Otite Média Aguda

O ouvido é dividido em três partes: ouvido externo, ouvido médio e ouvido interno. A otite média aguda é uma infecção que acomete o ouvido médio, uma pequena cavidade localizada logo atrás do tímpano. Nessa região encontram-se pequenos ossos responsáveis por transmitir as vibrações sonoras até o ouvido interno, permitindo a audição.

Na maioria das vezes, a otite média aguda surge como uma complicação de um resfriado, gripe ou outra infecção das vias respiratórias superiores. Durante essas infecções, vírus e bactérias podem alcançar o ouvido médio através da trompa de Eustáquio — um canal que liga o ouvido à parte de trás do nariz e da garganta — desencadeando inflamação e acúmulo de líquido atrás do tímpano.

Embora possa ocorrer em qualquer idade, a otite média aguda é muito mais frequente na infância, principalmente porque a trompa de Eustáquio das crianças é mais curta, estreita e horizontal, favorecendo a chegada de microrganismos e dificultando a drenagem do ouvido médio.

Estima-se que cerca de 75% das crianças apresentem pelo menos um episódio de otite média aguda até os 3 anos de idade, tornando-a uma das infecções mais comuns da infância e uma das principais causas de consultas pediátricas e de prescrição de antibióticos.

A palavra otite significa simplesmente “inflamação do ouvido”. No entanto, existem diferentes tipos de otite, definidos pela região do ouvido acometida. As duas formas mais comuns são a otite média e a otite externa.

A otite média aguda é uma infecção localizada no ouvido médio, uma cavidade situada atrás da membrana do tímpano. Ela costuma surgir após um resfriado, gripe ou outra infecção das vias respiratórias, quando vírus e bactérias alcançam o ouvido médio através da trompa de Eustáquio. É muito mais comum em crianças, devido às características anatômicas dessa estrutura durante a infância.

Já a otite externa acomete o canal auditivo externo, que liga a parte externa da orelha ao tímpano. Popularmente conhecida como “otite de piscina”, ela geralmente está relacionada à permanência de umidade no ouvido, pequenos traumatismos provocados pelo uso de cotonetes ou objetos para coçar o ouvido e alterações da proteção natural da pele do canal auditivo.

Embora ambas possam causar dor no ouvido, os sintomas costumam ser diferentes. Na otite média, a dor geralmente é mais profunda, frequentemente acompanhada de febre, redução da audição e antecedida por sintomas de resfriado. Já na otite externa, a dor costuma piorar ao tocar ou puxar a orelha, sendo comum a sensação de ouvido tampado, coceira e dor durante a mastigação.

A maior parte dos casos  envolve uma coinfecção de bactérias e vírus.

Segundo um estudo finlandês, foram observadas bactérias em 92% dos casos e vírus em 70%, com uma combinação de bactérias e vírus em 66% dos pacientes(1).

Os principais vírus relacionados com a otite média são Influenza, vírus sincicial respiratório e o rinovírus. 

Já as bactérias mais frequentes são Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis.

A causa mais comum da otite média é o mau funcionamento da trompa de Eustáquio, um canal que liga o ouvido médio à garganta. 

A trompa de Eustáquio é responsável por equalizar a pressão entre o ouvido externo e o ouvido médio. Quando este tubo não está funcionando corretamente, ele impede a drenagem normal de fluido do ouvido médio, causando um acúmulo de fluido atrás do tímpano. 

Este acúmulo de líquidos cria um ambiente favorável para a colonização por vírus ou bactérias causadoras da otite média.

O mau funcionamento das Trompas de Eustaquio pode ser decorrente de uma malformação. Mas, na maior parte das vezes, está associado à inflamação da mucosa nasal causada por resfriados, gripes, rinite alérgica ou sinusites. Isso porque a congestão nasal impede a drenagem normal de fluidos do ouvido.

A maior incidência em crianças decorre de as tropas de Eustaquio serem muito horizontalizada e curtas nas crianças. 

Embora qualquer criança possa desenvolver uma infecção de ouvido, algumas delas estão mais vulneráveis:

• Tabagismo passivo (convívio com pai, mãe ou cuidador fumante);
• Histórico familiar de infecções de ouvido;
• Pessoas com comprometimento do sistema imunológico;
• Ausência de aleitamento materno;
• Início precoce na escola;
• Alimentar-se com mamadeira enquanto deitado.

Dor no ouvido

A principal manifestação da otite média aguda é a dor de ouvido (otalgia), que costuma surgir de forma súbita e pode variar de moderada a intensa. Em muitas crianças, a dor é suficientemente forte para acordá-las durante a noite.

Nos bebês e crianças pequenas, que ainda não conseguem dizer onde dói, a doença pode se manifestar por choro intenso e irritabilidade de início repentino, principalmente durante a madrugada. Também é comum que a criança leve repetidamente a mão ao ouvido ou fique mais inquieta do que o habitual.

Muitos pais percebem que a criança vai dormir aparentemente bem e acorda algumas horas depois chorando por causa da dor no ouvido. Isso acontece porque, quando a criança está deitada, a drenagem de líquido pelo ouvido médio através da trompa de Eustáquio torna-se menos eficiente. Como consequência, a pressão atrás do tímpano aumenta, intensificando a dor. Além disso, durante a noite há menos estímulos externos que distraiam a criança, fazendo com que ela perceba mais intensamente o desconforto.

Peda de apetite

Outro sintoma frequente é a diminuição do apetite ou a recusa em mamar. Isso acontece porque os movimentos de sucção, mastigação e deglutição alteram a pressão dentro do ouvido médio, aumentando a dor.

Perda auditiva temporária

É bastante comum que a criança apresente uma redução temporária da audição durante ou logo após um episódio de otite média aguda. Felizmente, na grande maioria dos casos, essa perda auditiva é leve, transitória e desaparece completamente após a recuperação.

Isso acontece porque o ouvido médio normalmente é preenchido por ar, permitindo que o tímpano e os pequenos ossos da audição vibrem livremente. Durante a otite, porém, esse espaço passa a ser ocupado por secreção e líquido inflamatório. Como o som se propaga com mais dificuldade através do líquido, as vibrações chegam com menor intensidade ao ouvido interno, reduzindo temporariamente a audição. Esse tipo de perda é chamado de perda auditiva condutiva, pois o problema está na condução do som e não no nervo da audição.

Na maioria das crianças, a audição começa a melhorar poucos dias após o controle da infecção. No entanto, mesmo quando a dor e a febre desaparecem, o líquido pode permanecer atrás do tímpano por algumas semanas. Por esse motivo, é normal que a audição demore mais para voltar ao normal do que os demais sintomas.

Febre

Febre também é frequente, especialmente nas crianças menores, podendo ser acompanhada de mal-estar, irritabilidade e queda do estado geral. Náuseas, vômitos e diarreia podem ocorrer, embora sejam sintomas menos específicos e mais comuns em lactentes.

Otite Média com Efusão (OME) e perda auditiva temporária

A Otite Média com Efusão (OME) é uma condição em que há acúmulo de líquido no ouvido médio, atrás do tímpano, sem sinais de infecção aguda. Também é conhecida como otite serosa, otite secretora ou, popularmente, como “água no ouvido” (embora tecnicamente esse líquido não seja água).

Ela é diferente da otite média aguda, pois não há uma infecção ativa. Na maioria dos casos, a OME representa uma fase de recuperação após uma otite média aguda, quando a infecção já foi controlada, mas o líquido permanece retido no ouvido médio por algum tempo.

O principal sintoma é a diminuição da audição, que costuma ser leve a moderada e temporária. Algumas crianças referem sensação de ouvido tampado, pressão ou estalos ao engolir. Ao contrário da otite média aguda, dor intensa e febre geralmente estão ausentes.

Em crianças pequenas, a perda auditiva pode se manifestar de forma indireta, como aumento do volume da televisão, dificuldade para entender o que é dito, desatenção ou atraso no desenvolvimento da fala quando a condição persiste por vários meses.

Após um episódio de otite média aguda, é bastante comum que permaneça líquido no ouvido médio por algum tempo. Aproximadamente 60 a 70% das crianças ainda apresentam efusão após duas semanas, cerca de 40% após um mês e 10 a 25% após três meses. Na grande maioria dos casos, esse líquido desaparece espontaneamente, sem necessidade de antibióticos ou qualquer outro tratamento específico.

O diagnóstico é feito pela avaliação médica, principalmente por meio da otoscopia, que mostra um tímpano opaco, com mobilidade reduzida e, por vezes, nível de líquido ou bolhas de ar atrás da membrana. Quando necessário, exames como a timpanometria e a audiometria ajudam a confirmar o diagnóstico e avaliar o impacto sobre a audição.

Na maioria das crianças, a conduta consiste apenas em acompanhar a evolução. Entretanto, quando a efusão persiste por três meses ou mais, principalmente se houver perda auditiva significativa, atraso no desenvolvimento da linguagem ou episódios recorrentes de otite, pode ser indicada a colocação de tubos de ventilação (drenos transtimpânicos), muitas vezes associada à retirada da adenoide.

Perfuração do tímpano

A perfuração da membrana timpânica é uma das complicações mais comuns da otite média aguda. Ela ocorre quando o acúmulo de pus e secreção no ouvido médio aumenta progressivamente a pressão atrás do tímpano até provocar uma pequena ruptura na membrana.

Embora a ideia de um “tímpano perfurado” assuste muitos pais, essa perfuração geralmente é pequena e temporária. Assim que ocorre a saída da secreção pelo ouvido (otorreia), a pressão dentro do ouvido médio diminui rapidamente, sendo comum que a dor melhore de forma quase imediata.

Além da drenagem de secreção, a criança pode apresentar redução temporária da audição, que costuma desaparecer conforme a infecção é controlada e o tímpano cicatriza.

Na maioria dos casos, a perfuração fecha espontaneamente em poucas semanas, sem deixar sequelas permanentes na audição. Entretanto, a criança deve ser reavaliada pelo médico para confirmar a cicatrização da membrana e garantir que não permaneçam infecção ou líquido no ouvido médio.

A presença de perfuração também pode modificar o tratamento. Em algumas situações, há maior indicação de antibióticos e, quando existe drenagem pelo ouvido, podem ser utilizados antibióticos em forma de gotas otológicas apropriadas para uso em ouvido com perfuração, além do tratamento por via oral quando indicado. A escolha da medicação deve sempre ser feita pelo médico.

Em uma pequena parcela dos pacientes, principalmente quando as infecções são recorrentes ou a perfuração é extensa, o tímpano pode não cicatrizar completamente. Nesses casos, o paciente pode apresentar episódios repetidos de secreção pelo ouvido ou perda auditiva persistente, sendo necessária avaliação pelo otorrinolaringologista para considerar tratamento cirúrgico (timpanoplastia).

Algumas crianças apresentam episódios repetidos de otite média aguda nos primeiros anos de vida. Essa condição é conhecida como otite média aguda recorrente e pode exigir uma investigação mais detalhada para identificar fatores que favorecem o reaparecimento das infecções.

De maneira geral, considera-se que uma criança apresenta otite média aguda recorrente quando ocorre:

• 3 ou mais episódios em 6 meses, ou
• 4 ou mais episódios em 12 meses, sendo pelo menos um deles nos últimos 6 meses.

Aproximadamente 20 a 30% das crianças que apresentam um primeiro episódio de otite média terão novos episódios recorrentes, principalmente antes dos 3 anos de idade.

Na maioria das vezes, isso acontece por conta de alguns fatores aumentam a dificuldade de ventilação do ouvido médio e favorecem novas infecções, incluindo:

• Infecções respiratórias frequentes;
• Rinite alérgica;
• Aumento da adenoide (“carne esponjosa”);
• Exposição ao cigarro (tabagismo passivo);
• Ausência ou curto período de aleitamento materno;
• Uso prolongado de chupeta;
• Alimentação com mamadeira na posição deitada.

Mais raramente, infecções de repetição podem estar relacionadas a alterações da imunidade, malformações craniofaciais ou outras doenças que merecem investigação médica.

Na maioria das crianças, os episódios tornam-se progressivamente menos frequentes à medida que elas crescem e a trompa de Eustáquio amadurece. Entretanto, quando as infecções são muito frequentes, podem ocorrer períodos prolongados de acúmulo de líquido no ouvido médio, favorecendo perda auditiva temporária.

Se essa perda auditiva persistir por vários meses, especialmente durante os primeiros anos de vida, pode haver impacto no desenvolvimento da fala, da linguagem e do aprendizado. Por isso, crianças com otites recorrentes devem ser acompanhadas pelo pediatra ou pelo otorrinolaringologista.

A evolução da otite média aguda (OMA) para otite média crônica (OMC) é pouco comum. Na grande maioria das crianças, a infecção se resolve completamente após o tratamento ou mesmo de forma espontânea, sem deixar sequelas permanentes.

Nos casos de OMA recorrente, a consequência mais frequente não é a OMC, mas sim a otite média com efusão (OME), caracterizada pela persistência de líquido atrás do tímpano por semanas ou meses, geralmente sem sinais de infecção ativa.

Com o crescimento da criança, a maturação da tuba auditiva faz com que tanto as infecções quanto os episódios de OME se tornem progressivamente menos frequentes. A evolução para OMC costuma ocorrer apenas quando há fatores predisponentes, como perfuração timpânica que não cicatriza, disfunção importante da tuba auditiva, malformações craniofaciais (como fissura palatina), imunodeficiências ou infecções persistentes por bactérias mais agressivas.

O diagnóstico da otite média aguda é feito principalmente pela história clínica e pelo exame físico do ouvido (otoscopia), não sendo necessários exames laboratoriais ou de imagem na maioria dos casos.

Durante a otoscopia, o médico visualiza o canal auditivo e a membrana do tímpano.

Em um ouvido saudável, o tímpano é fino, brilhante e levemente transparente. Já na otite média aguda, ele costuma apresentar alterações características, como:

• abaulamento (“estufamento”) da membrana timpânica;
• vermelhidão (hiperemia);
• perda do brilho habitual;
• opacidade do tímpano;
• presença de líquido ou pus atrás da membrana;
• perfuração do tímpano com saída de secreção, em alguns casos.

Entre todos esses achados, o abaulamento do tímpano é considerado o sinal mais importante para confirmar o diagnóstico de otite média aguda, pois indica que existe aumento da pressão e acúmulo de secreção dentro do ouvido médio.

Exames de sangue, exames de imagem e outros raramente são necessários, mas podem ser solicitados na suspeita clínica de complicações.

O tratamento da otite média aguda varia conforme a idade da criança, a intensidade dos sintomas e a gravidade da infecção.

Controle da dor

O objetivo inicial do tratamento é aliviar a dor, que costuma ser o sintoma que mais incomoda a criança, especialmente nas primeiras 24 a 48 horas. Para isso, poderão ser usados medicamentos analgésicos e antitérmicos, como o paracetamol ou o ibuprofeno, que ajudam tanto no controle da dor quanto da febre.

Mesmo quando há indicação de antibióticos, o controle da dor continua sendo uma parte fundamental do tratamento, pois os antibióticos não proporcionam alívio imediato dos sintomas.

Observação sem antibióticos

Nas crianças maiores de seis meses, com bom estado geral e sintomas leves, muitas vezes é possível apenas acompanhar a evolução da doença durante as primeiras 48 a 72 horas, mantendo o tratamento da dor.

Grande parte desses pacientes melhoram espontaneamente. Estudos mostram que aproximadamente 60% das crianças apresentam melhora importante nas primeiras 24 horas, e cerca de 80% estão melhores em dois a três dias, mesmo sem o uso de antibióticos.

Durante esse período, é importante que a criança seja reavaliada caso apresente piora dos sintomas, febre persistente, dor intensa ou aparecimento de secreção pelo ouvido.

Antibióticos

Embora muitas crianças se recuperem sem antibióticos, eles continuam sendo importantes em algumas situações, pois reduzem o risco de persistência da infecção e de complicações.

De maneira geral, o antibiótico é mais frequentemente indicado para:

• crianças com menos de 6 meses de idade;
• crianças menores de 2 anos com infecção em ambos os ouvidos;
• presença de secreção saindo pelo ouvido (otorreia);
• dor intensa ou febre alta (geralmente acima de 39°C);
• sintomas que não melhoram após 48 a 72 horas de observação;
• crianças com comprometimento do sistema imunológico, malformações craniofaciais ou outras condições que aumentem o risco de complicações.

A amoxicilina é o antibiótico mais utilizado. Em algumas situações, como suspeita de bactérias resistentes, uso recente de antibióticos ou determinadas condições clínicas, o médico pode optar por outros antibióticos.

É importante utilizar o antibiótico exatamente pelo tempo prescrito, mesmo que a criança melhore antes do término do tratamento.

Medicamentos para a congestão nasal

Como a otite média aguda frequentemente surge após um resfriado ou durante uma crise de rinite, muitos pais acreditam que o principal tratamento deve ser direcionado para o nariz. Na realidade, esses medicamentos não tratam diretamente a infecção do ouvido.

A lavagem do nariz com solução salina pode ajudar a aliviar a congestão nasal e melhorar o conforto da criança, sendo uma medida simples e segura.

Já os descongestionantes nasais e os anti-histamínicos não são recomendados de rotina, uma vez que eles não aceleram a recuperação da infecção nem reduzem o risco de complicações. Além disso, especialmente nas crianças menores, esses medicamentos podem causar efeitos colaterais importantes.

Os anti-histamínicos e os corticoides nasais podem ser úteis quando a criança apresenta rinite alérgica, mas seu objetivo é tratar a alergia, e não a otite em si.

A maioria das crianças com otite média aguda melhora completamente apenas com o tratamento clínico, sem necessidade de cirurgia. No entanto, em algumas situações específicas, o médico pode indicar um procedimento chamado miringotomia, geralmente associado à colocação de um tubo de ventilação.

A miringotomia consiste na realização de uma pequena abertura na membrana do tímpano para remover o líquido acumulado no ouvido médio. Em seguida, é colocado um pequeno tubo de ventilação (também conhecido como dreno ou tubo de ventilação) que mantém essa abertura temporariamente, permitindo a entrada de ar no ouvido médio e evitando o novo acúmulo de secreção.

As principais situações em que esse procedimento pode ser indicado são:

• Otite média aguda recorrente, especialmente quando os episódios são frequentes e há líquido persistente entre as infecções.
• Otite média com efusão que persiste por três meses ou mais, principalmente quando está associada à perda auditiva, atraso no desenvolvimento da linguagem ou dificuldades escolares.

A cirurgia é relativamente simples, dura cerca de 10 a 20 minutos e costuma ser realizada sob anestesia geral, principalmente nas crianças pequenas. Na maioria dos casos, a criança recebe alta no mesmo dia, poucas horas após o procedimento.

Os tubos permanecem no tímpano por aproximadamente 6 a 18 meses e, na maior parte das crianças, caem espontaneamente conforme o tímpano cicatriza. Apenas raramente é necessária sua retirada pelo médico ou uma nova cirurgia para fechar a pequena abertura residual.

Diversos estudos mostram que a colocação do tubo de ventilação melhora rapidamente a audição das crianças com otite média com efusão persistente e reduz o número de novos episódios de otite em crianças cuidadosamente selecionadas.

Após a colocação do tubo de ventilação, a maioria das crianças pode tomar banho, entrar na piscina e no mar normalmente, sem necessidade de proteção especial para os ouvidos.

A maioria dos casos de otite média aguda evolui de forma favorável e melhora em poucos dias. No entanto, algumas situações podem indicar uma infecção mais grave ou o desenvolvimento de complicações, exigindo avaliação médica imediata.

Procure atendimento o mais rápido possível nas seguintes situações:

• Bebês com menos de 6 meses de idade e suspeita de otite, mesmo que os sintomas pareçam leves.
• Febre alta (acima de 39°C) ou febre persistente apesar do tratamento.
• Dor muito intensa ou que não melhora com os analgésicos prescritos.
• Piora dos sintomas após 48 a 72 horas, mesmo seguindo corretamente o tratamento.
• Saída de pus ou grande quantidade de secreção pelo ouvido, principalmente se acompanhada de dor intensa ou febre.
• Sonolência excessiva, dificuldade para acordar, irritabilidade intensa ou comportamento muito diferente do habitual.
• Rigidez na nuca, convulsões, vômitos persistentes ou alteração do nível de consciência, que podem indicar uma complicação neurológica rara.
• Vermelhidão, inchaço ou dor atrás da orelha, sinais que podem sugerir mastoidite.
• Inchaço importante da face, dificuldade para movimentar um dos lados do rosto (paralisia facial) ou tontura intensa.
• Crianças com baixa imunidade, doenças graves ou malformações craniofaciais que apresentem piora do quadro clínico.
• Também é importante retornar ao médico se a criança permanecer com redução da audição por mais de algumas semanas, apresentar episódios repetidos de otite.

A grande maioria das crianças com Otite Média Aguda apresenta melhora importante da dor nas primeiras 24 a 48 horas, com resolução completa em poucos dias.

Mesmo após a melhora da infecção, é comum que permaneça líquido atrás do tímpano por algumas semanas. Esse líquido pode provocar sensação de ouvido tampado e uma redução temporária da audição, mas normalmente desaparece espontaneamente, sem deixar sequelas permanentes. Apenas uma pequena parcela das crianças mantém a efusão por mais de três meses, situação conhecida como otite média com efusão, que pode exigir acompanhamento mais próximo. A perda auditiva permanente é rara e geralmente está relacionada a infecções graves, recorrentes ou complicadas.

As complicações da otite média aguda tornaram-se muito menos frequentes após a introdução das vacinas pneumocócicas e Haemophilus influenzae tipo b, além do diagnóstico e tratamento mais precoces. Atualmente, a maioria das crianças evolui sem qualquer sequela permanente.

A complicação mais comum é a perfuração espontânea do tímpano, que ocorre em aproximadamente 5 a 10% dos episódios de otite média aguda. Embora assuste os pais, ela costuma aliviar rapidamente a dor pela drenagem da secreção e cicatriza espontaneamente em cerca de 98% dos casos, geralmente dentro de uma a duas semanas.

Complicações mais graves são atualmente incomuns. A mastoidite aguda, que é uma infecção do osso localizado atrás da orelha, ocorre em aproximadamente 1 a cada 2.000 a 4.000 episódios de otite média aguda em países com amplo acesso a cuidados médicos e vacinação, sendo a complicação supurativa mais frequente da doença.

Complicações ainda mais raras incluem paralisia facial, labirintite, meningite, abscessos intracranianos e trombose dos seios venosos cerebrais. Atualmente, essas complicações representam apenas uma fração muito pequena dos casos de otite média aguda, mas exigem diagnóstico e tratamento imediatos devido ao risco de sequelas importantes.