Fibromialgia

A fibromialgia é uma condição crônica caracterizada principalmente por dor difusa pelo corpo, frequentemente acompanhada por fadiga, alterações do sono, dificuldade de concentração e sensação persistente de cansaço físico e mental.

Embora muitas vezes seja associada apenas à dor muscular, a fibromialgia é atualmente entendida como uma condição complexa relacionada principalmente a alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso central.

Pessoas com fibromialgia costumam apresentar maior sensibilidade dolorosa, de forma que estímulos normalmente pouco dolorosos podem ser percebidos de maneira intensa e persistente.

Muitos pacientes descrevem dificuldade para realizar atividades cotidianas simples, sensação de exaustão constante e períodos de piora dos sintomas associados ao estresse, privação de sono ou esforço excessivo.

Vale considerar que muitos pacientes com fibromialgia convivem durante anos com a sensação de que sua dor não é compreendida ou valorizada adequadamente, especialmente porque os exames laboratoriais e de imagem frequentemente permanecem normais.

Entretanto, atualmente sabe-se que a dor da fibromialgia é real e possui base neurobiológica documentada, relacionada principalmente a alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso central.

Fatores emocionais, ansiedade, estresse e alterações do sono podem influenciar significativamente a intensidade dos sintomas, mas isso não significa que a doença seja ‘imaginária’ ou apenas psicológica.

A fibromialgia é atualmente entendida como uma condição relacionada principalmente a alterações no processamento da dor pelo sistema nervoso central. Diferentemente de doenças inflamatórias ou degenerativas das articulações, ela não causa destruição articular, inflamação importante ou lesões musculares detectáveis.

O principal mecanismo para isso é um fenômeno chamado de sensibilização central, no qual as vias neurológicas relacionadas à dor permanecem em um estado de hiperatividade. O cérebro passa então a interpretar estímulos que normalmente não causariam dor ou que causaria dor leve de maneira exageradamente dolorosa.

A causa para essa sensibilização não é tão clara. No entanto, ela pode envolver uma combinação de fatores, incluindo predisposição genética, estímulo ambiental, fatores emocionais e distúrbios do sono, entre outras coisas.

Vale aqui reforçar portanto que, por mais que exista um componente emocional envolvido, a dor da fibromialgia é real e possui base neurofisiológica documentada.

A fibromialgia está frequentemente associada a outras condições relacionadas à saúde mental, incluindo:

Distúrbios do sono
A má qualidade de sono é um sintoma importante de pacientes com fibromialgia, incluindo dificuldade para adormecer, despertares noturnos e sono não reparador.
Por outro lado, o tempo total de sono não costuma ser afetado ​​(2).
A análise dos eletroencefalogramas indica que os pacientes com fibromialgia demoram mais para adormecer e têm despertares frequentes, sono prolongado no estágio 1 e pouco sono de ondas lentas, o que pode indicar um estado de alerta vigilante durante o sono (3).
A melhora da qualidade do sono nestes pacientes está associada a uma melhora na dor e em outros sintomas da fibromialgia (4). Discutimos a respeito do tratamento da Insônia em um artigo específico.
Uma consequência prática disso tudo é que quem sofre de fibromialgia deve evitar turnos noturnos, o que pode piorar ainda mais a qualidade de sono e a fibromialgia.

Depressão
A Depressão está presente em aproximadamente 20% das pessoas com fibromialgia, índice três vezes maior do que o que é visto na população geral (5).
A depressão pode ser tanto causa como consequência da dor crônica e da fibromialgia. Ela promove a liberação de substâncias neurotransmissoras que causam mais sensibilidade à dor.
O estresse da dor e fadiga da fibromialgia pode causar ansiedade, sedentarismo e isolamento social, que por sua vez aumenta o risco para depressão
Algumas pessoas com fibromialgia e dor crônica podem estar cientes de que estão deprimidas. Outros podem perceber que estão com problemas, mas sem associar isso à depressão.
O tratamento concomitante da depressão é fundamental para o sucesso do tratamento da fibromialgia.

Estresse
O estresse emocional pode afetar a percepção da dor. Isso faz com que pessoas com fibromialgia sejam mais suscetíveis ao estresse do que as pessoas que não têm a doença.
Ao eliminar certos gatilhos que provocam o estresse, pode haver uma melhora significativa da qualidade de vida e dos sintomas da fibromialgia.
Atividades profissionais com alto nível de estresse, incluindo o serviço militar, mercado financeiro e serviços de emergência médica, entre outros, aumentam o risco para a fibromialgia. Para aqueles que já estão com a doença, estas profissões podem dificultar significativamente o tratamento.

Ansiedade
O Transtorno de ansiedade é uma condição de saúde mental no qual uma pessoa desenvolve ansiedade excessiva frente ao que seria esperado em determinadas situações.
Assim como em outras formas de doença mental, o transtorno de ansiedade está relacionado a desequilíbrios químicos no cérebro combinado a fatores genéticos e ambientais (um trauma, por exemplo).
Quando uma pessoa tem transtorno de ansiedade, a pessoa fica mais sensível a diferentes sensações físicas. Ela não é a causa direta da fibromialgia, mas pode amplificar os sintomas e tornar a doença mais evidente e perceptível.

A Fibromialgia acomete entre 2 e 4% da população, sendo que 90% das pacientes são mulheres (6).

Ela é mais comum em familiares de pessoas com fibromialgia e entre aqueles que sofrem com outras condições de saúde mental, incluindo estresse crônico, depressão, ansiedade e outros.

Pessoas com insônia e pessoas com estilo de vida sedentário são mais vulneráveis a desenvolverem a fibromialgia.

O diagnóstico da fibromialgia é essencialmente clínico, baseado na combinação entre sintomas característicos, duração do quadro e exclusão de outras condições que possam causar dor crônica difusa e fadiga.

Diferentemente de muitas doenças reumatológicas inflamatórias, a fibromialgia normalmente não apresenta alterações específicas em exames laboratoriais ou de imagem. Isso faz com que muitos pacientes passem por múltiplas consultas e investigações antes do reconhecimento adequado da doença.

A suspeita costuma surgir em pacientes com sintomas por mais de 3 meses relacionados a:

• dor difusa persistente;
• fadiga importante;
• sono não reparador;
• sensação constante de cansaço;
• rigidez corporal;
• dificuldade de concentração;
• múltiplas regiões dolorosas;

A Fibromialgia deve ser diferenciada de outras condições que causam dor muscular generalizada, especialmente o Hipotireoidismo e a Polimialgia Reumática.

Estas condições podem ser descartadas por meio de um exame de sangue.

A Fibromialgia também é frequentemente confundida com a Artrite Reumatoide ou com o Lúpus.

Entretanto, as características clínicas destas doenças são diferentes. Enquanto a Fibromiagia causa dor especialmente na musculatura, o Lúpus e a Artrite Reumatoide causam dor nas articulações e tecidos.

O tratamento da fibromialgia envolve um conjunto de medidas medicamentosas e não medicamentosas com o objetivo não apenas de reduzir a dor, mas de ajudar no contro de diferentes condições que potencializam os sintomas, incluindo o sono, fadiga e a cognição.

Isso envolve, entre outras coisas:

• Prática regular de atividade física;
• Fisioterapia;
• Psicoterapia;
• medicamentos.

Atividade Física

Pacientes com fibromialgia muitas vezes estão envolvidos em um ciclo vicioso em que a dor leva à redução das atividades, a inatividade leva a piora no condicionamento físico e a piora do condicionamento físico potencializa a dor e a fadiga.

Os sintomas da fibromialgia dificilmente irão melhorar sem que se quebre esse ciclo, com a prática regular de exercícios. Diversos estudos mostram que a melhora do condicionamento físico tem um impacto positivo tanto para o controle da dor como da fadiga. Além disso, o exercício ajuda na melhora de outros aspectos envolvidos com a fibromialgia, incluindo melhora na qualidade do sono e na saúde mental.

Um ponto muito importante é que, em um primeiro momento, a atividade física pode gerar sobrecarga articular e muscular, podendo inclusive levar a uma piora transitória dos sintomas.  À medida em que o corpo se adapta à nova rotina, no entanto, os benefícios começam a ser percebidos.

As mesmas recomendações de atividade física para a população geral são válidas também para os fibromiálgicos, o que inclui:

• 150 a 300 minutos de atividades físicas aeróbicas, distribuídas na maior parte dos dias da semana;
• Exercícios de força e de mobilidade em pelo menos dois dias da semana.

Mais do que qualquer recomendação, no entanto, é importante que se inicie os exercícios, seja ele qual for. Assim, mais do que qualquer recomendação médica específica, é importante que se opte por atividades que o paciente goste e tenha fácil acesso, de forma que eles possam ser mantidas no longo prazo. Caso não se consiga cumprir as metas acima, qualquer atividade já trará benefícios importantes.

Fisioterapia
A fisioterapia atua no tratamento da fibromialgia promovendo o relaxamento e o aumento da flexibilidade muscular.

Diferentes técnicas podem ser usadas para isso, incluindo a hidroterapia e as diferentes técnicas de fisioterapia manipulativa, como a quiropraxia ou a osteopatia.

A eletroterapia, como o TENS ou biofeedback, podem ser utilizados para reduzir a dor nos pontos dolorosos da fibromialgia e melhorar a circulação sanguínea local.

Psicoterapia
A Psicoterapia é uma parte importante do tratamento da dor de qualquer origem, incluindo a fibromialgia.

O cérebro tem um papel central na sensação de dor. É ele que, de fato, é responsável pela sensação que as pessoas interpretam como dor.

O paciente com fibromialgia habitualmente apresenta outras condições que levam a uma sobrecarga sensorial do cérebro e a uma hipersensibilidade, incluindo:

• Estresse;
• Fadiga;
• Sono não reparador;
• Alterações de memória e atenção;
• Ansiedade;
• Depressão.

Muito do tratamento de todas estas condições envolve uma mudança substancial no estilo de vida e em uma adequação na forma como a pessoa encara certas condições do dia a dia, como a rotina de trabalho, atividades de lazer e de exercício e rotina de casa, entre outras.

Tirar um tempo para relaxar e priorizar a saúde pode ser tudo o que o paciente com fibromialgia precisa para controlar suas dores.

A psicoterapia pode ter um papel importante na identificação e condução dos diferentes problemas de saúde mental e dos fatores estressores que acompanham o paciente com fibromialgia.

Os ponto-gatilhos de dor são a característica clínica mais importante da fibromialgia. Assim, nada mais lógico do que atacar a doença com tratamentos específicos para o alívio dos pontos gatilhos.

Existem diferentes técnicas para isso, incluindo (7):

• Massagem
• Laser
• Agulhamento a seco
• Injeção anestésica

Para todas estas terapias, existe algum grau de evidência. Entretanto, elas são capazes apenas de prover um alívio momentâneo da dor.
Isso significa que é fundamental que todas as outras modalidades discutidas neste artigo sejam levadas em consideração, com foco no controle de médio e longo prazo da doença.

O tratamento medicamentoso da fibromialgia tem como objetivo não apenas controlar a dor, mas também a melhora no sono e dos sintomas emocionais envolvidos

Vale ressaltar, no entanto, que os medicamentos são apenas uma parte do tratamento. Eles dificilmente terão os benefícios almejados sem que medidas de estilo de vida, melhora do sono e suporte emocionais também sejam envolvidos. Um dos maiores problemas no tratamento da fibromialgia é justamente o foco excessivo nos medicamentos.

Medicamentos para a dor neuropática

A sensibilização central exige uma abordagem com medicamentos de ação central para a dor neuropática, especialmente os antidepressivos e os anticonvulsivantes. Vale ressaltar aqui que esses medicamentos não são usados com foco em eventual depressão ou quadro convulsivo – eles apenas agem em vias comuns a esssas condiçãoes. Mesmo pacientes sem depressão ou convulsão associada respondem com melhora sintomática a partir do uso desses medicamentos.

Analgésicos e anti-inflamatórios

Os analgésicos comuns podem ajudar parcialmente em alguns pacientes, mas muitas vezes apresentam benefício limitado na fibromialgia.

Isso acontece porque a dor da fibromialgia tem pouca relação com inflamação local ou lesão estrutural.

Os opioides, como a codeína e o tramadol, também são muito prescritos para tratar a dor intensa na fibromialgia. No entanto, eles estão associados a importantes efeitos colaterais com o uso prolongado e, acima de tudo, apresentam eficácia limitado frequentemente apresentam eficácia limitada nessa na fibromialgia.

Medicamentos para ansiedade e depressão

Distúrbios do sono, ansiedade e depressão frequentemente coexistem com a fibromialgia e podem potencializar os sintomas. Alguns casos podem melhorar com fisioterapia, enquanto outros dependem de medicamentos específicos.

Vale aqui ressaltar que, como parte do tratamento da dor neuropática, os medicamentos antidepressivos não apresentam dose suficiente para o tratamento da depressão propriamente dita.

Medicamentos para insônia

Medicamentos para insônia podem ser usados por curto prazo, especialmente no caso de eventos traumáticos que interfiram no sono.

O tratamento prolongado não é recomendado, devido ao alto risco de efeitos colaterais e, principalmente, de desenvolvimento de tolerância, dependência e, no momento da retirada, de abstinência.

Diferentemente do que muitos pensam, os medicamentos são ineficazes para o tratamento da insônia crônica em longo prazo (3).