Asma

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas caracterizada por episódios recorrentes de chiado no peito, falta de ar, tosse e sensação de aperto torácico. Esses sintomas costumam variar ao longo do tempo e podem piorar durante o curso de infecções respiratórias, alergias, exercício físico, mudanças climáticas, fumaça, poluição ou outros irritantes ambientais.

A inflamação crônica das vias aéreas leva faz com que os brônquios se contraiam de forma exagerada diante de determinados estímulos. Isso provoca obstrução variável do fluxo de ar e surgimento dos sintomas típicos da doença.

Atualmente, entende-se que a asma não é uma doença única, mas sim um grupo de condições inflamatórias com diferentes mecanismos, perfis clínicos e fatores desencadeantes. Algumas pessoas apresentam asma predominantemente alérgica, frequentemente associada à rinite e à infância, enquanto outras desenvolvem formas relacionadas à obesidade, exercício físico, ambiente ocupacional ou inflamação eosinofílica mais intensa.

Em alguns pacientes, a doença permanece leve e bem controlada e com sintomas mais sutis, como tosse noturna, cansaço aos esforços, chiado ocasional ou dificuldade para praticar exercícios. Em outros, pode evoluir com exacerbações frequentes e maior risco de hospitalização.

O tratamento moderno tem foco principal em reduzir a inflamação crônica das vias aéreas, prevenir exacerbações e manter qualidade de vida e função pulmonar adequadas no longo prazo, com papela central para os corticoides inalatórios. O tratamento das crises geralmente é feito por meio de broncodilatadores de curta ação. Mas, quando esss crises se tornam muito frequentes, deve-se buscar a otimização do tratamento de manutenção.

Durante um ataque de asma, há uma combinação de três processos simultâneos que dificultam a passagem do ar pelas vias aéreas:

• Broncoespasmo: Os músculos ao redor das vias aéreas se contraem, estreitando as vias de passagem do ar.
• Inflamação: O revestimento das vias aéreas fica inchado, o que dificulta ainda mais a passagem do ar;
• Produção de muco: as membranas que revestem as vias aéreas passam a produzir maior quantidade de muco. Este muco espesso ajuda a obstruir as vias aéreas.

Quando as vias aéreas ficam muito apertadas, a passagem do ar passa a produzir um chiado durante a respiração e o paciente passa a apresentar dificuldade para respirar.

A Asma pode ter diferentes causas. Estas causas podem ser divididas em dois grupos:

Asma alérgica

Responsável por 70% dos casos em crianças e por 20 a 60% dos casos em adultos, com incidência maior nos pacientes mais jovens (2). 

Ela está associada a uma resposta do sistema imunológico a diferentes tipos de alergenos, incluindo:

• Alergia a Ácaros;
• Alergia a Animais de estimação;
• Alergia a Pólen;
• Alergia a Mofo;
• Outros. 

Asma não alérgica

A asma é classificada como não alérgica quando ela não envolve uma resposta do sistema imunológico. 

Ela pode ser desencadeada por diferentes condições, incluindo:

• Infecções respiratórias virais;
• Exercício (asma induzida pelo exercício)
• Irritantes no ar (fumaça de cigarro, produtos com cheiro forte, poeira (independente do ácaro), produtos de limpeza);
• Medicamentos (asma induzida por medicamentos)
• Estresse;
• Condições climáticas.

A maior parte das pessoas asmáticas desenvolve a doença ainda durante a infância. Em alguns casos, por[em, ela pode se manifestar apenas na idade adulta.

Pessoas com outros tipos de alergia ou aquelas expostas ao tabaco são mais vulneráveis, incluindo fumantes ou pessoas expostas regularmente à fumaça do cigarro (fumantes passivos).

Mulheres e negros são mais acometidos do que homens ou pessoas de outras raças.

Por fim, existe uma relação genética com a asma. Isso significa que familiares de asmáticos são mais propensos a desenvolverem a doença.

Pessoas em curso de uma crise asmática geralmente apresentam sintomas óbvios. 

Esses sinais e sintomas se assemelham a muitas infecções respiratórias:

• Aperto no peito, dor ou pressão.
• Tosse (especialmente à noite).
• Falta de ar.
• Chiado.

Os sintomas tendem a piorar à noite ou no início da manhã.

Por outro lado, existem alguns indícios que vão contra o diagnóstico da Asma, incluindo:

• Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios;
• Expectoração (a tosse asmática é caracteristicamente seca);
• Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento nas mãos e nos pés (parestesia). Esta situação associa-se mais a asma emocional ou crise histérica;
• Dor no peito;

Por fim, vale aqui considerar que os sintomas podem variar de uma crise para outra. 

Pessoas com asma grave têm um risco aumentado de insuficiência respiratória. Isso ocorre quando não há oxigênio suficiente nos pulmões para ser transportado aos tecidos pelo sangue

A asma com risco de vida é rara, mas pode acontecer principalmente em pessoas com doença grave e com controle inadequado.

Segundo o Center For Dissease Control (CDC), aproximadamente 4 mil pessoas morrem de asma a cada ao nos Estados Unidos (3)

O diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico compatível.

Dependendo das queixas, da história clínica e dos possíveis diagnósticos diferenciais, diferentes exames poderão ser considerados:

• Pico de Fluxo expiratório (peak flow): teste realizado com um aparelho específico que mede a velocidade com que o ar é expirado.Esse é um teste simples e que pode ser feito até mesmo em casa pelo próprio paciente. Ele serve como um teste de triagem para asma e também para o monitoramento do paciente com o diagnóstico já estabelecido. O Peak Flow é especialmente útil no caso de crianças pequenas que ainda não estão prontas para colaborar com exames de maior complexidade, como a Espirometria.

• Testes de função pulmonar (espirometria.): exame funcional mais completo do que o peak flow, capaz de mensurar diversos parâametros ventilatóirios. O teste pode também ser feito em repouso, após exercícios ou após tomar medicamentos para asma.
• Testes de brocoprovocação: exame Indicado quando se faz a espirometria e vem sempre normal, em um paciente com clínica compatível com asma.O paciente faz uma nebulização com agentes irritantes para o pulmão e repete-se a espirometria a cada aumento na dose, buscando-se identificar sinais de broncoespasmo.Caso se atinja a dosagem máxima do irritante e não se observe a broncoconstrição, o teste é considerado negativo.Vale considerar que esse teste pode levar a uma crise de broncoespasmo. Assim, o exame deve sempre ser feito sob supervisão médica e o paciente só deve ser liberado quando a função pulmonar estiver retornado aos valores do início do teste.
• RAST (exame de sangue para alergia) ou teste cutâneo para alergia.

Vale considerar que o diagnóstico da asma em crianças com até 5 anos de idade tem algumas peculiaridades. Discutimos melhor o diagnóstico nessa faixa etária no artigo sobre Asma na Infância.

O exame de sangue para alergia mede a quantidade de um tipo de anticorpo (célula de defesa) chamada de Imunoglobulina E (IgE).

A imunoglobulina E (IgE) é um anticorpo fortemente ligado à resposta alérgica do corpo. Assim, ela costuma estar presente em níveis baixos em pessoas sem alergia, mas elevado em pessoas alérgicas.

Além disso, ela é bastante específica. Isso significa que existem diferentes tipos de IgE, cada um deles atuando contra um alérgeno específico (pólen, ácaro, látex, outros).

Assim, existem dois tipos de exames de sangue de alergia:

• Teste de IgE total: mede a quantidade total de IgE no sangue.
• Teste de IgE específico: mede a IgE no sangue em resposta a alérgenos específicos.

A asma pode ser classificada quanto a sua gravidade em quatro níveis, de acordo com o resultado da espirometria:

Asma Intermitente

O paciente apresenta sintomas no máximo duas vezes por semana. Não há limitação para a realização de qualquer atividade.

Crises agudas são muito raras, ocorrendo uma vez por ano ou até mesmo sem registro desse tipo de episódio.

Asma Persistente leve

O paciente apresenta sintomas mais de duas vezes por semana, mas não diariamente.

Atividades físicas são realizadas normalmente, exceto quando há exacerbações, que acontecem pelo menos duas vezes por ano.

Asma persistente moderada

Os sintomas são diários, sendo que o paciente acorda durante à noite com falta de ar em ao menos uma vez na semana.

As crises agudas se repetem duas ou mais vezes ao ano.

Asma persistente grave

Os sintomas costumam ser diários e contínuos. Também o despertar noturno se repete com grande frequência.

As limitações físicas são permanentes e a doença impõe dificuldades para a realização de atividades rotineiras.

 As crises agudas ocorrem no mínimo duas vezes ao ano.

O tratamento da asma se divide em duas partes: o tratamento de manutenção, que busca manter a asma sob controle fora das crises, e o tratamento das crises propriamente ditas.

O foco principal deve ser no controle da doença. Assim, quando as crises estão sendo muito frequentes e o uso de medicação de resgate deixa de ser pontual, é sinal de que o tratamento de manutenção deve ser aprimorado.

O objetivo do tratamento de manutenção é manter a asma controlada. Isso significa:

• poucos sintomas durante o dia;
• ausência ou raros despertares noturnos;
• pouca necessidade de medicação de resgate;
• capacidade normal de brincar ou praticar exercícios;

Atualmente, o conceito de “asma controlada” tornou-se mais importante do que apenas classificar a doença como leve, moderada ou grave.

Controle ambiental

Além das medicações, o controle dos fatores desencadeantes também possui papel importante.

Dependendo do perfil do paciente, pode ser necessário reduzir a exposição ao tabagismo passivo e outros irritantes respiratórios, incluindo poeira, ácaros e mofo.

Especialmente naqueles com rinite alérgica ou outras doenças atópicas, o controle dessas condições também ajuda no controle da asma.

Corticoides inalatórios

Os corticoides inalatórios representam a principal medicação para o controle da asma infantil. Esses medicamentos atuam reduzindo a inflamação das vias aéreas e a hiperresponsividade brônquica.

Broncodilatadores de longa ação (LABA)

Os broncodilatadores de longa ação, como formoterol e salmeterol, podem ser indicados quando a asma permanece parcialmente controlada apesar do uso adequado de corticoide inalatório.

Atualmente recomenda-se que os LABAs, quando necessários, sejam utilizados sempre em associação ao corticoide inalatório, e não isoladamente.

Antileucotrienos

Os antileucotrienos, como o Montelucaste, são drogas de manutenção de segunda linha, quando geralmente indicados quando os corticoesteroides e os broncodilatadores não estiverem sendo suficientes.

Um cuidado necessário com esses medicamentos é que eles podem estar associados a diferentes efeitos neuropsiquiátricos, incluindo maior irritabilidade, alterações do sono ou pesadelos. Embora esses efeitos sejam incomuns, recomenda-se acompanhamento clínico e orientação adequada às famílias.

Considerando uma maior eficácia global e o risco de efeitos colaterais, essa segue como uma droga de segunda linha para o tratamento de manutenção da asma, indicado quando existe uma maior dificuldade com o uso de inaladores. Além disso, o montelucaste pode ter uma melhor resposta em algumas crianças com rinite alérgica associada ou com chiado induzido por exercício.

Vacina Anti-alérgica (imunoterapia)

A vacina antialérgica, também chamada de Imunoterapia, é um procedimento que tem por objetivo a dessensibilização de uma alergia específica.

Ela envolve a administração a intervalos regulares de doses progressivamente crescentes (fase de indução) seguida de doses constantes (fase de manutenção) do extrato ao que a pessoa é alérgica.

O alérgeno deve estar em quantidade suficiente para estimular a resposta do sistema imunológico, mas não o suficiente para causar uma reação alérgica completa.

Aos poucos, o sistema imunológico cria uma tolerância aos alérgenos, fazendo com que os sintomas de alergia diminuam ao longo do tempo

Nos pacientes com asma, ela é indicada quando nenhum dos tratamentos discutidos acima estiverem sendo suficientes para o controle da doença.

O primeiro passo no caso de uma crise de asma é compreender se ela é leve, moderada ou grave, conforme abaixo:

• Crise leve: tosse e chiado leve, mas com frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação adequados.
• Crise Moderada: frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação estão alterados, mas paciente consegue conversar bem.
• Crise grave: fala entrecortada, não consegue falar frases completas. O paciente pode estar sonolento ou agitado

Crises leves podem ser inicialmente tratadas com os beta bloqueadores de curta ação. Caso persista sintomático, procurar atendimento.

Na crise moderada, iniciar o tratamento em casa com beta bloqueadores de curta ação e procurar o pronto atendimento. Em alguns casos, o uso de corticoide sistêmico pode ser considerado

Já nas crises graves, deve-se fazer 4 jatos de broncodilatador de ação curta a cada 20 minutos, no máximo 3 sequências, associado a corticoide sistêmico (oral ou injetável). Além disso, é preciso procurar por atendimento médico imediato.

Os corticoides inalatórios não devem ser usados para o tratamento das crises.

Broncodilatadores de curta ação

Os broncodilatadores de curta ação, como o salbutamol, são utilizados principalmente durante crises, para alívio rápido dos sintomas em situações de piora aguda.

O uso desses medicamentos deve ser ocasional, sendo que a necessidade frequente de medicação de resgate geralmente indica controle inadequado da asma e necessidade de ajuste no tratamento de manutenção.

Corticoides de ação sistêmica

Os corticoides sistêmicos possuem papel importante no tratamento das exacerbações moderadas e graves da asma, ou quando há baixa resposta inicial ao broncodilatador.

Os corticoides sistêmicos não agem imediatamente como os broncodilatadores. Por isso, normalmente são utilizados em associação aos broncodilatadores, e não em substituição a eles. Seu efeito anti-inflamatório costuma ter inicio nas primeiras horas, com benefício mais evidente após 4–6 horas e podendo continuar melhorando nas 24–48 horas seguintes. Geralmente, o medicamento é mantido por 3 ou 4 dias.

Quando usados por poucos dias, os corticoides sistêmicos costumam ser seguros. Já o uso frequente ou prolongado está associado a diferentes complicações, incluindo ganho de peso, hipertensão arterial, aumento da glicemia, supressão adrenal ou osteoporose. Nas crianças, também podem ter impacto no crescimento. Por isso, estes remédios não devem ser usados por tempo prolongado para o tratamento da asma.

Um dos pontos mais importantes no tratamento da asma é o uso correto das medicações inalatórias, sendo que a utilização inadequada da “bombinha” é uma das principais causas de falha terapêutica.

Nas crianças muito pequenas, recomenda-se também o uso de máscaras faciais além dos espaçadores.

Quando o spray é disparado direto na boca, boa parte do medicamento fica nas bochechas e no céu da boca, gengiva. Ele é absorvido pelo corpo, causando efeitos colaterais, mas não chega aos pulmões, onde deveria agir.

Os inaladores mantêm o medicamento na forma de aerossol, o que aumenta em até 90% a quantidade de medicamento que de fato chega aos brônquios e pulmões.

Outros erros comuns com a técnica inalatória incluem:

• Inspirar rápido demais;
• Falta de coordenação entre disparo e inspiração;
• Não agitar o dispositivo;
• Não prender a respiração após a inalação;
• número incorreto de jatos;
• limpeza inadequada do dispositivo;
• interrupção precoce da inspiração.

O tratamento de manutenção da asma precisa ser ajustado sempre que se identifique que a asma não esteja bem controlada.

Em alguns casos, o controle da doença pode estar inadequado, ainda que a família tenha a percepção de um bom controle.

São indicativos de que a asma não está bem controlada:

1. Necessidade de broncodilatador de curta ação para controle de crises nas últimas quatro semanas.
2. Presença de sintomas durante o período diurno.
3. Acorda à noite por conta do quadro.
4. OS sintomas respiratórios estão limitando a realização de atividades

Quando nenhum dos fatores acima estão presentes, a asma está bem controlada. Na presença de 1 ou 2 fatores, a asma está parcialmente controlada. Na presença de 3 ou 4 fatores, ela está descontrolada.

O primeiro passo, nesses casos, é avaliar se a técnica inalatória e a adesão estão adequadas.

O uso do espaçador é fundamental. Menores de seis anos devem usar a máscara como espaçador, enquanto nas maiores de 6 anos já podem usar o espaçador.

Também devemos avaliar se há medicamento no fraco, especialmente no caso do uso de bombinhas que não possuem contadores de doses. Ao assionar o spray, o jato continuará saído, mas sem o medicamento.

Por fim, é preciso avaliar se o controle ambiental está adequado, com a retirada dos possíveis alérgenos.

Caso os ajustes acima estejam insuficientes, o passo seguinte do tratamento deve ser considerado, conforme discutido acima.

Entre 75% e 95% das pessoas asmáticas apresentam crises associadas a prática de atividades físicas. Isso pode fazer com que muitos desses pacientes ou seus familiares regeitem a prática de atividades física ou mesmo queiram usar essa justificativa para não fazer aulas de Educação Física.

A prática de atividade física é indicada para a maior parte da população e ainda mais indicada para aqueles com diagnóstico de asma (incluindo o Broncoespasmo induzido por exercício).

Manter-se ativio é fundamental para o controle da doença no longo prazo e para o bem-estar geral do paciente. Isso acontece porque o exercício pode fortalecer os músculos respiratórios do tórax e ajudar os pulmões a funcionar melhor, ajudando com isso a melhorar a função pulmonar.

Diferentes estudos já demonstraram como a prática de atividades físicas ajuda a melhorar os sintomas da asma, reduzir as crises e a reduzir o uso de medicamentos de resgate.

O diagnóstico da Asma Induzida pelo exercício, desta forma, não deve ser usado como justificativa para que uma pessoa deixe de se exercitar. Mais do que isso, ela deve ser vista como parte do tratamento do paciente com asma.

Discutimos mais a respeito da Atividade física e esportiva no paciente com asma em um artigo específico.

A asma é uma doença crônica, sem cura. Entretanto, a maioria dos pacientes atinge um bom controle da doença com o tratamento adequado.

Ainda assim, entre 5 e 10% dos pacientes desenvolvem uma doença refratária ao tratamento, também chamada de asma grave não controlada (1).

Estes pacientes podem apresentar alterações crônicas nas vias aéreas, com obstrução permanente do fluxo aéreo. A obstrução, ainda que possa ser aliviada com o tratamento, não é mais reversível.

São pacientes com sintomas relevantes em suas vidas diárias, incluindo falta de ar ao realizar pequenas atividades, tosse crônica e maior risco de infecções respiratórias e novas crises de asma.