Metástase Óssea

Metástase óssea é uma condição na qual células cancerígenas provenientes de outras áreas do corpo se espalham de seu local original para um osso.

Quase todos os tipos de câncer podem provocar metástase óssea. Elas são mais comuns na coluna vertebral, pelve e coxa.

A metástase óssea pode ser o primeiro sinal de um câncer, podendo ser descoberta antes mesmo que se tenha conhecimento do tumor primário, que deu origem à metástase.

Mesmo que acometa o osso, o câncer continua sendo denominado de acordo com o local de onde ele se originou. Um câncer de mama com metástase para o osso, por exemplo, será denominado de câncer de mama metastático para osso, não de câncer ósseo.

Quando ainda não se conhece qual é o câncer primário, ele é denominado de câncer metastático de origem desconhecida.

Qualquer tipo de câncer tem potencial para se espalhar para os ossos. No entanto, isso é mais comum de acontecer nos seguintes tipos de câncer:

Câncer de mama;
Cancêr de rins;
Câncer de pulmão;
Linfoma;
Mieloma múltiplo;
Câncer de próstata;
Câncer de tireoide.

No início, a metástase óssea pode não causar sinais ou sintomas. Quando presentes, os mais comuns incluem:

• Dor óssea;
• Ossos quebrados: a metástase provoca uma área de fragilidade que pode fazer; o osso se quebrar. Este pode ser o primeiro sinal da presença de um câncer;
• Fraqueza nas pernas ou braços;
• Náusea ou vômitos em decorrência de níveis elevados de cálcio no sangue.

Já no paciente com câncer primário conhecido, a metástase óssea pode ser descoberta a partir de uma busca ativa em exames como a cintilografia óssea ou o PET scan.

Outros pacientes descobrirão a metástase a partir da avaliação de uma fratura patológica ou de exames solicitados por motivos nào relacionados ao câncer.

A metástase óssea deve ser considerada no paciente com múltiplas lesões osteolíticas nos ossos. No entanto, é preciso nesses casos fazer a diferenciação com duas outras condições que podem produzir lesões semelhantes na imagem, mas têm condutas e prognósticos completamente diferentes:

• Mieloma últiplo: câncer que se desenvolve na medula óssea, caracterizado pela proliferação desordenada de plasmócitos, as células responsáveis pela produção de anticorpos (é um tumor primário, não metastático)
• Tumor de células marrons: lesões ósseas benignas, não neoplásicas, de cor castanha, resultante da alta renovação osteoclástica em pacientes com hiperparatireoidismo.

A avaliação laboratorial é fundamental nessa diferenciação, conforme descrito na tab ela abaixo.

Podemos dizer, dessa forma, que:

• Se PTH alto: diagnóstico de Tumor marrom
• Se pico monoclonal na Eletroforese de Proteinas: diagnóstico de Mieloma
• Se ambos normais: Alta probabilidade de metástase

Uma vez que a metástase óssea seja a principal suspeita, mas o câncer primário ainda seja desconhecido, a equipe médica deve seguir uma avaliação sistemática com o objetivo de descobrir qual o foco primário da doença.

A causa mais comum de metástase em mulheres é o câncer de mama, seguido por pulmão, tireoide, rim e colo do útero. Nos homens, a causa número um é o câncer de próstata, seguido por pulmão, rim, bexiga e tireoide.

A característica das metástases no exame de imagem já ajuda a direcionar a avaliação. As lesões metastáticas podem ser “destruidoras” do osso (osteolítica), formadora de osso (osteoblástica) ou mista, o que ajuda na identificação do câncer primário:

• Lesão osteolítica: pulmão, rim, tireoide, melanoma.
• Lesão osteoblástica: próstata, mama.
• Lesão mista: mama, pulmão.

O primeiro passo na avaliação é o exame físico, o que inclui palpação das mamas, toque retal, papação da tireoide e inspeção da pele. O histórico de tabagismo pode direcionar a avaliação para pulmão e rim. Sintomas respiratórios podem reforçar a suspeita pulmonar, enquanto que sintomas urinários podem direcionar a investigação para rins ou bexiga.

Marcadores tumorais como o PSA (próstata), CEA, CA 15-3 (mama), e função hepática não fecham o diagnóstico, mas aumentam a suspeita sobre cânceres específicos. A eletroforese de proteínas ajuda a descartar o mieloma múltiplo, um tumor primário do osso, mas que pode provocar lesões semelhantes às metástases ósseas.

Exames de imagem

A cintilografia óssea com Tecnércio-99m é o exame padrão-ouro inicial para mapear todo o esqueleto e identificar outras lesões ósseas metastáticas. Uma vez que se identifique áreas suspeitas, radiografias devem ser solicitadas para avaliar as possíveis lesões.

Tomografia Computadorizada de Tórax, Abdômen e Pelve devem ser solicitadas para rastrear pulmão, rins, fígado e pâncreas. Esses exames são capazes de detectar o câncer primário em 50 a 60% dos casos.

Caso a origem da metástase permaneça desconhecida, a avaliação pode ser complementada pelo PET/CT, mais um exame para avaliação do corpo inteiro. O PET/CT tem uma taxa de detecção adicional de 30 a 40%.

Biópsia

Quando os exames de imagem sugerem metástase mas não revelam o tumor primário, a biópsia da lesão óssea é mandatória.  Um fragmento da lesão óssea é removido e encaminhado para análise histológica em laboratório. Além disso, marcadores teciduais podem ajudar na identificação do câncer.

Vale aqui considerar que a imuno-histoquímicaajuda a identificar a maioria dos primários, mas não todos. Cerca de 20% dos casos permanecem com foco original desconhecido mesmo após a biópsia, o que está associado a cânceres indiferenciados / anaplásicos, quando as células perdem as características e marcadores do câncer de origem.

Quando isso acontece, o tratamento é direcionado para o controle da dor, prevenção de fraturas e melhora na qualidade de vida.

Uma vez que se tenha o diagnóstico de metástase óssea, uma avaliação completa deve ser feita na busca de outras lesões no esqueleto.

Essa avaliação poderá incluir:

• Cintilografia Óssea: Exame essencial para rastreamento de todo o esqueleto. O exame demonstra áreas de captação aumentada que sugerem uma metástase óssea. A seguir, exames direcionados para as áreas de hipercaptação devem ser solicitados para uma melhor compreensão dessas eventuais lesões.
• Radiografia de ossos longos (braços, antebraços, coxa, perna): Usados para rastrear lesões líticas. No entanto, exige uma perda de pelo menos 50% da massa óssea para detecção.
• Tomografia Computadorizada de Baixa Dose: Mais precisa que o raio-X para detectar lesões líticas ocultas. Além disso, na presença de lesões identificadas nas radiografias, a tomografia é indicada para uma melhor avaliação do risco de fraturas em ossos severamente afetados.
• Ressonância Magnética (RM): Padrão-ouro para avaliar infiltração da medula óssea por células tumorais antes que a destruição óssea seja visível, sendo fundamental para identificar lesões na coluna e compressão de raízes nervosas.
• PET/CT: Combina a identificação de lesões líticas com a avaliação da atividade metabólica.

O tratamento da metástase óssea depende de diferentes fatores, incluindo:

• Qual é o tumor primário;
• Se existe um único foco de metástase ou múltiplos focos;
• Se existe uma fragilidade óssea evidente com risco iminente de fratura;
• Se houve fratura da metástase;
• Condições de saúde do paciente.

O tratamento sem cirurgia pode incluir o uso de bisfosfonados (medicamentos que estimulam a formação óssea), quimioterapia, radioterapia intravenosa, hormonioterapia, terapia alvo.

Medicamentos analgésicos ou outros sintomáticos podem ser usados de acordo com a necessidade.

A fixação das fraturas deve ser indicada na maior parte das fraturas patológicas por mioeloma múltiplo em ossos longos, priorizando uma recuperação funcional precoce e retorno para as atividades do dia a dia.

A estabilização da coluna será indicada no caso de dor refratária ou colapso vertebral. Além disso, na presença de compressão medular, a cirurgia deve ser feita em caráter de urgência.

Algumas lesões com risco iminente de fratura poderão ser tratadas cirurgicamente de forma profilática, uma vez que o tratamento é mais simples e com melhor resultado antes da ocorrência da fratura.

A avaliação do risco de fratura é baseada no Escore de Mirels, conforme a tabela abaixo. A pontuação do escore de Mirels varia de 4 a 12, sendo que uma pontuação maior do que 8 indica a fixação profilática da lesão.

Na imensa maioria dos casos, a metástase óssea indica doença sistêmica e incurável. O objetivo passa a ser o controle da doença, controle da dor, prevenção de fraturas e prolongamento da sobrevida, sempre pensando no custo benefício de quaisquer intervenções paliativas.

Com as evoluções no tratamento sistêmico do câncer, especialmente relacionados à quimioterapia, imunoterapia ou terapia alvo, pessoas com metástase cerebral têm vivido mais e melhor.

Em algumas poucas situações a possibilidade de cura pode ser uma realidade. Isso inclui lesões únicas e ressecáveis cirurgicamente, com foco primário controlado e presença de marcadores tumorais responsivos às terapias alvo.