Pielonefrite (Infecção nos Rins)

A Pielonefrite se trata de uma infecção bacteriana dos rins. Ela deve ser vista como uma urgência médica com necessidade de identificação e tratamento imediato, uma vez que pode evoluir rapidamente e levar a complicações graves, como sepse e comprometimento da função renal.

Ela geralmente se desenvolve a partir da ascensão de bactérias da bexiga até os rins, especialmente em pacientes com obstrução do trato urinário.

A combinação de febre alta, dor lombar e sintomas digestivos é sinal de alerta para investigação imediata para a possibilidade de pielonefrite

Embora seja tratável com antibióticos, o atraso no reconhecimento e no início do tratamento pode aumentar o risco de complicações, especialmente em grupos mais vulneráveis.

A Pielonefrite costuma apresentar início relativamente rápido e pode evoluir com manifestações sistêmicas importantes. Os sintomas variam conforme a idade, sendo geralmente mais típicos em adultos e mais inespecíficos em bebês e crianças pequenas.

Sintomas em bebês e crianças pequenas

Em bebês e crianças, os sinais costumam ser menos específicos, o que pode dificultar o diagnóstico precoce. Muitas vezes, a febre isolada pode ser a única manifestação inicial de Pielonefrite, exigindo alto grau de suspeição clínica. Outros sinais que podem acompanhar a febre incluem:

• Irritabilidade ou choro persistente
• Recusa alimentar
• Vômitos ou diarreia
• Falta de ganho de peso ou perda de peso
• Letargia ou prostração
• Odor forte na urina ou alteração do padrão urinário

Sintomas em crianças maiores e adultos

A Pielonefrite deve ser considerada em todos os pacientes que apresentam os três sinais clássicos da infecção:

• Febre alta e de início súbito, geralmente acima de 38,5°C.
• Dor Lombar: geralmente em apenas um dos lados, logo abaixo das costelas. O sinal clássico é a Punho-percussão positiva (Sinal de Giordano), onde uma leve batida na região lombar causa uma dor aguda e insuportável.
• Sintomas Digestivos: Náuseas e vômitos são muito comuns, o que pode levar à desidratação e dificultar a ingestão de antibióticos por via oral.

Sintomas urinários, como dor ao urinar, aumento da frequência urinária, urgência miccional e uma urina turva ou com odor forte são sinais que podem também estar presentes, podendo também haver sangue na urina.

Um cuidado fundamental que precisa fica atento, no entanto, é que a dor no flanco (região lateral do tronco), uma característica chave e quase universal da infecção do trato urinário superior, pode estar ausente em aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes (1).

Normalmente, a urina flui em sentido único, saindo dos rins para os ureteres e dalí para bexiga e uretra, até ser eliminada. A pielonefrite geralmente está associada a condiçòes nas quais a um bloqueio no fluxo urinário, elevando ao represamento, aumento da pressão no trato urinário e refluxo da urina em direção aos rins (refluxo vesicoureteral)

Fatores que aumentam o risco de infecção renal incluem:

• Bloqueio do trato urinário: condições que diminuem o fluxo de urina ou reduzem a capacidade de esvaziar a bexiga ao urinar. Nos bebês e crianças, isso acontece por conta de  malformações do trato urinário. Nos adultos, isso pode acontecer por conta de  pedra nos rins ou Hiperplasia Prostática Benigna.
• Refluxo vesicoureteral: pode levar à subida para o rim de uma urina contaminada a partir da bexiga;
• Imunodeficiência: incluindo doenças como diabetes ou HIV e certos medicamentos, como os quimioterápicos e os corticoesteroides;
• Neuropatias: doenças neuropáticas podem fazer com que o paciente não tenha queixas significativas com a infecção urinaria baixa. Sem tratar a infecção, há o risco de a mesma subir para os rins.
  Uso prolongado de cateter urinário.

• Sequelas renais: a pielonefrite pode provocar lesão e substituição do tecido renal normal, responsável pela filtração do sangue, por um tecido cicatricial. Como consequência disso, o paciente pode desenvolver insuficiência renal.
• Sepse: as bactérias que estão causando a pielonefrite podem entrar na corrente sanguínea e se espalhar pelo corpo, causando uma infecção generalizada;
• Complicações na gestação: as mulheres que desenvolvem uma infecção renal durante a gravidez têm um risco aumentado de dar à luz bebês com baixo peso ao nascer.

História clínica

A história e o exame físico são as ferramentas mais importantes para o diagnóstico. A maioria dos pacientes tem febre, embora ela possa estar ausente no início da doença.

A dor no flanco é quase universal e sua ausência deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo. Entretanto, ela estará ausente em aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes.

Exame de urina

A técnica de coleta da urina é importante, para que não ocorra a contaminação da amostra que possa levar a um resultado falso positivo para infecção.

Para coletar a urina, é preciso inicialmente que se higienize a área genital e que se despreze o jato inicial de urina, fazendo a coleta do jato médio.

A amostra será então avaliada para quantificar os glóbulos brancos (células de defesa), glóbulos vermelhos (sangue) e poderá também identificar bactérias.

Esta análise deverá ser seguida pela cultura de urina (urocultura) e antibiograma.

A urocultura tem como objetivo confirmar a infecção urinária e identificar qual o microrganismo responsável pela infecção. Já o antibiograma busca analisar a sensibilidade desta bactéria para diferentes tipos de antibióticos.

A importância da cultura se dá pelo fato de que o uso excessivo de antibióticos pela população tem levado ao surgimento de diversas cepas de bactérias resistentes aos antibióticos comumente utilizados.

Nestes casos, o antibiótico convencionalmente utilizado poderá não fazer efeito e será preciso substituir o mesmo por outro tipo de antibiótico para o qual a bactéria seja sensível.

Como o exame de cultura demora alguns dias para ficar pronto, o ideal é que ele já seja solicitado junto com o exame de urina, na suspeita de infecção.

Exame de imagem

O objetivo dos exames de imagem (ultrassom, tomografia) na pielonefrite aguda é identificar complicações significativas (por exemplo, infecção formadora de gás, formação de abscesso, obstrução urinária) que podem exigir uma mudança no tratamento.

O risco destas complicações é maior em pacientes com diabetes, imunidade comprometida, procedimento urológico recente ou história de pedra nos rins.

Pacientes sem esses fatores de risco geralmente não precisam de exames de imagem, a menos que febre ou leucocitose persistam 72 horas após o início dos antibióticos.

A escolha do antibiótico depende da condição de saúde geral do paciente e do tipo de bactéria encontrada no exame de cultura de urina.

Muitas vezes, os sintomas da pielonefrite desaparecem dentro de alguns dias após o início do tratamento.

Ainda assim, o antibiótico deve ser mantido conforme a prescrição médica, pelo risco de recorrência da infecção com formas ainda mais graves e resistentes ao antibiótico.

Quando o paciente não responde adequadamente ao tratamento, é preciso considerar a possibilidade de a infecção se tratar de uma bactéria resistente aos antibióticos utilizados.

Neste caso, o antibiótico poderá ser trocado com base no exame de cultura e antibiograma.

O tratamento ambulatorial é apropriado para a maioria dos pacientes com Pielonefrite.

Entretanto, a internação hospitalar poderá ser recomendada no caso de pacientes com estado geral comprometido, com diagnóstico prévio de outras doenças graves ou nos quais há suspeita de complicação.

Considerando que a pielonefrite decorre da Ascenção de bactérias a partir de uma infecção urinária baixa e que, em situações normais, a urina não deve refluir da bexiga para os rins, a prevenção de novos episódios de pielonefrite deve considerar essencialmente dois fatores:

• Prevenção de novos episódios de infecção urinária baixa, com medidas como hidratação adequada, higiene correta após defecar e evitar segurar a urina por tempo prolongado.
• Correção de eventuais condições que levem à obstrução do fluxo urinário, sempre que possível.