Câncer de Esôfago

O câncer de esôfago é uma condição na qual as células do revestimento do esôfago passam a crescer e se multiplicar fora de controle.

O esôfago é um tubo muscular oco que conecta a garganta ao estômago, tendo como função principal a condução dos alimentos da boca até o estômago. Ele está localizado atrás da traqueia e na frente da coluna vertebral.

Em adultos, o esôfago geralmente tem aproximadamente 30 cm de comprimento e 2cm de diâmetro em seu ponto mais estreito. Ele é dividido anatomicamente em três partes: cervical, torácica e abdominal.

A parede do esôfago tem três camadas:

• Mucosa: camada de revestimento interno do esôfago. Ela é dividida em três partes: epitélio, lâmina própria e submucosa.
• Muscular própria: espessa camada de músculo, que envolve o exterior da camada submucosa. Ele se contrai de maneira coordenada para empurrar o alimento pelo esôfago, da garganta até o estômago.
• Adventícia: camada mais externa do esôfago, formada por tecido conjuntivo.

Habitualmente, o câncer de esôfago tem início na camada mucosa, podendo crescer para suas outras camadas à medida em que ele cresce.

Existem 2 tipos principais de câncer de esôfago, com base no tipo de célula em que ele tem origem: o carcinoma de células escamosas e o adenocarcinoma. A prevalência de cada um deles varia de acordo com a região, principalmente por conta dos fatores de risco discutidos mais abaixo. Outros tipos de câncer representam menos de 2% dos casos.

Carcinoma de células escamosas

O carcinoma de células escamosas tem origem na camada mais interna da mucosa esofágica, sendo mais comum nas porções cervical e torácica superior. Esse tipo de câncer está associado principalmente ao consumo de tabaco e álcool. A combinação de ambos age sinergicamente, elevando o risco de 10 a 15 vezes em comparação com quem não faz uso dessas substâncias.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma tem origem nas glândulas produtoras de muco, presentes na camada mucosa. Eles geralmente são encontrados nas porções mais inferiores do esôfago (torácica inferior ou abdominal).

O adenocarcinoma tem forte relação com o esôfago de Barrett, uma condição pré-cancerígena associada à Doença do Refluxo Gastroesofágico. Nesses pacientes, as células do revestimento do esôfago sofrem uma modificação (metaplasia) e se tornam parecidas com as células intestinais. Embora seja o principal fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago, apenas 0,1% a 0,5% dos pacientes com esôfago de Barrett evoluirão para câncer.

Outros tipos

Outros tipos de câncer também podem começar no esôfago, incluindo linfomas, melanomas e sarcomas.
Entretanto, esses cânceres são incomuns e não serão discutidos aqui.

Infelizmente, a maioria dos cânceres de esôfago não causa sintomas até atingir um estágio avançado, quando o resultado do tratamento costuma ser mais limitado.

Quando presentes, os sintomas mais comuns incluem:

• Dificuldade para engolir alimentos (disfagia).
• Dor para engolir alimentos (odinofagia).
• Perda do apetite.
• Queimação no peito.
• Perda de peso (devido aos efeitos do câncer e à dificuldade para se alimentar).
• Rouquidão.
• Tosse crônica.
• Vômito.
• Fezes pretas (devido ao sangramento do esôfago).
• Anemia.
• Fadiga (principalmente devido à anemia).

A maioria das pessoas com câncer de esôfago é diagnosticada a partir da investigação de sintomas característicos. Infelizmente, isso geralmente acontece apenas em uma fase avançada da doença, quando o resultado do tratamento tende a ser mais limitado.

Alguns pacientes com histórico prévio de Doença do Refluxo Gastroesofágico podem ter um diagnóstico prévio de Esôfago de Barrett, um tipo de lesão pré cancerígena do adenocarcinoma de esôfago. Esses pacientes são recomendados a realizaem endoscopias digestivas altas de rotina e poderão ter o diagnóstico ainda na fase do carcinoma InSitu.

Os principais exames usados no diagnóstico do câncer de esôfago incluem:

Endoscopia Digestiva Alta

A endoscopia digestiva alta é o principal exame utilizado no diagnóstico do câncer de esôfago. Em alguns casos, ela pode ser usada também para o tratamento.

Inicialmente, o paciente recebe uma sedação. A seguir, o endoscópio é introduzido pela boca e desce pela garganta até o esôfago e o estômago. O endoscópio é um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmera de vídeo na ponta, que filma todo o trajeto por onde ele passa.

Caso sejam observadas áreas anormais, instrumentos são introduzidos através do endoscópio para a realização de uma biópsia.

As amostras de tecido biopsiadas são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio para verificar se contêm câncer.

Além disso, a endoscopia pode também ser usada para desbloquear um estreitamento do esôfago ocasionado pela massa tumoral, permitindo com isso uma passagem mais livre para alimentos e líquidos.

ultrassom endoscópico

O ultrassom endoscópico é geralmente feito ao mesmo tempo que a endoscopia digestiva alta.

Ele pode ser muito útil para determinar o tamanho de um câncer de esôfago e até que ponto ele cresceu em áreas próximas.

Também pode ajudar a mostrar se os gânglios linfáticos próximos já estão acometidos pelo câncer.

Teste de deglutição de bário

Se você está tendo problemas para engolir, o teste de deglutição de bário pode ser considerado.

Neste exame, o paciente engole um líquido contendo bário, uma substância que pode ser vista em um exame de radiografia.

Ao ingerir o bário, ele fica impregnado nas paredes do esôfago. A seguir, é feita a radiografia, que irá mostrar a anatomia do esôfago, incluindo saliências ou estreitamentos.

O teste de deglutição de bário também pode ser usado para diagnosticar uma das complicações mais graves do câncer de esôfago, que é a fístula traqueoesofágica. Isso ocorre quando o tumor destrói o tecido entre o esôfago e a traqueia e cria um orifício de comunicação entre os órgãos.

Uma vez fechado o diagnóstico do câncer de esôfago, ele precisa ser estadiado. O estadiamento  se refere a um método de avaliação de quanto avançado está o câncer, o que tem importância tanto para tratamento como para o prognóstico do paciente.

O estadiamento é feito com base no sistema TNM, baseado em três características:

• Tamanho (T): se refere à profundidade de invasão do tumor, observado a partir da biópsia
• Linfonodos (N): se refere ao eventual acometimento de linfonodos regionais
• Metástases (M): indica se o tumor já se espalhou para fora do esôfago.

O estadiamento é feito a partir dos achados da biópsia e também de exames de imagem.

Biópsia

A biópsia permite não apenas o diagnóstico definitivo do câncer, mas trás também outras informações fundamentais para o estadiamento e tratamento, incluindo o tipo histológico, o grau de diferenciação, a profundidade de invasão tumoral e a identificação de biomarcadores tumorais

Tipo Histológico (Tipo de Câncer):

Define qual a célula que deu origem às células cancerígenas. Os dois tipos principais são:

• Carcinoma Escamoso:Tende a ocorrer mais na parte superior/média do esôfago e está ligado a tabagismo e álcool.
• Adenocarcinoma:Geralmente surge na parte inferior (próximo ao estômago), frequentemente associado a Esôfago de Barrett e refluxo crônico.

Grau de Histológico (Grau de Diferenciação/Agressividade)

Indica o quão parecidas as células tumorais são com as células normais. Quando mais indiferenciadas as células cancerígenas, mais agressivo será o câncer.

O câncer de esôfago pode ser classificado nos seguintes graus:

• GX: A nota não pode ser avaliada.
• Grau 1: Câncer em que as células cancerígenas se parecem mais com células normais do esôfago.
• O Grau 2: aspecto intermediário entre o Grau 1 e o Grau 3.
• Grau 3: significa que as células cancerígenas parecem muito anormaise lembram pouco uma célula normal do esôfago.

Profundidade da Invasão (Invasão na Parede Esofágica)

Indica quão profundo o tumor penetrou na parede do esôfago (mucosa, submucosa, muscular).

Biomarcadores (Testes Moleculares)

A presença de certos biomarcadores nas células cancerígenas indicam a possibilidade de resposta a certos tipos de tratamentos, especialmente nos cânceres mais avançados. Entre os principais biomarcadores testados no câncer de esôfago, incluem-se:

• HER2:Pode indicar o uso de terapia alvo.
• PD-L1, instabilidade de microssatélites (MSI) ou TMB:Importantes para prever a resposta à imunoterapia.

Exames de Imagem

Tomografia computadorizada

Uma tomografia computadorizada com contraste é usada principalmente para avaliar a presença de metástases ou o acometimento de linfonodos na região do tórax ou abdome.

Em alguns casos, ela pode ser usada também para direcionar uma biópsia.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é usada no paciente diagnosticado com câncer de esôfago para pesquisar a presença de metástase cerebral ou na medula espinhal.

PET scan e PET CT

Outro exame usado para a pesquisa de metástase.

O paciente recebe uma injeção contendo uma forma levemente radioativa de açúcar. Este açúcar é então coletado pelas células cancerígenas, gerando uma área de maior radioatividade. Estas áreas são então detectadas por uma câmera específica.

Já a PET CT combina o PET Scan com uma tomografia computadorizada, permitindo que as áreas de maior radioatividade no exame de PET sejam comparadas com a imagem mais detalhada do local obtida por meio da tomografia computadorizada.

O PET scan é um bom exame para mostrar a disseminação do câncer para o fígado, ossos ou alguns outros órgãos. Entretanto, o exame tem baixa eficiência em mostrar metástases para o cérebro ou a medula espinhal.

Estágios do câncer de Esôfago

O estagiamento do câncer de esôfago é feito de forma diferente para o Carcinoma de células Escamosas ou para o Adenocarcinoma, conforme as tabelas abaixo.

Para alguns cânceres em estágio inicial, a cirurgia endoscópica pode ser usada para tentar remover o câncer junto com uma margem de tecido circundante normal.

Em alguns casos, a cirurgia pode ser combinada com outros tratamentos, como a quimioterapia e/ou radioterapia.

Se o câncer ainda não se espalhou muito além do esôfago, a remoção do esôfago junto com os gânglios linfáticos próximos pode curar o câncer.

Infelizmente, a maioria dos pacientes são diagnosticados em uma fase mais tardia, quando já não é mais possível fazer a ressecção completa por meio da cirurgia.

Tratamento cirúrico

Cirurgia endoscópica

A ressecção endoscópica da mucosa pode ser usada no tratamento do câncer em estágio 0 e em alguns casos de câncer em estágio 1.

Nesta técnica, um tubo denominado de endoscópio é introduzido pela boca e direcionado até o esôfago.

Ao identificar uma lesão suspeita, instrumentos específicos são introduzidos através do endoscópio e usados para remover a lesão junto com uma porção de tecido saudável ao redor.

Esofagectomia

A cirurgia para remover parte ou a maior parte do esôfago é chamada de esofagectomia.

Em alguns casos, a parte superior do estômago também precisa ser removida.

A parte superior do esôfago é então conectada à parte restante do estômago.

A quantidade de esôfago que precisa ser removida depende do estágio do tumor e de onde ele está localizado:

Se o câncer estiver na parte inferior do esôfago ou na junção gastroesofágica, a remoção inclui parte do estômago, a parte do esôfago que contém o câncer e cerca de 7 a 10 cm de esôfago normal acima do tumor.

Se o tumor estiver na parte superior ou média do esôfago, a maior parte do esôfago precisará ser removida para garantir a obtenção de tecido suficiente livre de câncer.

O estômago será então levantado e conectado ao esôfago no pescoço.

Se, por algum motivo, o estômago não puder ser puxado para cima para que possa ser conectado à parte restante do esôfago, poderá ser usado um pedaço do intestino para preencher a lacuna entre o estômago e o remanescente do esôfago.

Remoção de linfonodos

Sempre que é feita uma esofagectomia, os linfonodos próximos ao esôfago também são removidos durante a cirurgia.

Estes linfonodos são então avaliados pelo patologista, que busca identificar a presença de células cancerígenas nestes linfonodos.

Normalmente, pelo menos 15 linfonodos são removidos durante a cirurgia.

Quando os linfonodos estão acometidos, o risco de o câncer ter se espalhado para outros órgãos é maior.

Por este motivo, outros tratamentos podem ser recomendados após a cirurgia, incluindo a quimioterapia ou a radioterapia.

Cirurgia paliativa

Em alguns casos, o câncer já está muito avançado para ser curado por meio da cirurgia.

Ainda assim, a cirurgia pode ser indicada nestes pacientes com o objetivo de prevenir ou aliviar sintomas decorrentes do câncer.

Isso pode ser considerado, por exemplo, no caso de uma obstrução no esôfago que impeça o alimento de descer até o estômago.

Radioterapia

A radioterapia usa diferentes formas de radiação para destruir as células cancerígenas.

No câncer de esôfago, ela é geralmente combinada com outros tipos de tratamento, como quimioterapia e/ou cirurgia.

A radioterapia pode ser usada:

• Como tratamento principal do câncer de esôfago, em combinação com a quimioterapia.
• Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do câncer e facilitar sua remoção.
• Após a cirurgia, para destruir células cancerígenas que eventualmente possam ter ficado para trás.
• Para aliviar sintomas como dor, sangramento ou dificuldade para engolir no paciente com câncer avançado em tratamento paliativo.

Quimioterapia

A quimioterapia engloba um conjunto de medicamentos usados com o objetivo de destruir as células cancerígenas.

Estes medicamentos agem impedindo a multiplicação das células cancerígenas, o que impede elas de crescer e se espalhar no corpo.

No câncer de esôfago, ela pode ser usada nas seguintes condições:

Após a cirurgia, com o objetivo de destruir eventuais células cancerígenas que tenham ficado para trás ou se espalhado para outras áreas do corpo, mas que sejam muito pequenas para serem vistas nos exames de imagem.

Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e permitir que ele seja removido na cirurgia.

Nos pacientes com câncer metastático em cuidados paliativos, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e os sintomas associados ao câncer.

Infelizmente, a quimioterapia age também sobre células normais não cancerígenas, o que justifica os conhecidos efeitos colaterais da quimioterapia.

Terapia alvo

A terapia alvo representou um avanço significativo no tratamento do câncer de esôfago nos últimos anos, especialmente para formas avançadas ou metastáticas. Diferente da quimioterapia tradicional, que ataca todas as células em rápida divisão, as terapias alvo agem especificamente em moléculas, proteínas ou mutações genéticas que permitem ao tumor crescer e sobreviver.

A terapia alvo depende de certos biomarcadores que podem ou não estar presentes nas células tumorais, o que podem ser identificados  na biópsia da lesão – especialmente o HER2. Assim, nem todos os pacientes com câncer avançado responderão ao tratamento.

Por atacarem alvos moleculares específicos, as células normais são menos danificadas, o que geralmente resulta em um perfil de efeitos colaterais diferente e, por vezes, mais brando do que a quimioterapia convencional.

Estudos indicam que o uso de terapias alvo, especialmente para pacientes HER2-positivos, aumenta a sobrevida e a eficácia do tratamento quando comparado apenas à quimioterapia.

Imunoterapia

A imunoterapia é uma forma de tratamento que se desenvolveu muito nos últimos anos, melhorando significativamento o prognóstico do câncer de esôfago. Ela busca estimular o sistema imunológico a reconhecer e destruir as células cancerígenas de forma mais eficiente.

A imunoterapia está indicada geralmente nos casos de câncer de esôfago avançado ou metastático, ou como terapia adjuvante em pacientes com doença residual após a cirurgia e quimioterapia.

A presença do marcador PD-L1 no tumor aumenta a probabilidade de resposta a imunoterapia.

estágio 0

O câncer de esôfago em estágio 0 contém células anormais, sendo considerado uma lesão pré-cancerígena.
As células anormais se parecem com células cancerígenas, mas estão restritas apenas ao epitélio, a camada mais superficial da mucosa esofágica.

O diagnóstico nesta fase geralmente é feito durante uma endoscopia e biópsia de rotina em um paciente com outros problemas esofágicos, como o esôfago de Barret. Fora isso, dificilmente o câncer é descoberto nesta fase tão precoce.

As opções de tratamento geralmente incluem tratamentos endoscópicos, como a ablação por radiofrequência ou ressecção endoscópica da mucosa, com a retirada da lesão junto com uma margem saudável de tecido.

Depois disso, é importante que o paciente realize exames de endoscopia de rotina, para a identificação precoce de eventuais lesões recorrentes.

Em alguns casos, pode ser indicada uma esofagectomia, com ressecção segmentar do esôfago.

Estágio I

Alguns cânceres em estágio 1 ainda são passíveis de tratamento por meio da endoscopia. Entretanto, a esofagectomia é indicada na maior parte dos pacientes.

A cirurgia como tratamento isolado pode ser indicada para alguns pacientes com tumores pequenos, com menos de 2cm.

Entretanto, a combinação de quimioterapia e radioterapia é indicada para pacientes com maior risco para recorrência. Alguns pacientes recebem também a quimioterapia antes da cirurgia, especialmente aqueles com acometimento próximo da junção gastroesofágica.

Em alguns casos com câncer na parte superior do esôfago, por outro lado, a quimiorradiação pode ser usada como tratamento principal em vez da cirurgia. Para alguns pacientes, isso pode curar o câncer. Entretanto, o seguimento pós-operatório rigoroso com endoscopia é fundamental, para que uma eventual recorrência do câncer seja identificada precocemente.

Estágios II e III

O tratamento nos estágios 2 e 3 geralmente envolve a quimioradiação seguido por cirurgia.

Pacientes com adenocarcinoma na junção gastroesofágica podem ser tratados com quimioterapia isolada, sem a radioterapia.

A cirurgia sozinha também pode ser uma opção para alguns tumores pequenos.

Em alguns casos (especialmente para cânceres na parte superior do esôfago), a quimiorradiação pode ser recomendada como tratamento principal em vez de cirurgia. Entretanto, o seguimento pós-operatório rigoroso com endoscopia é fundamental, para que uma eventual recorrência do câncer seja identificada precocemente.

Alguns pacientes com problemas de saúde graves ou o câncer é muito grande para ser removido cirurgicamente podem ser tratados por meio da quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou por uma combinação destes tratamentos.

estágio IV

O câncer de esôfago em estágio IV significa que ele já se espalhou para outros órgãos.

Nestes casos, não se deve esperar que a cirurgia seja capaz de remover todo o câncer.

O tratamento tem por objetivo manter o câncer sob controle pelo maior tempo possível e para o alívio dos sintomas.

Dependendo do caso, podem ser indicadas a quimioterapia, radioterapia, terapia alvo ou imunoterapia para isso. Entretanto, não se deve ter a espectativa de que estes tratamentos possam promover a cura do câncer.

O prognóstico para o câncer de esôfago varia de acordo com o estágio da doença, idade e condições gerais de saúde do paciente e o tipo de câncer (3).

No início do processo de recuperação, o paciente recebe os alimentos por meio de uma sonda, que é mantida por quatro a seis semanas, enquanto ocorre a cicatrização entre o remanescente do estômago e o esôfago. A alimentação por boca é iniciada após exame de imagem com contraste mostrando ausência de vazamento. Ela é iniciada por líquidos claros, seguido por líquidos completos, alimentos pastosos e, finalmente, os alimentos sólidos. A fonoaudiologia é fundamental nesse processo de reintrodução alimentar. Em alguns casos a sensação de “alimento preso” na garganta pode persistir, exigindo o consumo de alimentos mais pastosos.

Mesmo após a recuperação da cirurgia,  o tamanho reduzido do estômago faz com que o paciente precise comer quantidades menores de alimentos e com maior frequência, em 6 a 8 refeições pequenas por dia.

Um problema comum após a cirurgia é o que se denomina de Dumping, que acontece devido à passagem rápida do alimento para o intestino. Ele s e caracteriza por sintomas como tontura, palpitação, sudorese e diarreia logo após comer. Para evitar o Dumping, recomenda-se comer devagar e mastigar muito bem os alimentos, evitando ingerir líquidos durante as refeições. Deve-se também evitar o excesso de açúcar, dando preferência por alimentos ricos em proteínas.

Uma vez que o esfíncter superior e o estômago mudam de posição, o paciente desenvolve refluxo gastroesofágico. Para evitar o refluxo, deve-se elevar a cabeceira da cama e evitar comer por ao menos 2 a 3h antes de deitar. Evitar café, chocolate, gorduras e alimentos cítricos também ajuda a minimizar os refluxos.

Todas essas dificuldades listadas acima fazem com que o paciente submetido a uma esofagectomia apresente risco elevado de deficiências nutricionais, incluindo suporte calórico insuficiente, deficiência de proteína, de ferro, de vitaminas do complexo B. Isso tudo ao mesmo tempo em que precisa de mais nutrientes para recuperação da doença oncológica. O acompanhamento de um Nutricionista oncológico é fundamental nesses sentido.

A saúde mental do paciente com câncer de esôfago pode ser afetada de diferentes maneiras. Primeiro, por conta de uma doença muitas vezes identificada em uma fase avançada, já sem possibilidade de cura. Isso envolve planejamentos de vida que precisam ser deixados para trás, o medo da morte e a necessidade de ressignificação de muitos dos conceitos estabelecidos ao longo da vida. Junto com isso, as limitações físicas e as dificuldades com a alimentação podem afetar ainda mais a saúde mental do paciente. Sem minimizar essa realidade, o psicólogo oncológico pode ter um papel fundamental nesse processo de ressignficiação

ínfelizmente, muitos casos de câncer de esôfago são diagnosticados tardiamente, já sem possibilidade de cura. Ainda assim, diversos cuidados podem ajudar na melhora da saúde física e mental de forma a proporcionar melhor qualidade de vida, independentemente do prognóstico e da espectativa de vida.

O Médico Paliativista é um profissional preparado para identificar, junto ao paciente, quais as terapias com real benefício e quais aquelas que não farão nada além de prolongar o sofrimento. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre Cuidados Paliativos.