Enxaqueca

A enxaqueca é uma doença neurológica muito comum, caracterizada por crises recorrentes de dor de cabeça que podem causar impacto importante na qualidade de vida, no trabalho, nos estudos e nas atividades do dia a dia.

Embora muitas pessoas associem a enxaqueca apenas a uma “dor de cabeça forte”, a doença envolve uma série de alterações neurológicas e pode provocar sintomas bastante variados além da dor.

As crises costumam causar:

• dor pulsátil ou latejante;
• intensidade moderada a forte;
• piora com esforço físico;
• náuseas e vômitos;
• sensibilidade à luz (fotofobia);
• sensibilidade ao som (fonofobia);
• tontura;
• fadiga;
• e dificuldade de concentração.

Em muitos pacientes, a dor ocorre predominantemente em um lado da cabeça, embora possa ser bilateral em algumas crises.

Algumas pessoas apresentam ainda a chamada aura da enxaqueca, um conjunto de sintomas neurológicos transitórios que geralmente precedem a dor. A aura pode incluir:

• pontos luminosos;
• linhas em zigue-zague;
• alterações visuais;
• formigamentos;
• dormência;
• dificuldade para falar;
• ou outras manifestações neurológicas temporárias.

A frequência das crises varia bastante entre os pacientes. Algumas pessoas apresentam episódios esporádicos, enquanto outras evoluem com enxaqueca crônica, caracterizada por dor em muitos dias do mês e importante comprometimento funcional.

O diagnóstico é feito principalmente pelas características clínicas da dor e dos sintomas associados. Na maioria dos casos, exames como tomografia ou ressonância não mostram alterações específicas da enxaqueca, sendo utilizados principalmente para excluir outras causas de cefaleia na presença de sinais de alerta.

O tratamento envolve:

• controle dos fatores desencadeantes;
• mudanças no estilo de vida;
• medicamentos para aliviar as crises;
• e, em muitos casos, tratamento preventivo para reduzir a frequência e a intensidade dos episódios.

• Premonitória;
• Aura;
• Dor de cabeça;
• Resolução.

Entretanto, nem todo mundo que tem enxaqueca passa por todos os estágios.

Fase premonitória

Um ou dois dias antes de uma enxaqueca, o paciente pode notar mudanças sutis que alertam para uma enxaqueca próxima, incluindo:

• Prisão de ventre;
• Mudanças de humor, variando da depressão à euforia;
• Desejos de comida;
• Rigidez do pescoço;
• Aumento da micção;
• Retenção de fluidos;
• Bocejos frequentes.

Esses sinais premonitórios já foram vistos no passado como desencadeantes  da crise de enxaqueca, o que não faz parte do entendimento atual da doença.

Como exemplo, um dos sinais premonitórios é o desejo por alimentos doces. Isso faz com que uma pessoa queira comer mais chocolate, por exemplo.  Passado a fase premonitória, o paciente evolui com a dor de cabeça. Mas isso aconteceria independentemente de a pessoa comer ou ão o chocolate.

Aura

A Aura envolve sintomas relacionados ao Sistema Nervoso Central que se apresentam antes ou durante as crises de enxaqueca.

Os sintomas visuais são os mais comuns, incluindo flashes de luz ou pontos cegos. Entretanto, pode também envolver outros sinais e sintomas, incluindo:

• Fraqueza ou dormência no rosto ou em um lado do corpo;
• Dificuldade para falar.

Geralmente a aura tem início gradual e pode durar até 60 minutos.

Dor de cabeça

A crise de enxaqueca geralmente dura de 4 a 72 horas se não for tratada.

Outros sintomas podem estar presentes junto com a dor de cabeça, incluindo:

• Sensibilidade à luz, som e, às vezes, cheiro e toque;
• Náusea e vômitos.

Resolução

Passada a dor de cabeça, é comum a sensação de esgotamento ou mesmo confusão.
Algumas pessoas relatam se sentirem eufóricas.

Além disso, movimentações repentinas da cabeça podem levar a uma breve recorrência da dor.

Desequilíbrios nos níveis de neurotransmissores do cérebro, incluindo a serotonina, podem estar envolvidos. Estes neurotransmissores ajudam a regular a dor no sistema nervoso.

• Flutuações hormonais decorrentes do ciclo menstrual ou gravidez. Contraceptivos hormonais e Terapia de reposição Hormonal podem tanto melhorar como agravar a enxaqueca;
• Consumo de bebidas alcoólicas (especialmente o vinho) ou cafeína;
• Estresse no trabalho ou em casa;
• Estímulos sensoriais, incluindo luzes brilhantes ou piscantes, som alto ou odor forte;
• Insônia ou excesso de sono;
• Esforço físico intenso, incluindo atividade sexual;
• Mudanças climáticas;
• Certos tipos de alimentos.

A enxaqueca é apenas uma entre as várias causas de dor de cabeça. Ela precisa ser diferenciada tanto de outras formas de cefaleia primária (incluindo a cefaleia tensional e cefaleia em salvas)  como de causas secundárias, quando existe algum outro problema que é responsável pela crise de dor de cabeça.

Vale considerar, no entanto, que embora existam características típicas para cada tipo de cefaleia, algumas pessoas podem apresentar sintomas sobrepostos, tornando necessária avaliação médica para confirmação diagnóstica e definição do tratamento mais adequado.

Enxaqueca Vs. Outras causas de cefaleia primária

Em geral, a enxaqueca provoca crises recorrentes de dor moderada a intensa, frequentemente pulsátil, associadas a sintomas como náuseas, sensibilidade à luz (fotofobia), sensibilidade ao som (fonofobia) e piora com atividades físicas.

A cefaleia tensional, por outro lado, costuma causar uma dor mais leve ou moderada, em pressão ou aperto, geralmente bilateral, sem náuseas importantes e sem grande piora com esforço físico. Muitos pacientes descrevem a sensação como uma “faixa apertando a cabeça”.

Já a cefaleia em salvas apresenta um padrão bastante diferente, com crises extremamente intensas, geralmente ao redor de um dos olhos, associadas a lacrimejamento, congestão nasal, vermelhidão ocular e inquietação importante durante as crises.

Na tabela abaixo, mos tramos as principais diferenças entre a enxaqueca, a cefaleia tensional e a Cefaleia em salvas.

A cefaleia pode em alguns casos ser o primeiro sinal de outra condição médica, que pode ter maior ou menor gravidade, incluindo sinusite, meningite, hemorragias cerebrais, tumores ou AVC.

Alguns sinais de alerta que podem sugerir cefaleia secundária e que exigem avaliação adicional imediata incluem:

• A pior dor de cabeça da vida do paciente;
• Cefaleia de início súbito (como uma “explosão”);
• Dor de cabeça de início recente, especialmente em pessoas com mais de 50 anos;
• Cefaleia associada a sintomas neurológicos, como rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou febre;
• Cefaleia nova em pacientes com histórico de câncer, infecção por HIV ou distúrbios de coagulação;
• Dor de cabeça após traumatismo craniano;
• Cefaleia desencadeada por esforço físico ou atividade sexual;
• Cefaleias progressivas ou que não respondem ao tratamento habitual.

Entretanto, o diagnóstico de enxaqueca não exclui que eventualmente o paciente possa ter uma crise de dor de cabeça em decorrência de outros problemas.

Assim, é importante ficar atento a alguns sinais de alerta que exigem investigação adicional, incluindo:

• Dor referida como “a pior da vida” pelo paciente;
• Cefaleia de início súbito;
• Dor de cabeça de início recente;
• Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre;
• Cefaleia nova em paciente com história de neoplasia, infecção por HIV ou coagulopatias;
• Dor de cabeça após traumatismo de crânio;
• Cefaleia de esforço;
• Cefaleias progressivas ou refratárias ao tratamento.

Tratamento da enxaqueca

O tratamento da enxaqueca tem como objetivos principais aliviar as crises e reduzir a frequência das dores. Diferentes abordagens poderão ser sugeridas a depender da intensidade e frequência das crises, dos sintomas associados, da presença de aura e resposta aos tratamentos prévios.

Um ponto importante a se considerar é que o uso muito frequente de medicações para crise pode levar a piora progressiva da dor, cronificação da enxaqueca e redução da eficácia do tratamento. Esses pacientes devem ser reavaliados quanto a necessidade de ajustes no tratamento preventivo.

Identificar e controlar fatores desencadeantes pode ajudar significativamente na redução das crises. Cada pessoa costuma ter gatilhos individuais que precisam ser reconhecidos e evitados, incluindo:

• privação ou excesso de sono;
• estresse;
• jejum prolongado;
• desidratação;
• álcool;
• excesso de cafeína;
• alterações hormonais;
• alguns alimentos;
• Abuso de medicações para dor de cabeça
• e mudanças bruscas na rotina.

Algumas medidas frequentemente recomendadas a partir da identificação dos gatilhos individuais incluem:

• manter horários regulares de sono;
• alimentação equilibrada;
• hidratação adequada;
• prática regular de atividade física;
• redução do estresse;
• evitar excesso de analgésicos;
• e reconhecimento dos gatilhos individuais.

Tratamento medicamentoso

Quando as crises são frequentes e há importante limitação funcional, o tratamento medicamentoso preventivo deve ser considerado. Diversas classes de medicamentos podem ser utilizadas na prevenção, incluindo:

• antidepressivos;
• anticonvulsivantes;
• betabloqueadores;
• bloqueadores de canais de cálcio;
• outras medicações neuromoduladoras.

Além disso, nos últimos anos surgiram terapias específicas voltadas aos mecanismos biológicos da enxaqueca, incluindo:

• anticorpos monoclonais anti-CGRP;
• antagonistas do CGRP (gepants);
• e algumas formas de neuromodulação.

Essas terapias podem ser indicadas principalmente em pacientes com enxaqueca frequente e que não responde aos tratamentos convencionais.

Toxina botulínica

A toxina botulínica pode ser utilizada em pacientes com enxaqueca crônica, especialmente quando há dor em muitos dias do mês.

As aplicações são realizadas em regiões específicas da cabeça e pescoço, geralmente em intervalos periódicos, podendo reduzir a frequência das crises, a intensidade da dor e a necessidade de medicamentos agudos.

Tratamentos não medicamentosos

Abordagens complementares que podem ajudar no controle da enxaqueca incluem a terapia cognitivo-comportamental, técnicas de relaxamento, fisioterapia e manejo do estresse.

Essas estratégias podem ser especialmente úteis em pacientes com condições associadas à enxaqueca, como ansiedade, estresse crônico ou distúrbios do sono.

O tratamento da crise aguda de enxaqueca tem como principal objetivo aliviar rapidamente a dor e os sintomas associados, permitindo que o paciente retome suas atividades normais.

Além da intensidade da dor, sintomas como náuseas, vômitos, sensibilidade à luz, ao som e tontura frequentemente contribuem de forma importante para a incapacidade durante as crises.

Esse tratamento envolve tanto os medicamentos como medidas não medicamentosas.

Tratamento não medicamentoso

Medidas não medicamentosas envolvem evitar os estímulos que desencadeiam a dor, o que varia de pessoa para pessoa. Algumas dessas medidas incluem:

• repouso em ambiente silencioso e escuro;
• redução de estímulos luminosos e sonoros;
• Evitar cheiros fortes
• hidratação adequada;
• evitar esforço físico durante a crise.

Tratamento medicamentoso

Em geral, os medicamentos apresentam melhor resposta quando utilizados precocemente, idealmente ainda no início da crise, antes que a dor se torne muito intensa.

Analgésicos e anti–inflamatórios

Nas crises leves ou moderadas, podem ser utilizados os analgésicos simples (dipirona, paracetamol) ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Triptanos

Os triptanos são medicamentos específicos para enxaqueca e representam uma das principais opções para crises moderadas ou intensas.

Eles atuam em receptores serotoninérgicos envolvidos nos mecanismos da dor migranosa, ajudando a reduzir a dor, diminuir náuseas, aliviar fotofobia e fonofobia e a interromper a progressão da crise.

Entre os triptanos mais utilizados incluem-se:

• sumatriptano;
• rizatriptano;
• zolmitriptano;
• naratriptano;
• eletriptano.

Antieméticos

Náuseas e vômitos são muito comuns na enxaqueca e podem dificultar a absorção dos medicamentos orais.

Nesses casos podem ser utilizados antieméticos, como a metoclopramida, domperidona, ondansetrona ou bromoprida.

Além do controle gastrointestinal, alguns antieméticos também ajudam no alívio da própria dor da enxaqueca.

O estado de mal migranoso, também chamado de status migranoso, é uma complicação grave da enxaqueca caracterizada por uma crise extremamente prolongada e incapacitante.

Em geral, ela é definida como uma crise de enxaqueca com duração superior a 72 horas, apesar do uso habitual de medicamentos e medidas terapêuticas usuais.

Embora seja relativamente incomum, o estado de mal migranoso pode causar sofrimento intenso, grande limitação funcional e necessidade de atendimento em pronto-socorro ou até de internação hospitalar.

Além dos sintomas habituais da enxaqueca, que se tornam mais intensos que o habitual, é comum que o paciente desenvolva por conta da crise desidratação, dificuldade para dormir, ansiedade e exaustão física, com incapacidade importante para trabalhar ou realizar tarefas simples.

Dependendo do caso, podem ser necessários exames adicionais, como tomografia, ressonância magnética, exames laboratoriais ou punção lombar. Esses exames não estão alterados na enxaqueca, mas podem ser necessário para a exclusão de outras causas em potencial de cefaleia secundária.

O tratamento frequentemente exige abordagem mais agressiva do que a utilizada nas crises habituais, muitas vezes por meio de internação hospitalar.

Apesar de extremamente incapacitante, o estado de mal migranoso geralmente melhora com tratamento adequado. Entretanto, pacientes que apresentam crises prolongadas podem ter maior risco de:

• cronificação da enxaqueca;
• cefaleia por abuso de medicação;
• recorrência de crises refratárias;
• e impacto importante na qualidade de vida.