouvido de cada vez. Uma gama de sons é apresentada ao paciente em vários tons. O paciente tem que sinalizar cada vez que um som é ouvido.

Cada som ou palavra é apresentado em vários volumes, para que que seja determinado qual o menor volume que o paciente é capaz de escutar.

Como é um exame que depende da colaboração do paciente, crianças muito novas não estão prontas para realizá-lo. Em média, considera-se a idade de 7 anos para realizar uma audiometria convencional, sendo que algumas crianças pode ter o desenvolvimento necessário para realizá-lo antes disso e outras só conseguem colaborar com o exame em uma idade mais velha.

Uma opção nas crianças mais novas é a realização de uma audiometria comportamental, no qual se avaliar reações comportamentais da criança aos sons. No entanto, esse é um exame mais complexo e que depende de profissionais especializados, estando disponível apenas em alguns centros de referência.

BERA

Quando possível, o exame de escolha para a avaliação da Deficiência Auditiva é a Audiometria. No entanto, o exame não é viável de ser feito em crianças muito pequenas, já que ele depende da colaboração do paciente. Pessoas mais velhas e não colaborativas podem também não serem capazes de realizar a Audiometria.

O BERA é indicado justamente nesses casos, já que ele não depende da colaboração da criança. O nome vem das iniciais em inglês para “Brainstem Evoked Response Audiometry”.

O exame dura entre 30 e 40 minutos. Eletrodos são colocados atrás da orelha e na testa. A seguir, um fone de ouvido é colocado na criança. Esse fone emite sons que ativam o tronco encefálico e os nervos auditivos, gerando picos de eletricidade que são captados pelos eletrodos.

O BERA é muito sensível ao movimento. Quando o paciente não é capaz de permanecer sem se mover durante o exame, é possível que ele seja feito com o uso de sedação.

Tomografia computadorizada

A tomografia computadorizada dos ossos temporais é o principal exame de imagem na otite média crônica. Ela não é necessária em todos os pacientes, mas é frequentemente solicitada quando existe suspeita de complicações como o colesteatoma ou mastoidite, bem como no caso de planejamento pré-operatório.

A tomografia permite avaliar a extensão da inflamação, a presença de destruição dos pequenos ossos da audição, erosão da mastoide, comprometimento do ouvido interno e alterações da base do crânio.

Ressonância magnética

A ressonância magnética pode ser solicitada quando existe suspeita de complicações intracranianas, comprometimento do ouvido interno ou para identificar um colesteatoma residual ou recorrente após cirurgia.

Cultura da secreção

A coleta de cultura da secreção do ouvido não é necessária na maioria dos pacientes. Entretanto, ela pode ser útil quando a secreção persiste apesar do tratamento adequado, quando há suspeita de bactérias resistentes ou em pacientes imunossuprimidos. O exame permite identificar o microrganismo causador da infecção e orientar a escolha do antibiótico mais adequado.

O tratamento da otite média crônica (OMC) depende da intensidade dos sintomas, do grau de perda auditiva e da presença ou não de complicações, como o colesteatoma.

De maneira geral, os principais objetivos do tratamento são controlar a infecção, interromper a saída de secreção pelo ouvido, preservar ou recuperar a audição e prevenir complicações.

Otite Média Crônica Seca

Na otite média crônica seca, existe uma perfuração da membrana timpânica, mas não há infecção ativa nem saída de secreção pelo ouvido.

Quando a perfuração é pequena, a audição é preservada e o paciente apresenta poucos sintomas, pode ser adotado apenas um acompanhamento periódico com o otorrinolaringologista. Nesses casos, é fundamental evitar a entrada de água no ouvido durante banhos, mergulhos ou atividades aquáticas, pois isso pode desencadear novas infecções.

Entretanto, quando a perfuração provoca perda auditiva, episódios repetidos de infecção ou interfere na qualidade de vida, o tratamento definitivo costuma ser a timpanoplastia, cirurgia que reconstrói a membrana timpânica.

Além de melhorar a audição, o procedimento reduz o risco de novas infecções e permite que o paciente volte a molhar o ouvido com maior segurança após a cicatrização completa.

Otite Média Crônica Supurada

A otite média crônica supurada caracteriza-se pela presença de perfuração da membrana timpânica associada à saída persistente ou recorrente de secreção pelo ouvido.

O primeiro objetivo do tratamento é controlar a infecção. Para isso, costuma ser realizada uma limpeza cuidadosa do ouvido (limpeza otológica) associada ao uso de gotas otológicas contendo antibióticos, preferencialmente da classe das fluoroquinolonas, que apresentam boa eficácia e podem ser utilizadas com segurança em ouvidos perfurados.

Antibióticos por via oral são reservados para situações específicas, como infecções mais extensas, comprometimento dos tecidos ao redor do ouvido, febre, pacientes imunossuprimidos ou quando o tratamento local não é suficiente para controlar a infecção.

Após o desaparecimento da secreção e o controle da inflamação, muitos pacientes são candidatos à timpanoplastia, cujo objetivo é fechar a perfuração da membrana timpânica, restaurar a anatomia do ouvido médio e melhorar a audição, reduzindo também o risco de novos episódios de infecção.

Otite Média Crônica com Mastoidite

Quando a infecção se extende ao osso mastoide, o antibiótico não mais será capaz de resolver a infecção. Ele pode ainda ser utilizado como forma de controle da infecção e melhora dos sintomas, geralmente em combinação com um corticoide. No entanto, a infecção retorna quando o uso do antibiótico é interrompido.

O tratamento definitivo nesses casos é feito por meio de cirurgia, com a remoção de todo o tecido doente (inclusive o osso) e fechamento da perfuração timpânica. Geralmente isso é conseguido com timpanoplastia associada a mastoidectomia com cavidade fechada (timpanomastoidectomia) (5).

O procedimento se inicia com uma incisão atrás de sua orelha. Quaisquer crescimentos dentro da mastoide serão removidos. O tecido ósseo infectado também seráo removido. Se uma grande parte do osso for removida, um material sintético pode ser usado para substituí-lo.

Dependendo do tecido removido, o procedimento pode levar a uma perda auditiva, sendo que procedimentos reconstrutivos podem ser considerados em um segundo tempo. Em outros casos, o uso de aparelhos auditivos pode ser necessário.

Otite Média Crônica com Colesteatoma

O colesteatoma trata-se de um crescimento anormal de pele dentro do ouvido médio, capaz de destruir progressivamente os ossos da audição, a mastoide e outras estruturas próximas.

O tratamento é praticamente sempre cirúrgico. Medicamentos podem controlar temporariamente a infecção e reduzir a secreção, mas não eliminam o colesteatoma.

A cirurgia, denominada timpanomastoidectomia, tem como principal objetivo remover completamente o colesteatoma, eliminar a infecção e prevenir complicações potencialmente graves, como perda auditiva progressiva, labirintite, paralisia facial, meningite e abscessos intracranianos.

Sempre que possível, o cirurgião procura reconstruir simultaneamente a membrana timpânica e a cadeia ossicular, melhorando a audição. Entretanto, em alguns casos muito extensos, a reconstrução pode precisar ser realizada em um segundo procedimento, após a confirmação de que toda a doença foi removida.

Como o colesteatoma pode reaparecer mesmo após uma cirurgia bem-sucedida, o acompanhamento prolongado com o otorrinolaringologista é indispensável. Em alguns pacientes, podem ser necessários exames periódicos de imagem, especialmente ressonância magnética com difusão para confirmar que não permaneceu doença residual.