Câncer de Esôfago

O câncer de esôfago é uma condição na qual as células do revestimento do esôfago passam a crescer e se multiplicar fora de controle.

O esôfago é um tubo muscular oco que conecta a garganta ao estômago, tendo como função principal a condução dos alimentos da boca até o estômago. Ele está localizado atrás da traqueia e na frente da coluna vertebral.

Em adultos, o esôfago geralmente tem aproximadamente 30 cm de comprimento e 2cm de diâmetro em seu ponto mais estreito. Ele é dividido anatomicamente em três partes: cervical, torácica e abdominal.

A parede do esôfago tem três camadas:

• Mucosa: camada de revestimento interno do esôfago. Ela é dividida em três partes: epitélio, lâmina própria e submucosa.
• Muscular própria: espessa camada de músculo, que envolve o exterior da camada submucosa. Ele se contrai de maneira coordenada para empurrar o alimento pelo esôfago, da garganta até o estômago.
• Adventícia: camada mais externa do esôfago, formada por tecido conjuntivo.
  Habitualmente, o câncer de esôfago tem início na camada mucosa, podendo crescer para suas outras camadas à medida em que ele cresce.

Existem 2 tipos principais de câncer de esôfago, com base no tipo de célula em que ele tem origem:

Carcinoma de células escamosas

O carcinoma de células escamosas tem origem na camada mais interna da mucosa esofágica, sendo responsável por aproximadamente 20% dos casos de câncer de esôfago (1).
Ele é mais comum nas porções cervical e torácica superior.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma tem origem nas glândulas produtoras de muco, presentes na camada mucosa.
Eles geralmente são encontrados nas porções mais inferiores do esôfago (torácica inferior ou abdominal).
Em algumas condições, como o esôfago de Barrett, as células da glândula passam a substituir as células escamosas na parte inferior do esôfago, aumentando o risco para o desenvolvimento de um adenocarcinoma.

Outros tipos

Outros tipos de câncer também podem começar no esôfago, incluindo linfomas, melanomas e sarcomas.
Entretanto, esses cânceres são incomuns e não serão discutidos aqui.

O câncer de esôfago está associado a mutações no DNA das células, que passam a crescer e se multiplicar de forma rápida e desordenada.

Geralmente, uma combinação de mutações é observada no paciente com câncer de esôfago.

Algumas destas mutações são herdadas dos pais, o que justifica uma maior incidência em familiares próximos de outras pessoas que tiveram câncer de ovário. Entretanto, a maioria delas é adquirida ao longo da vida e não é transmitida para os filhos.

Diversos fatores aumentam o risco para a ocorrência destas mutações, incluindo:

• Tabagismo.
• Alcoolismo.
• Consumo frequente de bebidas muito quentes.
• Refluxo Gastroesofágico.
• Esôfago de Barret.
• Acalásia.
• Infecção pelo HPV (associada a até 30% dos casos de câncer de esôfago) (2).
• Idade avançada (menos de 15% dos casos são encontrados em pessoas com menos de 55 anos).
• Gênero masculino.

Infelizmente, a maioria dos cânceres de esôfago não causa sintomas até atingirem um estágio avançado, quando o resultado do tratamento costuma ser mais limitado.

Quando presentes, os sintomas mais comuns incluem:

• Dificuldade para engolir alimentos (disfagia).
• Dor para engolir alimentos (odinofagia).
• Perda do apetite.
• Queimação no peito.
• Perda de peso (devido aos efeitos do câncer e à dificuldade para se alimentar).
• Rouquidão.
• Tosse crônica.
• Vômito.
• Fezes pretas (devido ao sangramento do esôfago).
• Anemia.
• Fadiga (principalmente devido à anemia).

A maioria das pessoas com câncer de esôfago é diagnosticada a partir da investigação de sintomas característicos.

Infelizmente, isso geralmente acontece apenas em uma fase avançada da doença, quando o resultado do tratamento tende a ser mais limitado.

Raramente o câncer de esôfago é diagnosticado antes do aparecimento de sintomas. Entretanto, alguns pacientes podem ter o diagnóstico feito de forma acidental a partir de exames feitos para outros problemas médicos.

Os principais exames usados no diagnóstico do câncer de esôfago incluem:

Endoscopia Digestiva Alta

A endoscopia digestiva alta é o principal exame utilizado no diagnóstico do câncer de esôfago. Em alguns casos, ela pode ser usada também para o tratamento.

Inicialmente, o paciente recebe uma sedação. A seguir, o endoscópio é introduzido pela boca e desce pela garganta até o esôfago e o estômago. O endoscópio é um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmera de vídeo na ponta, que filma todo o trajeto por onde ele passa.

Caso sejam observadas áreas anormais, instrumentos são introduzidos através do endoscópio para a realização de uma biópsia.

As amostras de tecido biopsiadas são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio para verificar se contêm câncer.

Além disso, a endoscopia pode também ser usada para desbloquear um estreitamento do esôfago ocasionado pela massa tumoral, permitindo com isso uma passagem mais livre para alimentos e líquidos.

ultrassom endoscópico

O ultrassom endoscópico é geralmente feito ao mesmo tempo que a endoscopia digestiva alta.

Ele pode ser muito útil para determinar o tamanho de um câncer de esôfago e até que ponto ele cresceu em áreas próximas.

Também pode ajudar a mostrar se os gânglios linfáticos próximos já estão acometidos pelo câncer.

Teste de deglutição de bário

Se você está tendo problemas para engolir, o teste de deglutição de bário pode ser considerado.

Neste exame, o paciente engole um líquido contendo bário, uma substância que pode ser vista em um exame de radiografia.

Ao ingerir o bário, ele fica impregnado nas paredes do esôfago. A seguir, é feita a radiografia, que irá mostrar a anatomia do esôfago, incluindo saliências ou estreitamentos.

O teste de deglutição de bário também pode ser usado para diagnosticar uma das complicações mais graves do câncer de esôfago, que é a fístula traqueoesofágica. Isso ocorre quando o tumor destrói o tecido entre o esôfago e a traqueia e cria um orifício de comunicação entre os órgãos.

Exames de imagem para a pesquisa de metástase

No paciente com o diagnóstico confirmado de câncer de esôfago, diferentes exames de imagem podem ser usados para a pesquisa de eventuais lesões metastáticas.

Entre eles, incluem-se:

Tomografia computadorizada

Uma tomografia computadorizada com contraste é usada principalmente para avaliar a presença de metástases ou o acometimento de linfonodos.

Em alguns casos, ela pode ser usada também para direcionar uma biópsia.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é usada no paciente diagnosticado com câncer de esôfago para pesquisar a presença de metástase cerebral ou na medula espinhal.

PET scan e PET CT

Outro exame usado para a pesquisa de metástase.

O paciente recebe uma injeção contendo uma forma levemente radioativa de açúcar. Este açúcar é então coletado pelas células cancerígenas, gerando uma área de maior radioatividade. Estas áreas são então detectadas por uma câmera específica.

Já a PET CT combina o PET Scan com uma tomografia computadorizada, permitindo que as áreas de maior radioatividade no exame de PET sejam comparadas com a imagem mais detalhada do local obtida por meio da tomografia computadorizada.

O PET scan é um bom exame para mostrar a disseminação do câncer para o fígado, ossos ou alguns outros órgãos. Entretanto, o exame tem baixa eficiência em mostrar metástases para o cérebro ou a medula espinhal.

Broncoscopia

A Broncoscopia é um exame no qual um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmera de vídeo na ponta é introduzido através da boca, traqueia e brônquios.

O exame tem por objetivo avaliar se o câncer de esôfago se disseminou para estes órgãos próximos.

Toracoscopia e laparoscopia

Exame que pode ser utilizado para avaliar órgãos próximos ao esôfago no tórax ou abdome, respectivamente.
Eles podem ser usados também para a realização de biópsias, caso uma lesão suspeita tenha sido encontrada.

O estadiamento do câncer de esôfago leva em consideração o grau de diferenciação celular (grau do câncer) e o quanto que o câncer cresceu ou invadiu outros tecidos.

O estagiamento do câncer de esôfago é feito de forma diferente para o Carcinoma de células Escamosas ou para o Adenocarcinoma, conforme as tabelas abaixo.

O câncer de esôfago é classificado em três graus, de acordo com o nível de diferenciação celular.

Uma célula cancerígena bastante diferenciada é aquela que se parece com a célula normal do esôfago. Já a célula indiferenciada é aquela que apresenta características de uma célula mais rudimentar, muito diferente das células esofágicas normais.

Assim, o câncer pode ser classificado nos seguintes graus:

• GX: A nota não pode ser avaliada.
• Grau 1 (G1: bem diferenciado; baixo grau) significa que as células cancerígenas se parecem mais com células normais do esôfago.
• Grau 3 (G3: pouco diferenciado, indiferenciado; alto grau) significa que as células cancerígenas parecem muito anormais.
• O Grau 2 (G2: moderadamente diferenciado; intermediário) fica entre o Grau 1 e o Grau 3.

Cirurgia endoscópica

Para alguns cânceres em estágio inicial, a cirurgia endoscópica pode ser usada para tentar remover o câncer junto com uma margem de tecido circundante normal.

Em alguns casos, a cirurgia pode ser combinada com outros tratamentos, como a quimioterapia e/ou radioterapia.

Se o câncer ainda não se espalhou muito além do esôfago, a remoção do esôfago junto com os gânglios linfáticos próximos pode curar o câncer.

Infelizmente, a maioria dos pacientes são diagnosticados em uma fase mais tardia, quando já não é mais possível fazer a ressecção por meio da cirurgia.

Cirurgia endoscópica

A ressecção endoscópica da mucosa pode ser usada no tratamento do câncer em estágio 0 e em alguns casos de câncer em estágio 1.

Nesta técnica, um tubo denominado de endoscópio é introduzido pela boca e direcionado até o esôfago.

Ao identificar uma lesão suspeita, instrumentos específicos são introduzidos através do endoscópio e usados para remover a lesão junto com uma porção de tecido saudável ao redor.

Esofagectomia

A cirurgia para remover parte ou a maior parte do esôfago é chamada de esofagectomia.

Em alguns casos, a parte superior do estômago também precisa ser removida.

A parte superior do esôfago é então conectada à parte restante do estômago.

A quantidade de esôfago que precisa ser removida depende do estágio do tumor e de onde ele está localizado:

Se o câncer estiver na parte inferior do esôfago ou na junção gastroesofágica, a remoção inclui parte do estômago, a parte do esôfago que contém o câncer e cerca de 7 a 10 cm de esôfago normal acima do tumor.

Se o tumor estiver na parte superior ou média do esôfago, a maior parte do esôfago precisará ser removida para garantir a obtenção de tecido suficiente livre de câncer.

O estômago será então levantado e conectado ao esôfago no pescoço.

Se, por algum motivo, o estômago não puder ser puxado para cima para que possa ser conectado à parte restante do esôfago, poderá ser usado um pedaço do intestino para preencher a lacuna entre o estômago e o remanescente do esôfago.

Remoção de linfonodos

Sempre que é feita uma esofagectomia, os linfonodos próximos ao esôfago também são removidos durante a cirurgia.

Estes linfonodos são então avaliados pelo patologista, que busca identificar a presença de células cancerígenas nestes linfonodos.

Normalmente, pelo menos 15 linfonodos são removidos durante a cirurgia.

Quando os linfonodos estão acometidos, o risco de o câncer ter se espalhado para outros órgãos é maior.

Por este motivo, outros tratamentos podem ser recomendados após a cirurgia, incluindo a quimioterapia ou a radioterapia.

Cirurgia paliativa

Em alguns casos, o câncer já está muito avançado para ser curado por meio da cirurgia.

Ainda assim, a cirurgia pode ser indicada nestes pacientes com o objetivo de prevenir ou aliviar sintomas decorrentes do câncer.

Isso pode ser considerado, por exemplo, no caso de uma obstrução no esôfago que impeça o alimento de descer até o estômago.

Radioterapia

A radioterapia usa diferentes formas de radiação para destruir as células cancerígenas.

No câncer de esôfago, ela é geralmente combinada com outros tipos de tratamento, como quimioterapia e/ou cirurgia.
Quando a radioterapia é usada para câncer de esôfago?

A radioterapia pode ser usada:

• Como tratamento principal do câncer de esôfago, em combinação com a quimioterapia.
• Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do câncer e facilitar sua remoção.
• Após a cirurgia, para destruir células cancerígenas que eventualmente possam ter ficado para trás.
• Para aliviar sintomas como dor, sangramento ou dificuldade para engolir no paciente com câncer avançado em tratamento paliativo.

Quimioterapia

A quimioterapia engloba um conjunto de medicamentos usados com o objetivo de destruir as células cancerígenas.

Estes medicamentos agem impedindo a multiplicação das células cancerígenas, o que impede elas de crescer e se espalhar no corpo.

No câncer de esôfago, ela pode ser usada nas seguintes condições:

Após a cirurgia, com o objetivo de destruir eventuais células cancerígenas que tenham ficado para trás ou se espalhado para outras áreas do corpo, mas que sejam muito pequenas para serem vistas nos exames de imagem.

Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e permitir que ele seja removido na cirurgia.

Nos pacientes com câncer metastático em cuidados paliativos, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor e os sintomas associados ao câncer.

Infelizmente, a quimioterapia age também sobre células normais não cancerígenas, o que justifica os conhecidos efeitos colaterais da quimioterapia.

Terapia alvo

A terapia alvo para o câncer envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

Elas podem ser usadas como tratamento isolado ou conjuntamente com a quimioterapia.

Imunoterapia

A imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que estimula o funcionamento sistema imunológico do corpo, para que ele possa combatera as células cancerígenas.

estágio 0

O câncer de esôfago em estágio 0 contém células anormais, sendo considerado uma lesão pré-cancerígena.
As células anormais se parecem com células cancerígenas, mas estão restritas apenas ao epitélio, a camada mais superficial da mucosa esofágica.

O diagnóstico nesta fase geralmente é feito durante uma endoscopia e biópsia de rotina em um paciente com outros problemas esofágicos, como o esôfago de Barret.

Fora isso, dificilmente o câncer é descoberto nesta fase tão precoce.

apenas na camada interna de células que revestem o esôfago (o epitélio). Eles não cresceram em camadas mais profundas do esôfago. Este estágio é frequentemente diagnosticado quando alguém com esôfago de Barrett faz uma biópsia de rotina.

As opções de tratamento geralmente incluem tratamentos endoscópicos, como a ablação por radiofrequência ou ressecção endoscópica da mucosa, com a retirada da lesão junto com uma margem saudável de tecido.

Depois disso, é importante que o paciente realize exames de endoscopia de rotina, para a identificação precoce de eventuais lesões recorrentes.

Em alguns casos, pode ser indicada uma esofagectomia, com ressecção segmentar do esôfago.

Estágio I

Alguns cânceres em estágio 1 ainda são passíveis de tratamento por meio da endoscopia. Entretanto, a esofagectomia é indicada na maior parte dos pacientes.

A cirurgia como tratamento isolado pode ser indicada para alguns pacientes com tumores pequenos, com menos de 2cm.

Entretanto, a combinação de quimioterapia e radioterapia é indicada para pacientes com maior risco para recorrência. Alguns pacientes recebem também a quimioterapia antes da cirurgia, especialmente aqueles com acometimento próximo da junção gastroesofágica.

Em alguns casos com câncer na parte superior do esôfago, por outro lado, a quimiorradiação pode ser usada como tratamento principal em vez da cirurgia. Para alguns pacientes, isso pode curar o câncer. Entretanto, o seguimento pós-operatório rigoroso com endoscopia é fundamental, para que uma eventual recorrência do câncer seja identificada precocemente.

Estágios II e III

O tratamento nos estágios 2 e 3 geralmente envolve a quimioradiação seguido por cirurgia.

Pacientes com adenocarcinoma na junção gastroesofágica podem ser tratados com quimioterapia isolada, sem a radioterapia.

A cirurgia sozinha também pode ser uma opção para alguns tumores pequenos.

Em alguns casos (especialmente para cânceres na parte superior do esôfago), a quimiorradiação pode ser recomendada como tratamento principal em vez de cirurgia. Entretanto, o seguimento pós-operatório rigoroso com endoscopia é fundamental, para que uma eventual recorrência do câncer seja identificada precocemente.

Alguns pacientes com problemas de saúde graves ou o câncer é muito grande para ser removido cirurgicamente podem ser tratados por meio da quimioterapia, radioterapia, imunoterapia ou por uma combinação destes tratamentos.

estágio IV

O câncer de esôfago em estágio IV significa que ele já se espalhou para outros órgãos.

Nestes casos, não se deve esperar que a cirurgia seja capaz de remover todo o câncer.

O tratamento tem por objetivo manter o câncer sob controle pelo maior tempo possível e para o alívio dos sintomas.

Dependendo do caso, podem ser indicadas a quimioterapia, radioterapia, terapia alvo ou imunoterapia para isso. Entretanto, não se deve ter a espectativa de que estes tratamentos possam promover a cura do câncer.

O prognóstico para o câncer de esôfago varia de acordo com o estágio da doença, idade e condições gerais de saúde do paciente e o tipo de câncer (3).

Cinco anos após o diagnóstico, a sobrevida é de 55% dos pacientes com câncer em estagio 1, 30% dos pacientes com câncer em estágio 2 e 15% dos pacientes com câncer em estágio 3.

Infelizmente, poucos são os pacientes com câncer diagnosticado no estágio 4 que sobrevivem neste período. Um ano após o diagnóstico, a sobrevida para pacientes com câncer no estágio 4 é de 20%.