Broncoespasmo induzido pelo Exercício

O Broncoespasmo induzido por exercícios é uma condição na qual pessoas apresentam sintomas característicos da asma, incluindo chiado, tosse seca e dificuldade para respirar, durante ou após a prática de uma atividade física.

Ele pode estar presente em pessoas com ou sem asma, incluindo:

3% a 13% da população não asmática;

40% dos indivíduos não asmáticos, mas com diagnóstico de outras doenças alérgicas, especialmente a rinite alérgica;

Até 90% das pessoas asmáticas.

Assim como em outras formas de Asma, há uma combinação de três processos simultâneos que dificultam a passagem do ar pelas vias aéreas:

• Broncoespasmo: Os músculos ao redor das vias aéreas se contraem, estreitando as vias de passagem do ar.
• Inflamação: O revestimento das vias aéreas fica inchado, o que dificulta ainda mais a passagem do ar;
• Produção de muco: as membranas que revestem as vias aéreas passam a produzir maior quantidade de muco. Este muco espesso ajuda a obstruir as vias aéreas.

Muitos atletas não valorizam seus sintomas e acham que eles são naturalmente decorrentes do esforço físico. Podem também não relatá-los aos treinadores, por receio de serem retirados de suas atividades.

Até recentemente, essa condição recebia a denominação de Asma induzida por exercício. No entanto, esse termo não tem sido mais recomendado. A justificativa para isso é que ele pode dar a entender que a asma está sendo causada pelo exercício, quando na verdade o exercício está sendo apenas um desencadeador do broncoespasmo.

Os principais sinais e sintomas do Broncoespasmo Induzido pelo Exercício incluem:

• Chiado;
• Tosse seca;
• Falta de ar;
• Aperto ou dor no peito;
• Fadiga durante o exercício;
• Desempenho atlético abaixo do esperado.

Geralmente, os sintomas se iniciam cerca de 6 a 8 minutos após o início do exercício intenso e tendem a desaparecer após o uso de medicamentos ou após 20 a 40 minutos de repouso.

Entretanto, existem casos esporádicos em que a crise se inicia até 4 a 10 horas após o fim do exercício.

A queixa de falta de ar durante a atividade física é uma queixa comum tanto em indivíduos sedentários como naqueles com doenças respiratórias, especialmente o broncoespasmo induzido pelo exercício.

De forma geral, o descondicionamento físico está relacionado à baixa aptidão cardiorrespiratória, enquanto o BIE representa uma resposta fisiopatológica das vias aéreas, frequentemente associada à asma.

No descondicionamento, a falta de ar ocorre devido à incapacidade do sistema cardiovascular e muscular de sustentar o esforço. As principais características incluem:

• Sintomas proporcionais à intensidade do exercício
• Melhora gradual com treinamento físico regular
• Ausência de sintomas respiratórios típicos (como chiado ou aperto no peito)
• Fadiga muscular precoce como queixa predominante

Já o broncoespasmo induzido pelo exercício ocorre por conta de uma bronco-constrição transitória desencadeada pelo esforço, sendo mais comum em pacientes com asma, mas podendo ocorrer isoladamente em pacientes sem asma.

Os achados típicos incluem:

• Início dos sintomas durante ou, mais frequentemente, após o exercício (5–15 minutos após parar)
• Presença de sintomas respiratórios característicos, como chiado (sibilância), tosse e aperto no peito
• Sintomas podem ocorrer mesmo em indivíduos com bom condicionamento físico
• Melhora com broncodilatadores (ex: beta-agonistas)
• Piora em ambientes frios e secos

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas duas condições:

Descondicionamento físico vs Broncoespasmo induzido pelo exercício

Pessoas com asma induzida por exercício habitualmente têm vias aéreas excessivamente sensíveis a mudanças repentinas de temperatura e umidade, especialmente quando respiram ar mais frio e seco.

Durante atividades extenuantes, as pessoas tendem a respirar pela boca, favorecendo as crises de asma induzida pelo exercício.

A respiração pela boca permite que o ar frio e seco entre diretamente nos pulmões, sem o benefício do calor e da umidade que a respiração nasal fornece.

Como resultado, o ar é umedecido a apenas 60-70% de umidade relativa. Enquanto isso, a respiração pelo nariz aquece e satura o ar, que fica com cerca de 80 a 90% de umidade.

Outros fatores podem contribuir para o desencadeamento dos sintomas, incluindo a poluição do ar e o cloro das piscinas.

O diagnóstico é feito a partir da história clínica. Ele pode ser confirmado por exames de espirometria e o teste provocativo.

Espirometria

A espirometria envolve uma série de medidas que ajudará, entre outras coisas, a identificar a quantidade de ar exalada após uma respiração profunda e a velocidade com que este ar é exalado.

Isso é importante para se fazer o diagnóstico diferencial da asma e de outros problemas respiratórios.

Inicialmente, é usado um clipe nasal para fechar as narinas, de modo a impedir a respiração nasal durante o exame.

O paciente é então orientado a soprar em um tubo com bocal descartável, que é ligado a um aparelho chamado espirômetro. 

Quando orientado, precisa encher os pulmões com ar e soltar com força, tudo de uma só vez, com a maior força e rapidez possível.

Depois disso, o paciente faz uso de um broncodilatador e repete o exame. Esta parte da avaliação é chamada de Teste provocativo. Nos pacientes com asma, o broncodilatador leva a uma melhora no fluxo de ar.

A espirometria pode também ser feita antes e após a realização de um exercício.

O Broncoespasmo Induzido pelo exercício pode então ser classificado de acordo com o VEF1 (Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo de expiração do ar)

O tratamento do Broncoespasmo induzido pelo exercício envolve medidas comportamentais / ambientais combinado com o tratamento medicamentoso.

Medidas ambientais e comportamentais

Apesar da relação entre as crises de broncoespasmo e o exercício, a prática de atividade física deve ser estimulada. Isso porque o descondicionamento físico pode piorar a percepção de dispneia e os sintomas do paciente, enquanto o exercício regular supervisionado tende a melhorar tolerância ao esforço e controle dos sintomas.

Realizar aquecimento progressivo antes do exercício e resfriamento progressivo após a atividade pode reduzir significativamente os episódios de broncoespasmo.

Além disso, algumas medidas ambientais que podem ajudar no controle dos sintomas incluem:

• evitar exercícios em ambientes frios e secos;
• reduzir exposição a poluição, fumaça e alérgenos;
• preferir locais ventilados;
• utilizar máscara ou proteção facial em clima frio;
• evitar piscinas muito cloradas em pacientes sensíveis.

Tratamento medicamentoso

Tradicionalmente, o foco do tratamento do broncoespasmo induzido pelo exercício sempre foi com o uso de broncodilatadores de curta ação antes da atividade física. Essa visão vem mudando nas novas diretrizes da Global Initiative for Asthma.

O broncoespasmo induzido pelo exercício deixou de ser visto apenas como um problema “agudo” e passou a ser interpretado como um marcador de inflamação e hiperresponsividade brônquica insuficientemente controladas.

Dessa forma, a recomendação atual é buscar o controle da doença por meio dos corticoides inalatórios. Esses medicamentos reduzem a hiperatividade brônquica, melhoram os sintomas durante o exercício e diminuem o risco de exacerbações.

Broncodilatadores: papel principalmente de resgate

Os beta-agonistas de curta ação (SABA), como salbutamol, continuam úteis para prevenção imediata do broncoespasmo. Eles seguem sendo a melhor opção como medicamento de resgate ou para o tratamento temporário no caso de sintomas ocasionais.

O uso repetido de broncodilatadores de curta ação, por outro lado, pode induzir a tolerância (necessidade de doses cada vez maiores para controlar a doença) e aumenta o risco de novas exacerbações em asmáticos.

Assim, pacientes que necessitam de uso frequente de broncodilatador antes do exercício geralmente se beneficiam do ajuste do tratamento controlador contínuo com corticoide inalatório.

Nos pacientes com asma associada, o controle global da asma também precisa ser otimizado, já que o Broncoespasmo Induzido pelo Exercício pode ser um indicador de controle insuficiente da doença.

Antileucotrienos

Medicamentos como montelucaste podem ser úteis como terapia complementar, especialmente em pacientes com rinite alérgica associada ou com resposta insuficiente aos corticoides inalatórios.

Atletas asmáticos de alto rendimento que eventualmente possam ser submetidos a testes antidoping precisam de cuidados específicos quanto ao uso de medicamentos.

O uso de corticoides inalatórios ou os antagonistas do receptor de leucotrienos são permitidos, desde que dentro de doses terapêuticas.

Já os broncodilatadores de longa duração são proibidos, com as seguintes excessões:

• Formoterol: dose máxima de 54 microgramas em 24 horas;
• Salmeterol: máximo de 200 microgramas em 24 horas;
• Vilanterol: máximo de 25 microgramas em 24 horas.

Essas doses indicadas acima estão habitualmente dentro daquilo que se usa na prática clinica para o tratamento da asma.

Caso se tenha uma justificativa clara, é possível solicitar uma Autorização para Uso Terapêutico (AUT). Essa autorização deve ser concedida antes do inicio do uso da medicação.

No caso de crises asmáticas, é liberado o uso do broncodilatador Salbutamol, com dose máxima de 1600 microgramas durante 24 horas em doses divididas, não excedendo 600 microgramas a cada 8 horas;

Outros beta 2 agonistas de curta duração bem como os corticoides de uso sistêmico são proibidos. Ainda assim, caso indicado nas crises, ele deve ser usado. Nesse caso, é possível solicitar uma AUT retroativa, em decorrência do caráter de urgência. O caso deve ser bem documentado e essa documentação comprobatória deve ser enviado juntamente com a solicitação da AUT.