Dor nociplástica

A dor nociplástica é um tipo de dor causada por uma alteração do processamento da dor pelo sistema nervoso, mesmo na ausência de lesão tecidual ou lesão nervosa estrutural que justifique completamente os sintomas.

Nesse tipo de dor, o sistema nervoso passa a amplificar e perpetuar os sinais dolorosos, tornando o organismo excessivamente sensível aos estímulos.

A dor nociplástica ajuda a compreender diversas síndromes dolorosas crônicas nas quais a sensibilização central desempenha papel fundamental, incluindo:

• fibromialgia;
• parte das lombalgias crônicas;
• dor miofascial;
• síndrome do intestino irritável;
• dor pélvica crônica;
• disfunção temporomandibular;
• enxaqueca crônica.

A dor nociplástica está fortemente relacionada à sensibilização central, processo em que o cérebro e a medula passam a amplificar os sinais dolorosos.

O sistema nervoso torna-se hiperexcitável, fazendo com que estímulos leves provoquem dor exagerada (hiperalgesia) ou que estímulos não dolorosos passem a ser percebidos como dor (alodínia).

Juntamente com a sensibilização central, há também uma alteração das vias inibitórias da dor. O cérebro possui naturalmente mecanismos naturais que ajudam a controlar e reduzir a dor. Na dor nociplástica essas vias funcionam de forma inadequada.

Fatores emocionais e comportamentais possuem forte influência na dor nociplástica.

Privação de sono, ansiedade, estresse crônico e depressão podem aumentar sensibilização central, piorar hipersensibilidade e reduzir controle inibitório da dor, perpetuando dessa forma o ciclo da dor crônica.

Isso não significa que a dor seja “psicológica”. A dor é real e com base biológica bem estabelecida.

A dor nociplástica costuma apresentar algumas características típicas, icluindo:

• dor difusa ou multifocal;
• hipersensibilidade generalizada;
• piora com estresse;
• fadiga importante;
• sono não reparador;
• dificuldade de concentração;
• sensibilidade exagerada ao toque, frio ou esforço.

A dor desses pacientes pode acontecer mesmo em repouso, podendo em alguns casos piora à noite e atrapalhar o sono. Pode também surgir espontaneamente, sem movimento específico.

Outras características típicas da dor neuropática que podem estar presentes incluem a Alodínia e a Hiperalgesia.

Alodinia

A alodinia se refere a uma situação em que estímulos normalmente não dolorosos passam a causar dor.

Como exemplo, o toque da roupa, vento ou um leve contato na pele pode provocar desconforto importante ou dor.

Hiperalgesia

Na hiperalgesia, os estímulos dolorosos provocam uma resposta muito mais intensa do que o esperado para aquele mesmo estímulo.

Apertar a musculatura levemente com um dedo já pode causar dor bastante significativa, por exemplo.

A dor neuropática e a dor nociplástica são mecanismos diferentes de dor, embora ambas possam envolver alterações no funcionamento do sistema nervoso e frequentemente coexistam em pacientes com dor crônica.

A dor neuropática ocorre por lesão ou doença do sistema nervoso somatossensitivo, envolvendo nervos periféricos, raízes nervosas, medula ou cérebro. Exemplos incluem neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, radiculopatias e neuralgia do trigêmeo. Os sintomas costumam incluir:

• queimação;
• choques;
• formigamento;
• dormência;
• e hipersensibilidade ao toque.

Já a dor nociplástica ocorre por alteração do processamento da dor pelo sistema nervoso, sem evidência clara de lesão nervosa estrutural ou dano tecidual suficiente que explique a intensidade dos sintomas.

Nesses casos, o sistema nervoso passa a amplificar os sinais dolorosos, principalmente por mecanismos de sensibilização central. A dor costuma ser mais difusa, persistente e frequentemente associada a:

• fadiga;
• alterações do sono;
• dificuldade de concentração;
• hipersensibilidade generalizada;
• e sintomas emocionais associados.

Condições como fibromialgia, parte das lombalgias crônicas, dor miofascial e algumas cefaleias crônicas são consideradas predominantemente nociplásticas. Na prática clínica, muitos pacientes apresentam mecanismos mistos de dor, combinando componentes neuropáticos, nociplásticos e nociceptivos ao mesmo tempo.

A dor nociceptiva e a dor nociplástica possuem mecanismos bastante diferentes. A dor nociceptiva ocorre quando receptores da dor são ativados por lesão ou inflamação dos tecidos, como músculos, articulações, tendões ou órgãos. Já a dor nociplástica ocorre por alteração do processamento da dor pelo sistema nervoso, levando à amplificação dos sinais dolorosos mesmo sem uma lesão estrutural proporcional aos sintomas.

É importante considerar no entanto que esses mecanismos nem sempre são completamente separados. Em muitos casos, dores nociceptivas prolongadas podem contribuir para o desenvolvimento de sensibilização central e dor nociplástica secundária. Isso ajuda a explicar por que alguns pacientes continuam apresentando dor persistente mesmo após melhora parcial da lesão inicial.

Tabela comparativa: dor nociplástica vs dor nociceptiva

Fisioterapia

A dor crônica está em muitos casos associada a um estado de hiperexcitabilidade, por meio de um fenômeno conhecido como sensibilização central.

Nessa situação, o organismo passa a responder de maneira exagerada aos estímulos. Dois sinais que indicam a sensibilização central incluem:

• Alodinia: A alodinia se refere a uma situação em que estímulos normalmente não dolorosos passam a causar dor. Como exemplo, o toque da roupa, vento ou um leve contato na pele pode provocar desconforto importante ou dor.
• Hiperalgesia: Na hiperalgesia, os estímulos dolorosos provocam uma resposta muito mais intensa do que o esperado para aquele mesmo estímulo. Apertar a musculatura levemente com um dedo já pode causar dor bastante significativa, por exemplo.

Nessas situações, o movimento pode começar a ser interpretado como ameaça, mesmo sem lesão ativa importante. Como consequência, muitos pacientes com dor crônica acabam desenvolvendo:

• medo do movimento;
• perda de força;
• rigidez;
• descondicionamento;
• alterações posturais;
• redução da tolerância ao esforço;
• limitação progressiva das atividades diárias.

A fisioterapia ajuda justamente a “reeducar” o sistema nervoso e restaurar a confiança no movimento. O tratamento costuma envolver:

• fortalecimento muscular;
• condicionamento aeróbico;
• mobilidade;
• reabilitação postural;
• estratégias de controle da dor.

 Atividade física 

O sedentarismo pode ser tanto a sua causa, como a consequência da dor crônica. Pessoas sedentárias tendem a ter uma perda de massa muscular, perda de mobilidade, problemas com o sono, obesidade e outras condições de saúde que podem contribuir para o desenvolvimento da dor crônica.

Por outro lado, muitos pacientes com dor crônica deixam de se exercitar, com medo de que o movimento venha a piorar a dor.

A atividade física pode ter inúmeros benefícios para o paciente esses pacientes, incluindo:

• Ganho de massa magra e perda de massa gorda;
• Melhora da mobilidade;
• Melhora dos padrões de sono;
• Melhora da capacidade cardiopulmonar;
• Melhora da fadiga;
• Melhora da saúde mental.

Como regra geral, a prescrição de exercício para pessoas com dor crônica deve seguir as mesmas orientações válidas para a população em geral, o que inclui:

• Pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada ou, pelo menos, 75 minutos de atividade física aeróbica vigorosa por semana, dividido na maior parte dos dias da semana. Se possível, aumentar a prática progressivamente para até 300 minutos de atividade aeróbia moderada ou 150 minutos de atividade aeróbia intensa.
• Exercícios de fortalecimento e exercícios para ganho de mobilidade articular devem ser realizados em ao menos dois dias na semana.

Nem todos os pacientes estão em condições físicas de cumprir com as metas acima em um primeiro momento. Se este for o caso, é importante entender que qualquer atividade é melhor do que nada. Começa-se com o máximo de atividade que o paciente se sentir capaz e, à medida em que estiver bem adaptado, os exercícios são progressivamente incrementados.

As recomendações de exercícios podem também precisar ser adaptadas de acordo com as limitações individuais do paciente. Um paciente com artrose no joelho, por exemplo, pode ter que evitar exercícios com agachamentos profundos ou atividades com alto impacto.

Idealmente, a atividade física deve considerar não apenas a realização de atividades formais, mas também os movimentos realizados ao longo do dia.

Especialmente no caso de pessoas que possuem uma rotina de trabalho mais sedentária, é fundamental que o movimento não seja limitado a 30 ou 60 minutos de atividade física formal.

O paciente deve ser estimulado a caminhar mais, ao invés de usar o carro; deve buscar usar escadas convencionais, ao invés de escadas rolantes. Quando possível, deve se levantar e dar pequenas caminhadas de hora em hora, ao longo da jornada de trabalho.

Muitas pessoas associam a prática de atividade física com academias de ginástica, o que não é verdade. Para muitos, apenas sair para dançar à noite, ao invés de ficar assistindo televisão, já pode ter um enorme benefício.

Suporte psicológico

A dor prolongada tem impacto significativo tanto na saúde física como na saúde emocional das pessoas. Ela afeta o sono, o humor, o comportamento e a qualidade de vida.

A pessoa com dor crônica pode não conseguir acompanhar a família em uma viagem ou outras atividades de laser. Pode ter problemas para manter sua rotina profissional ou para manter a casa em ordem. Ela pode dificultar inclusive a prática sexual.

Aos poucos, a pessoa pode perder a independência até mesmo para tarefas básicas, como calçar os sapatos. Quando a dor atrapalha o sono, a disposição e o humor são ainda mais comprometidos.

Um problema muito comum na dor crônica é o que se chama de catastrofização da dor. Isso acontece quando a pessoa passa a antecipar o sofrimento, deixando de fazer as coisas por medo da dor e de seus efeitos.

O suporte psicológico ajuda justamente a quebrar esse ciclo, auxiliando o paciente a compreender melhor os mecanismos da dor, desenvolver estratégias de enfrentamento e recuperar funcionalidade.

O suporte psicológico não substitui o tratamento médico ou físico da dor. Mas, em muitos casos, ela viabiliza e potencializa a prática de exercícios físicos e a reabilitação funcional, podendo inclusive ajudar na redução da necessidade de medicamentos.

Melhora do sono

Problemas com o sono devem ser visto não é apenas como uma consequência da dor crônica, mas sim como uma parte ativa do próprio mecanismo da dor.

Durante o sono ocorrem importantes processos de recuperação física e modulação do sistema nervoso. Quando o sono é insuficiente ou fragmentado, o cérebro passa a apresentar maior hiperexcitabilidade e menor capacidade de modular a dor.

Sono ruim e dor frequentemente formam um ciclo em que a dor dificulta o sono e a privação de sono piora a percepção dolorosa. Por isso, melhorar o sono pode contribuir significativamente para o tratamento da dor crônica.

Uma das primeiras estratégias é melhorar os hábitos relacionados ao sono, conhecidos como higiene do sono. Algumas medidas importantes incluem:

• manter horários regulares para dormir e acordar;
• reduzir telas e luz intensa à noite;
• evitar cafeína e estimulantes no período noturno;
• evitar álcool próximo ao horário de dormir;
• criar ambiente silencioso e confortável;
• evitar refeições pesadas antes de dormir;
• limitar cochilos prolongados durante o dia.

A regularidade costuma ser particularmente importante para estabilizar o ritmo biológico.

Em muitos pacientes, a dor piora à noite e interfere diretamente na capacidade de iniciar ou manter o sono. Assim, o ajuste do tratamento medicamentoso da dor deve ser considerado como estratégia para a melhora da dor.

Alguns medicamentos, como os antidepressivos e os gabapentinoides, apresentam benefício duplo: eles podem ajudar tanto na modulação da dor como na melhora da qualidade do sono.

O Tratamento medicamentoso tem bases parecidas com a da dor neuropática, ainda que ela seja importante também para o tratamentode condições associadas, como problemas com o sono, fadiga ou ansiedade.

Os medicamentos de primeira linha atuam principalmente na modulação do sistema nervoso e da sensibilização central, incluindo:

• anticonvulsivantes;
• antidepressivos;
• Tratamentos tópicos, como a lidocaína e a capsaisina.

Em muitos casos, uma combinação desses medicamentos poderá ser utilizada.

Os antidepressivos utilizados na dor neuropática atuam principalmente aumentando neurotransmissores envolvidos nas vias inibitórias descendentes da dor, especialmente a serotonina e a noradrenalina. Dessa forma, eles ajudam o cérebro a modular e “frear” a transmissão dolorosa.

Esses medicamentos devem ser considerados especialmente quando a dor neuropática está associada a sintomas de insônia, ansiedade, depressão, fadiga intensa ou sensibilização central

Antidepressivos tricíclicos (especialmente amitriptilina e nortriptilina) são os que têm melhor eficácia no tratamento das síndromes dolorosas neuropáticas e não-neuropáticas.

Já os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (Duloxetina, venlafaxinal) tendem a ter resultado um pouco abaixo dos tricíclicos quanto a analgesia. No entanto, tendem a ter menos efeitos colaterais, sendo por isso muitas vezes utilizados como primeira escolha.

A eficácia dos tricíclicos independe do seu efeito antidepressivo, sendo benéfico também em pacientes com dor mas sem depressão. A melhora inclusive ocorre em doses menores do que aquelas empregadas no tratamento da depressão.

Os antidepressivos utilizados na dor neuropática devem ser introduzidos de forma gradual, começando com doses baixas e aumentando progressivamente. Isso ajuda a reduzir efeitos adversos, melhorar tolerabilidade e a aumentar a adesão. Além disso, é preciso ficar atento que os efeitos não são imediatos – pode levar semanas até que o paciente de fato perceba uma mudança na intensidade da dor.

Entre os possíveis efeitos colaterais associados ao aumento rápido dos antidepressivos incluem-se:

• sonolência;
• tontura;
• boca seca;
• náuseas;
• constipação.

O tratamento geralmente precisa ser mantido por períodos prolongados, especialmente na dor crônica.

Da mesma forma, a retirada deve ser feita lentamente, com redução progressiva das doses ao longo de semanas ou meses, dependendo do caso.

Na tabela abaixo, mostramos os principais antidepressivos usados no tratamento da dor neuropática:

Medicamentos anticonvulsivantes atuam reduzindo a hiperexcitabilidade neuronal e diminuindo a transmissão exagerada dos sinais dolorosos. Eles são tão efetivos quanto os antidepressivos no tratamento da dor nociplástica.

Os anticonvulsivantes de segunda geração, como a gabapentina e a Prégabalina, são os que têm mais evidências no tratamento da dor. Eles atuam potencializando a ação inibitória dos neurotransmissores denominados gama-aminobutíricos (GABA).

Da mesma forma que no caso dos antidepressivos, a introdução e a retirada dos anticonvulsivantes deve ser feita lentamente.