Neuropatia Diabética

A Neuropatia é uma das complicações mais comuns do Diabetes. Ela se desenvolve durante muitos anos de forma silenciosa, sem que o paciente perceba, até que começam a aparecer sintomas como formigamento, queimação, dormência ou perda de sensibilidade nos pés. Esses sintomas podem ser leves no início, mas tendem a piorar ao longo do tempo.

A perda de sensibilidade dolorosa pode parecer uma vantagem, afinal ninguém gosta de sentir dor. Mas esse é um dos maiores problemas da neuropatia diabética, já que a perda de sensibilidade impede o reconhecimento precoce de lesões, que podem passar desapercebidas. Isso aumenta o risco para infecções, feridas de difícil cicatrização e complicações mais graves – o que pode se agravar ainda mais em decorrência dos problemas vasculares associados à diabetes.

A Neuropatia diabética ocorre devido ao dano progressivo dos nervos causado pelo excesso de glicose no sangue ao longo dos anos. Além dos sintomas sensitivos, também pode afetar a força muscular e o funcionamento de órgãos internos, dependendo do tipo de nervo acometido.

O tratamento envolve principalmente o controle rigoroso da glicemia, além de medidas para alívio dos sintomas e prevenção de complicações. Esse tratamento tem como objetivo evitar a piora da neuropatia, embora não seja capaz de recuperar o dano já estabelecido.

O excesso de glicose no sangue tem efeito deletério sobre os pequenos vasos sanguíneos do nosso corpo, chamados de capilares.

Rins, olhos, cérebro, coração e nervos periféricos são estruturas ricas nestes capilares. São assim os locais mais predispostos a desenvolverem lesões graves em decorrência do diabetes.

Quando a irrigação dos nervos é comprometida, ele deixa de funcionar normalmente. Os sintomas dependem de qual o nervo que é acometido e da gravidade deste comprometimento.

Entretanto, os nervos mais comumente acometidos são aqueles que dão sensibilidade aos membros inferiores.

A neuropatia diabética é mais comum quanto mais descontrolada for a glicemia. Assim, podemos dizer que o controle adequado da diabetes é a melhor forma de prevenção da neuropatia.

Além disso, para aqueles que já desenvolveram esta condição, o controle da glicemia evita a piora dos sintomas.

Além disso, outros fatores com potencial para comprometimento dos nervos podem aumentar o risco para a neuropatia diabética, incluindo:

• Doença renal (Nefropatia diabética);
• Tabagismo;
• Obesidade.

A neuropatia diabética pode acometer os mais diversos nervos do nosso corpo, incluindo:

• Nervos periféricos: responsáveis por funções sensitivas (sensibilidade tátil e dolorosa) e motora (movimentos voluntários).
• Nervos autonômicos: nervos que controlam as funções involuntárias dos órgãos, incluindo pressão arterial, frequência cardíaca, sudorese, visão, micção, sistema digestivo, órgãos sexuais e outras.

Os sintomas da neuropatia variam a depender de quais os nervos acometidos.

Neuropatia Periférica

A Neuropatia periférica é o tipo mais comum de neuropatia diabética. Ela afeta primeiramente os pés e as pernas, seguidos pelas mãos e braços, com acometimento simétrico em ambos os lados do corpo. Por isso, ela é também conhecida como doermência “em botas e luvas”.
Os sintomas são piores durante à noite, podendo incluir:

• Sintomas sensitivos (mais comuns): formigamento, queimação, dormência, dor.
• Sintomas motores: fraqueza, dificuldade para andar, alterações na marcha.

Nas fases mais avançadas da neuropatia, a perda da sensibilidade nos pés, combinada com o acometimento vascular (que dificulta ainda mais a cicatrização) levam a uma das mais temidas complicações da Diabetes, que é o  Pé Diabético.

Neuropatia Autonômica

O sistema nervoso autônomo controla a pressão arterial, frequência cardíaca, sudorese, visão, micção, sistema digestivo e órgãos sexuais.
A neuropatia autonômica pode afetar os nervos em qualquer uma dessas áreas.

Entre os sinais e sintomas mais comuns incluem-se:

• Hipotensão ortostática (queda da pressão arterial ao se levantar repentinamente);
• Incontinência ou retenção urinária ou intestinal;
• Gastroparesia: esvaziamento lento do estômago, causando sintomas como náuseas;
• vômitos, sensação de plenitude e perda de apetite;
• Dificuldade para engolir;
• Sudorese aumentada ou diminuída;
• Secura vaginal em mulheres e Disfunção erétil em homens.

Neuropatia Focal

Algumas pessoas podem apresentar comprometimento de um único nervo específico, levando ao que se chama de “Neuropatia Focal”.

Dependendo do nervo acometido, o paciente pode apresentar:

• Visão dupla;
• Paralisia de um lado do rosto;
• Dormência ou formigamento na mão ou dedos;
• Dor na canela ou pé;
• Dificuldade em levantar a parte da frente do pé (pé caído).

Todo paciente com diabetes deve ser educado para aprender a reconhecer os sinais da neuropatia, especialmente aqueles com doença de longa duração e controle inadequado da glicemia, que são os mais vulneráveis para o desenvolvimento da neuropatia.

O sinal mais característico é a perda da sensibilidade, especialmente nos pés e que acontece de forma simétrica (em ambos os pés). Também deve chamar a atenção pessoas com feridas e lesões que passam desapercebidas.

Vale considerar que esses sintomas vão evoluindo com o tempo, e podem ser leves no início. Por isso, pessoas com diabetes devem realizar avaliação periódica dos pés e da sensibilidade, mesmo na ausência de queixas.

Os neurônios estão relacionados ao funcionamento das mais diversas funções do nosso corpo. Assim, à medida em que vão sendo comprometidos, diferentes tipos de complicações podem aparcer, a depender de quais nervos estão sendo acometidos.

Pé Diabético

O pé Diabético é a principal característica das fases mais avançadas da Neuropatia Diabética. Ela está associada à perda de sensibilidade nos pés.

Quando não sente dor, o paciente não percebe situações em que os pés estão sendo machucados ou soestão sofrendo, e deixa de protegê-los. Com isso, pequenos cortes podem se transformar em feridas ou úlceras bastante graves. A vascularização deficiente associada ao diabetes pode contribuir para o agravamento do problema.

Em casos graves, a infecção pode se espalhar para o osso, causando uma osteomielite. Podem também se formar áreas de necrose tecidual. Estas complicações podem exigir a amputação de um dedo, do pé ou mesmo parte da perna.

Infecções do trato urinário e incontinência urinária

Se os nervos que controlam a bexiga estiverem comprometidos, a bexiga pode não esvaziar completamente ao urinar, levando a uma condição denominada de Bexiga Neurogênica.

O represamento da urina aumenta o risco de infecções, sendo que o excesso de glicose característico de diabetes mal controlada aumentam ainda mais esse risco.

O represamento da urina também aumenta a pressão no sistema urinário, podendo levar a refluxo da urina da bexiga em direção aos ureteres e rins (refluxo vesicoureteral), com risco elevado para a Pielonefrite, que é uma infecção grave que acomete os rins.

A lesão do nervo também pode afetar os músculos que controlam a liberação da urina (esfíncter vesical), o que em alguns casos podem levar ao problema oposto, que é a Incontinência Urinária.

Hipotensão Ortostática

Danos aos nervos autonômicos que controlam o fluxo sanguíneo podem comprometer a capacidade do corpo de ajustar a pressão arterial quando o corpo muda de posição.

Ao se levantar, o sangue “desce” para as pernas, por conta da força da gravidade. Com menos sangue irrigando o cérebro, o paciente pode apresentar tonturas e desmaios. Esta condição é denominada de Hipotensão Ortostática.

Gastroparesia

A paralisia dos nervos do trato digestivo pode impedir os movimentos peristálticos, responsáveis por mover o bola alimentar através do trato digestivo. Essa paralisia, conhecida como Gastroparesia diabética, pode provocar sintomas como constipação, diarreia, indigestão e inchaço abdominal.

Disfunção sexual

A neuropatia autonômica pode comprometer a inervação dos órgãos sexuais. Homens podem apresentar disfunção erétil e mulheres podem ter dificuldade com lubrificação (secura vaginal) e excitação.

Sudorese aumentada ou diminuída

A Neuropatia Diabética pode comprometer o funcionamento das glândulas sudoríparas, levando a um aumento ou redução na sudorese. Isso pode dificultar o controle adequado da temperatura do corpo.

O diagnóstico da Neuropatia Diabética é feito a partir do exame clínico.
Devem fazer parte da avaliação:

• Teste de força e tônus ​​muscular;
• Avaliação de reflexos tendinosos;
• Sensibilidade ao toque, dor, temperatura e vibração;
• Avaliação da pressão arterial nas posições sentado e em pé.

O dano já estabelecido aos nervos é irreversível. Entretanto, o tratamento deve ser estabelecido com os seguintes objetivos:

• Retardar a progressão da doença;
• Alívio da dor;
• Tratamento das complicações.

A Neuropatia diabética pode ser retardada a medida em que se melhora o controle da diabetes, com redução nos picos de glicemia.

Outras medidas que ajudam a retardar a evolução da neuropatia incluem:

• Controle da Pressão Arterial;
• Manter peso adequado;
• Prática regular de atividades físicas.

A dor do paciente com Neuropatia diabética é classificada como Dor Neuropática.

Isso significa que ela tem como origem um problema no próprio nervo que transmute a sensação de dor.

O tratamento da dor neuropática habitualmente combina medicamentos analgésicos comuns com medicamentos com ação direta sobre os nervos, especialmente os anticonvulsivantes e os antidepressivos.

O tratamento da Diabetes é habitualmente conduzido pelo Médico Endocrinologista. Entretanto, outros profissionais costumam ser envolvidos no tratamento das complicações, incluindo o cardiologista, o gastroenterologista, o urologista ou o cirurgião vascular.

• Para o tratamento da disfunção urinária, poderá ser recomendada a micção programada ou o autocateterismo;
• Ajustes na dieta, combinados ou não com medicamentos, podem ser usados para tratar a gastroparesia;
• Calçados específicos e eventualmente cirurgia podem ser indicados no tratamento do pé diabético;
• Medicamentos podem ser considerados para o tratamento da disfunção erétil no homem;
• Cremes vaginais podem ser usados para o tratamento da secura vaginal.
• Alterações na dieta e eventualmente as meias de compressão podem ser usadas para tratar a hipotensão ortostática.

A Neuropatia Diabética é um fator de mau prognóstico para pacientes diabéticos.

Uma vez que a neuropatia periférica se desenvolve, a incidência anual de formação de úlceras aumenta de menos de 1% para mais de 7%. Com a úlcera, a mortalidade em três anos do paciente diabético aumenta de 13% para 28% (2).

Também, assim que uma úlcera no pé diabético se forma, o paciente entra em uma corrida contra o relógio para que ela cicatrize antes de se tornar infectada. A osteomielite ocorre em 15% das úlceras, sendo que 15% delas exigirão amputação[3].

Após uma amputação de membro inferior em decorrência da diabetes, a mortalidade em cinco anos salta para 60%.