Cirurgia Bariátrica

Cirurgia bariátrica é um termo usado para se referir a um conjunto de procedimentos cirúrgicos que têm como objetivo final a perda de peso.

Alguns procedimentos limitam a quantidade de comida que o paciente pode comer. Outros reduzem a capacidade do corpo de absorver nutrientes. Alguns fazem as duas coisas.

Muitas pessoas pensam (erroneamente) que a cirurgia bariátrica é uma “saída mais fácil” no combate à obesidade.

Apesar de ser uma ferramenta poderosa para quem precisa perder peso, grandes resultados não são garantidos. Isso depende em grande parte da vontade e da capacidade do paciente em viver um novo estilo de vida mais saudável após a cirurgia.

Ainda assim, ela costuma ser bastante recompensante para a maior parte dos pacientes.

Em geral, a cirurgia bariátrica é indicada nas seguintes situações:

• Índice de massa corporal (IMC) maior do que 35, na presença de um sério problema de saúde relacionado ao peso. Entre eles, incluem-se a diabetes tipo 2, Hipertensão arterial ou apnéia do sono grave.
• IMC de 40 ou superior, em pacientes que não tenham obtido sucesso na perda de peso após dois anos de tratamento clínico, incluindo o uso de medicamentos

A cirurgia bariátrica não deve ser indicada para qualquer pessoa gravemente acima do peso. A avaliação pré-cirúrgica deve certificar de que o paciente seja capaz e esteja disposto a adotar um estilo de vida mais saudável após a cirurgia. Alimentação equilibrada e prática regular de atividades físicas serão fundamentais neste processo.

Vale considerar que estas medidas devem ser permanentes, para toda a vida. 

Na maior parte das vezes, elas devem ser adotadas ainda antes da cirurgia. Isso permite não apenas para melhorar as condições clínicas do paciente, mas também para se certificar que ele esteja de fato preparado para as privações que terão após o procedimento. 

A avaliação psicológica também faz parte dos procedimentos pré-operatórios obrigatórios. O paciente não deve apresentar alcoolismo ou dependência química de outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio. Pacientes com doença psiquiátrica grave devem ser tratados antes da cirurgia.

Existem três diferentes tipos de cirurgias bariátricas: 

• Restritivas: técnicas que buscam a redução no tamanho do estômago, levando com isso a uma redução na ingestão de alimentos. Incluem a Banda Gástrica Ajustável e a Gastroplastia Vertical
• Disabsortivas: técnicas que realizam um desvio do trânsito intestinal, de forma a reduzir a absorção de alimentos. 
• Mistas: combinam a redução do tamanho do estomago associada com o desvio do trânsito intestinal. Incluem os diferentes tipos de cirurgia de Bypass gástrico

Técnicas puramente desabsortivas e que não alteram o tamanho do estômago estão hoje em desuso. As técnicas mais utilizadas atualmente são o Bypass gástrico, também chamado “Bypass Gástrico em Y de Roux” e a gastrectomia vertical, também chamada de “sleeve gástrico”.

O Sleeve Gástrico é uma cirurgia na qual parte do estômago é removido para torná-lo menor do que o normal. Isso reduz a capacidade de armazenamento do alimento no estômago e a quantidade total de calorias ingeridas.

O procedimento promove uma perda de peso significativa, em média de aproximadamente 40% do excesso de peso inicial. Ainda assim, a perda é menor do que com técnicas mistas (restritivas + desabsortivas) como o Bypass Gástrico.

O Bypass gástrico é a cirurgia bariátrica mais utilizada no Brasil, correspondendo a 75% do total de cirurgias realizadas.

O procedimento envolve o grampeamento de parte do estômago, reduzindo assim o espaço para o alimento,. Junto com isso, é feito um desvio da porção inicial do intestino, o que reduz a absorção de alimentos no intestino.

A cirurgia permite uma perda de até 70% do excesso de peso inicial (1). Entretanto, isso ocorre às custas de riscos mais elevados e uma recuperação mais lenta, quando comparado com técnicas puramente restritivas.

O Bypass gástrico só está indicado para pessoas com IMC superior a 40 kg/m² ou com IMC superior a 35 kg/m² porém, que já tenham sofrido algum sério problema de saúde derivado do excesso de peso.

Em muitos casos, ele é realizado quando outras técnicas, não tiveram os resultados desejados.

Os cuidados nutricionais são fundamentais após uma cirurgia bariátrica, sendo a falha em seguir as recomendações dietéticas a principal causa para o ganho de peso que acontece após uma perda inicial.

Durante os primeiros dois meses após a cirurgia, a ingestão de calorias deve ser entre 300 e 600 calorias por dia, com foco em líquidos finos e grossos. Depois disso, a ingestão calórica diária não deve exceder 1.000 calorias.

Durante a fase de perda de peso, as refeições devem se concentrar principalmente na proteína magra, incluindo:

• Peixes brancos;
• Carne branca de frango sem pele;
• Lombo de porco;
• Certos cortes de carne de vaca: filet mignon, alcatra, maminha, patinho;
• Leite magro;
• Feijão, lentilha e ervilha, Como fontes de proteína vegetais.

Sobrando espaço, os vegetais com baixo teor de carboidratos podem ser adicionados, incluindo:

• Vagem;
• Brócolis;
• Couve-flor;
• Tomates;
• Pimentões;
• Espinafre.

Entretanto, deve-se evitar os vegetais ricos em carboidrato, como batata, cenoura, milho ou abóbora.

É preciso também ter cuidado com a hidratação, com consumo de ao menos 2L de água por dia. Entretanto, este volume pode ser atingido gradualmente, já que a maioria dos pacientes terão dificuldades com todo este volume no início. 

Gordura e açúcar devem ser evitados, inclusive bebidas ricas em açúcar como refrigerantes e sucos (inclusive naturais).

Café e outras bebidas ricas em cafeína também devem ficar de fora.

Além da preocupação com as calorias, é preciso que se consuma alimentos mais fáceis de serem digeridos. Vegetais crus e carnes que não sejam facilmente mastigáveis, como porco e bife, devem ser evitados.

Por outro lado, a carne moída geralmente costuma ser uma boa opção.

Independente de qual o procedimento bariátrico, o consumo de alimentos diminui após a cirurgia. Isso torna difícil atender às necessidades nutricionais, especialmente em relação às vitaminas e minerais. 

Quanto mais desabsortiva for a cirurgia, maior a chance de deficiências nutricionais como a anemia por deficiência de ferro, deficiência de vitamina B12 e/ou ácido fólico, Deficiência de vitamina D e cálcio e até mesmo desnutrição.

Assim, reposições vitamínicas devem ser feitas após a cirurgia e mantidas por tempo indeterminado.

A atividade física após a cirurgia bariátrica ajuda a aumentar o gasto calórico diário, o que é fundamental para que a perda de peso seja obtida.

Mais do que isso, é importante que se considere a qualidade da perda de peso.

Sempre que uma pessoa perde peso rapidamente, é esperado que esta perda seja não apenas de gordura, mas também de músculos. O exercício, por outro lado, ajuda a queimar gordura enquanto minimiza a perda de massa muscular magra.

Os exercícios também ajudam o paciente a ter mais energia e a se sentir melhor, para que tire o máximo de benefício da cirurgia bariátrica. O exercício ajudará a caminhar mais longe e mais rápido e a fazer muitas coisas que não fazia antes, seja como atividade física formal, seja como atividade recreativa e de laser.

A prática de atividade física também ajuda a melhorar a saúde mental. Isso tem  impacto no desempenho acadêmico ou profissional, com melhora dos níveis de estresse e combate à depressão e à ansiedade.

Muitos pacientes bariátricos têm uma ligação muito forte com a comida antes da cirurgia. Assim, o exercício pode cobrir o vazio deixado pelas restrições alimentares pós-cirúrgicas.

Passado o período inicial de recuperação, a cirurgia bariátrica melhora o vigor, o bem-estar, a auto-imagem corporal e o desejo sexual dos pacientes.

Junto com isso, é esperado uma melhora do ambiente hormonal e da fertilidade. O desejo pela maternidade é comum entre as mulheres que fazem a cirurgia.

Por outro lado, a grande perda de peso logo após a cirurgia pode prejudicar o crescimento do feto. Assim, é recomendado que se aguarde ao menos 15 a 18 meses após a cirurgia para engravidar (2).

O uso de métodos contraceptivos deve ser considerado no caso de mulheres sexualmente ativas, sendo que métodos contraceptivos específicos são indicados nestes casos.

Após uma cirurgia bariátrica, é esperada uma perda de peso de:

• 800g a 1kg por dia, na primeira semana;
• 8% a 12% do peso corporal total e após o primeiro mês;
• Entre 25% e 30% do peso (no caso do Sleeve Gástrico) ou 30% a 35% (no caso do Bypass Gástrico), um ano após a cirurgia. 

A perda de peso continua ocorrendo em um rítimo menor no segundo ano e tende a se estabilizar dois anos após a cirurgia (3).

Esta perda de peso, porém, varia de paciente para paciente. Ela depende muito do comportamento individual em relação à dieta e atividade física.

A pesar de a cirurgia bariátrica ser o método mais eficiente no sentido de manutenção da perda de peso no longo prazo, o reganho de peso é um problema relativamente comum.

Os principais efeitos colaterais da cirurgia bariátrica incluem:

 Infecção

As infecções nas feridas podem ocorrer até 3 semanas após a cirurgia. Os sintomas incluem vermelhidão e calor, dor ou drenagem espessa (pus) da ferida cirúrgica. As infecções da ferida requerem antibióticos e, às vezes, cirurgia adicional.

Constipação

Mudanças no trato gastroinstestinal e no padrão alimentar, especialmente com o baixo consumo de Fibras alimentares, pode contribuir para a ocorrência de constipação após uma cirurgia bariátrica.

Estudo publicado na revista Obesity Surgery em 2016 (4) mostrou que seis meses depois da bariátrica, 27% dos participantes foram afetados pela constipação, com uma queda de aproximadamente 33% na frequência de evacuação após a cirurgia. Além disso, as fezes se tornaram mais firmes, o que sugere lentidão no trânsito intestinal após o procedimento.

Diarréia

Enquanto alguns pacientes desenvolvem constipação, outros podem apresentar diarreia.

A maior parte dos pacientes terão melhora na diarréa após aproximadamente seis semanas. Entretanto, caso ela se torne persistente, podem ser indicadas algumas modificações nos padrões alimentares ou mesmo o uso de suplementos.

 Síndrome de Dumping

A  Síndrome de Dumping envolve um conjunto de sintomas causados ​​pela passagem rápida de alimentos não digeridos para o intestino delgado (5).

Ela ocorre após a ingestão de refeições ricas em açúcar no paciente submetido à cirurgia bariátrica.

Refrigerantes ou sucos de frutas costumam ser os principais culpados. A comida açucarada passa pelo estômago e pode causar náuseas, vômitos e fraqueza.

Cálculos biliares

A formação de cálculos bileares é um problema comum quando se perde peso muito rapidamente.

Aproximadamente 35% dos pacientes desenvolverão cálculos biliares após a cirurgia de redução do estômago (6). Entretanto, na maioria das vezes eles são inofensivos.

Em alguns casos, os cálculos biliares podem causar náuseas, vômitos e dor abdominal. Cerca de 15% a 25% dos pacientes precisam de cirurgia para remover a vesícula biliar após a cirurgia de redução do estômago.

Excesso de pele

O Excesso de pele pós cirurgia bariátrica  é um problema comum, quase inevitável. O excesso de peso e a obesidade esticam significativamente a pele, mas a capacidade de ela encolher após a cirurgia é limitada. 

Ainda que não seja completamente evitável, o excesso de pele pode ser minimizado por meio de uma dieta adequada, hidratação e uso de cremes específicos.

Em muitos casos, pode ser indicada a cirurgia para a remoção da pele excedente, sendo que diferentes procedimentos estão disponíveis para isso.

Reganho de peso

A cirurgia bariátrica é atualmente a forma mais eficaz de perder peso. Ela tem também as taxas mais altas de manutenção do peso em longo prazo.

Ainda assim, o resultado depende muito da manutenção de um estilo de vida saudável após a cirurgia e é comum que, com o tempo, o paciente volte a ganhar peso.

Após 12 anos da cirurgia, 93% dos pacientes mantiveram ao menos 10% de perda de peso em relação ao momento da cirurgia, 70% mantiveram pelo menos 20% de perda de peso e apenas 40% manteve pelo menos 30% de perda de peso (7).

Discutimos mais sobre causas e opções de tratamento em um artigo específico sobre Reganho de peso pós cirurgia bariátrica.