Dor Crônica

Dor crônica se refere a qualquer tipo de dor com duração maior do que três meses. Dependendo do caso, ela pode estar presente de forma contínua, pode ir e vir com alguma regularidade ou pode ser desencadeada por ações específicas, como subir escadas ou fazer atividade física. Enquanto alguns pacientes apresentam piora da dor com o esforço, outros podem ter dor que predomina durante os períodos de repouso.

Ela pode ter diversas consequências para a saúde física e mental, incluindo sedentarismo, perda de musculatura e de mobilidade, ansiedade, estresse, insônia ou depressão, entre outras.

Em muitos casos, a dor crônica pode persistir mesmo depois que a condição que tenha causado a dor inicialmente já se encontre resolvida.

Existem dois tipos principais de dor crônica no corpo humano: dor neuropática e dor nociceptiva.

Em muitos pacientes, a dor tem um componente tanto neuropático como nociceptivo, quando então ela é classificada como uma dor mista.

O reconhecimento destes diferentes tipos de dor é fundamental, uma vez que o prognóstico e o tratamento são bastante diferentes.

Dor Nociceptiva

A dor nociceptiva é a aquela originada a partir de uma lesão tecidual real ou iminente.

Entre os tipos de dor nociceptiva incluem-se:

• Dor somática: acomete a pele ou o sistema musculoesquelético, por conta de traumas, doenças musculoesqueléticas (artrose, tendinite) ou procedimentos cirúrgicos.
• Dor visceral: acomete os órgãos internos (aparelho digestivo, aparelho urinário, outros)

A dor geralmente é bem localizada no local do dano tecidual, podendo ser descrita como latejante, pulsátil ou contínua. Além disso, pode estar associada a calor, rubor, edema, perda de função.

Dor Neuropática

A dor neuropática é um tipo de dor que se desenvolve em decorrência do mau funcionamento do sistema nervoso. Ela pode estar relacionada aos nervos periféricos, medula espinhal ou cérebro.

Algumas condições que podem causar dor neuropática de origem central incluem a sequela de AVC, sequela de traumatismo cranioencefálico, esclerose múltipla ou lesão medular.

Entre as dores neuropáticas de origem periférica incluem-se as síndromes compressivas (ciática, túnel do carpo), neuropatia diabética, Herpes Zoster e a Síndrome Complexa Reginal (tipo de dor pós-traumática)

A dor é muitas vezes referida como sendo em pontada, queimação, facada ou com a sensação de um choque elétrico. Pode ser referido também formigamento ou dormência.

Algumas sensações anormais que podem ser descritas pelo paciente com dor neuropática incluem:

• Alodínea: dor que é provocada por estímulos normalmente não dolorosos, como frio, vento ou toque suave na pele;
• Hiperalgesia: dor provocada por estímulos normalmente dolorosos, mas em intensidade muito além do que seria de se esperar.

Dor nociplástica

A dor nociplástica é um tipo de dor causada por uma alteração no processamento da dor no sistema nervoso central (SNC), sem evidência de lesão tecidual periférica significativa (nociceptiva) ou de lesão/dano direto do sistema nervoso (neuropática).

Ela decorre de uma disfunção no controle da dor, resultando em percepção dolorosa desproporcional aos estímulos ou até sem estímulos nocivos evidentes. Alguns dos tipos de dor nociplástica incluem:

• Fibromialgia
• Síndrome de dor miofascial crônica
• Síndrome do intestino irritável
• Cefaleias tensionais crônicas
• Enxaqueca

A dor pode ser descrita como dor profunda, generalizada, com possível presença de queimação ou sensação de peso. A intensidade da dor é maior do que se esperaria com base em achados clínicos ou de imagem e nào há inflamação ou lesão nervosa evidente.

Dor nociceptiva Vs. Neuropática Vs. Nociplástica

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre a dor nociceptiva, dor neuropatica e dor nociplástica.

Ao se avaliar um paciente com dor crônica, é preciso caracterizar clinicamente a origem da dor, como nociceptiva, neuropática, nociplástica ou mista.

Além disso, é preciso que se identifique a causa da dor, que pode ou não ter diagnóstico previamente conhecido. Algumas destas causas podem ser tratadas e outras não.

É preciso também que se identifique outras condições de saúde física e mental comumente vistas no paciente com dor crônica.

Como exemplo, muitas pessoas se tornam menos ativas em decorrência da dor. O sedentarismo pode contribuir para a obesidade e perda de massa muscular, o que pode contribuir para a piora da dor.

O paciente pode também não conseguir mais cumprir com seus compromissos familiares ou profissionais, o que pode gerar estresse, ansiedade e depressão.

A dor pode comprometer o sono e a falta de um sono reparador pode levar a deficiências hormonais.

Estas podem ser apenas algumas das consequências que podem ou não estar presentes no paciente com dor crônica. Quando ignorados, dificilmente o paciente irá apresentar melhoras de sua dor.

Diferentemente da abordagem utilizada em lesões agudas, em que o foco costuma ser repouso e controle inflamatório, na dor crônica o objetivo geralmente é:

• restaurar movimento;
• melhorar funcionalidade;
• reduzir sensibilização do sistema nervoso;
• recuperar condicionamento físico;
• reduzir incapacidade.

Isso exige medidas específicas de tratatamento, que envolvem tanto medidas medicamentosas como não medicamentosas.

Fisioterapia

A dor crônica está em muitos casos associada a um estado de hiperexcitabilidade, por meio de um fenômeno conhecido como sensibilização central.

Nessa situação, o organismo passa a responder de maneira exagerada aos estímulos. Dois sinais que indicam a sensibilização central incluem:

• Alodinia: A alodinia se refere a uma situação em que estímulos normalmente não dolorosos passam a causar dor. Como exemplo, o toque da roupa, vento ou um leve contato na pele pode provocar desconforto importante ou dor.
• Hiperalgesia: Na hiperalgesia, os estímulos dolorosos provocam uma resposta muito mais intensa do que o esperado para aquele mesmo estímulo. Apertar a musculatura levemente com um dedo já pode causar dor bastante significativa, por exemplo.

Nessas situações, o movimento pode começar a ser interpretado como ameaça, mesmo sem lesão ativa importante. Como consequência, muitos pacientes com dor crônica acabam desenvolvendo:

• medo do movimento;
• perda de força;
• rigidez;
• descondicionamento;
• alterações posturais;
• redução da tolerância ao esforço;
• limitação progressiva das atividades diárias.

A fisioterapia ajuda justamente a “reeducar” o sistema nervoso e restaurar a confiança no movimento. O tratamento costuma envolver:

• fortalecimento muscular;
• condicionamento aeróbico;
• mobilidade;
• reabilitação postural;
• estratégias de controle da dor.

 Atividade física para pacientes com dor crônica

O sedentarismo pode ser tanto a sua causa, como a consequência da dor crônica. Pessoas sedentárias tendem a ter uma perda de massa muscular, perda de mobilidade, problemas com o sono, obesidade e outras condições de saúde que podem contribuir para o desenvolvimento da dor crônica.

Por outro lado, muitos pacientes com dor crônica deixam de se exercitar, com medo de que o movimento venha a piorar a dor.

A atividade física pode ter inúmeros benefícios para o paciente esses pacientes, incluindo:

• Ganho de massa magra e perda de massa gorda;
• Melhora da mobilidade;
• Melhora dos padrões de sono;
• Melhora da capacidade cardiopulmonar;
• Melhora da fadiga;
• Melhora da saúde mental.

Como regra geral, a prescrição de exercício para pessoas com dor crônica deve seguir as mesmas orientações válidas para a população em geral, o que inclui:

• Pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbica de intensidade moderada ou, pelo menos, 75 minutos de atividade física aeróbica vigorosa por semana, dividido na maior parte dos dias da semana. Se possível, aumentar a prática progressivamente para até 300 minutos de atividade aeróbia moderada ou 150 minutos de atividade aeróbia intensa.
• Exercícios de fortalecimento e exercícios para ganho de mobilidade articular devem ser realizados em ao menos dois dias na semana.

Nem todos os pacientes estão em condições físicas de cumprir com as metas acima em um primeiro momento. Se este for o caso, é importante entender que qualquer atividade é melhor do que nada. Começa-se com o máximo de atividade que o paciente se sentir capaz e, à medida em que estiver bem adaptado, os exercícios são progressivamente incrementados.

As recomendações de exercícios podem também precisar ser adaptadas de acordo com as limitações individuais do paciente. Um paciente com artrose no joelho, por exemplo, pode ter que evitar exercícios com agachamentos profundos ou atividades com alto impacto.

Idealmente, a atividade física deve considerar não apenas a realização de atividades formais, mas também os movimentos realizados ao longo do dia.

Especialmente no caso de pessoas que possuem uma rotina de trabalho mais sedentária, é fundamental que o movimento não seja limitado a 30 ou 60 minutos de atividade física formal.

O paciente deve ser estimulado a caminhar mais, ao invés de usar o carro; deve buscar usar escadas convencionais, ao invés de escadas rolantes. Quando possível, deve se levantar e dar pequenas caminhadas de hora em hora, ao longo da jornada de trabalho.

Muitas pessoas associam a prática de atividade física com academias de ginástica, o que não é verdade. Para muitos, apenas sair para dançar à noite, ao invés de ficar assistindo televisão, já pode ter um enorme benefício.

Suporte psicológico na dor crônica

A dor prolongada tem impacto significativo tanto na saúde física como na saúde emocional das pessoas. Ela afeta o sono, o humor, o comportamento e a qualidade de vida.

A pessoa com dor crônica pode não conseguir acompanhar a família em uma viagem ou outras atividades de laser. Pode ter problemas para manter sua rotina profissional ou para manter a casa em ordem. Ela pode dificultar inclusive a prática sexual.

Aos poucos, a pessoa pode perder a independência até mesmo para tarefas básicas, como calçar os sapatos. Quando a dor atrapalha o sono, a disposição e o humor são ainda mais comprometidos.

Um problema muito comum na dor crônica é o que se chama de catastrofização da dor. Isso acontece quando a pessoa passa a antecipar o sofrimento, deixando de fazer as coisas por medo da dor e de seus efeitos.

O suporte psicológico ajuda justamente a quebrar esse ciclo, auxiliando o paciente a compreender melhor os mecanismos da dor, desenvolver estratégias de enfrentamento e recuperar funcionalidade.

O suporte psicológico não substitui o tratamento médico ou físico da dor. Mas, em muitos casos, ela viabiliza e potencializa a prática de exercícios físicos e a reabilitação funcional, podendo inclusive ajudar na redução da necessidade de medicamentos.

Melhora do sono na dor crônica

Problemas com o sono devem ser visto não é apenas como uma consequência da dor crônica, mas sim como uma parte ativa do próprio mecanismo da dor.

Durante o sono ocorrem importantes processos de recuperação física e modulação do sistema nervoso. Quando o sono é insuficiente ou fragmentado, o cérebro passa a apresentar maior hiperexcitabilidade e menor capacidade de modular a dor.

Sono ruim e dor frequentemente formam um ciclo em que a dor dificulta o sono e a privação de sono piora a percepção dolorosa. Por isso, melhorar o sono pode contribuir significativamente para o tratamento da dor crônica.

Uma das primeiras estratégias é melhorar os hábitos relacionados ao sono, conhecidos como higiene do sono. Algumas medidas importantes incluem:

• manter horários regulares para dormir e acordar;
• reduzir telas e luz intensa à noite;
• evitar cafeína e estimulantes no período noturno;
• evitar álcool próximo ao horário de dormir;
• criar ambiente silencioso e confortável;
• evitar refeições pesadas antes de dormir;
• limitar cochilos prolongados durante o dia.

A regularidade costuma ser particularmente importante para estabilizar o ritmo biológico.

Em muitos pacientes, a dor piora à noite e interfere diretamente na capacidade de iniciar ou manter o sono. Assim, o ajuste do tratamento medicamentoso da dor deve ser considerado como estratégia para a melhora da dor.

Alguns medicamentos, como os antidepressivos e os gabapentinoides, apresentam benefício duplo: eles podem ajudar tanto na modulação da dor como na melhora da qualidade do sono.

O tratamento medicamentoso da dor crônica depende do mecanismo predominante da dor, da intensidade dos sintomas, do impacto funcional e das doenças associadas.

Na dor crônica moderna, porém, o foco não é apenas “aumentar a potência” da analgesia, mas identificar o mecanismo predominante da dor.

Analgésicos simples

Os analgésicos simples, como Dipirona e Paracetamol, costumam ser utilizados principalmente em dores nociceptivas leves a moderadas. Eles podem ajudar em situações como:

• dores musculares;
• cefaleias;
• artrose;
• dores pós-operatórias leves;
• febre;
• dores inflamatórias menos intensas.

Esses medicamentos geralmente apresentam perfil de segurança relativamente bom quando utilizados corretamente. No entanto, o benefício costuma ser mais limitado em dores neuropáticas ou nociplásticas, nas quais o principal problema envolve sensibilização do sistema nervoso e não apenas inflamação ou lesão tecidual.

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são particularmente úteis quando existe componente inflamatório associado à dor. Eles costumam ser indicados em:

• artrites;
• tendinites;
• bursites;
• dores articulares;
• lombalgias inflamatórias;
• crises agudas musculoesqueléticas;
• e traumas.

Seu principal mecanismo é a redução da inflamação e da sensibilização periférica. Entretanto, em dores crônicas prolongadas, especialmente sem componente inflamatório importante, o benefício pode ser limitado.

O uso contínuo exige cautela devido ao risco de efeitos colaterais, especialmente gastrointestinais (gastrite, úlcera, sangramento), renais (insuficiência renal) ou cardiovasculares.

Opioides

Os opioides estão entre os medicamentos mais utilizados para o tratamento da dor. Eles fazem isso promovendo uma menor percepção dolorosa pelo cérebro.

Certos tipos de opioides podem também ser usados como antitussígenos ou como sedativos.

Além disso, alguns opiodes também são usados como drogas recreativas, devido ao seu efeito depressor sobre o sistema nervoso central.

Os opioides são drogas obtidas a partir do ópio, substância extraída da planta Papaver somniferum, conhecida também como Papoula do Oriente. Podem ser classificadas em três grupos:

• Opioides naturais (morfina, codeína): drogas que não sofrem nenhuma modificação em laboratório;
• Opioides semi-sintéticos (heroína, oxicodona): drogas resultantes de modificações parciais destas substâncias em laboratório;
• Opioides sintéticos (Tramadol, meperidona, metadona, fentanil): drogas totalmente desenvolvidas em laboratório.

Medicamentos opioides leves como o Tramal ou a Codeina estão no segundo degrau da escada da dor. Já os opióides fortes, como oxicodona, metadona ou morfina estão no terceiro degrau.

Esses medicamentos possuem excelente resposta quando usados em curto prazo, especialmente na dor aguda. Quando usados por tempo prolongado, porém, podem causar tolerância e dependência por opioides. Assim, outras medidas devem ser avaliadas em conjunto para o controle da dor.

Os opióides devem ser usados na dor crônica até a titulação da dose da droga adjuvante iniciada (neuromodulador ou antidepressivo) e também em casos de exacerbação de dor aguda, incluindo pós operatório.

Podem também ser usados como primeira linha para pacientes com dor neuropática de origem oncológica ou no caso de dor refratária a combinações de medicações adjuvantes, considerando-se o custo – benefício nesses casos.

Relaxantes musculares

Os relaxantes musculares costumam ser indicados principalmente em dores associadas a espasmos musculares, contraturas ou tensão muscular importante.

Eles podem ajudar no alívio temporário da dor e na melhora do relaxamento muscular, especialmente nas fases agudas. Entretanto, o uso prolongado geralmente é evitado devido ao risco de sedação e outros efeitos colaterais.

Antidepressivos

Os antidepressivos possuem papel importante no tratamento de dores de origem neuropática ou nociplástica. Eles atuam modulando neurotransmissores envolvidos nas vias inibitórias da dor, especialmente serotonina e noradrenalina.

Além do efeito analgésico, esses medicamentos frequentemente ajudam na melhora do sono, da ansiedade, da fadiga e do impacto emocional da dor crônica.

Anticonvulsivantes

Os anticonvulsivantes, como a Gabapentina e a Pré-gabalina, são particularmente úteis em dores neuropáticas ou nociplásticas.

Esses medicamentos ajudam a reduzir a hiperexcitabilidade neuronal e a amplificação dos sinais dolorosos.

Tratamentos tópicos

Medicamentos tópicos podem ser úteis em dores localizadas e superficiais. Nas dores de origem inflamatória, podem ser indicados os anti-inflamatórios tópicos. Já a lidocaína e a capsaicina são geralmente indicadas em caso de dor neuropática ou nociplástica.

Diferentes formas de procedimentos intervencionistas podem ser considerados para o tratamento da dor crônica.

Estes procedimentos envolvem injeções realizadas nas articulações ou próximo a nervos que possam estar envolvidos na dor neuropática.
Entre os procedimentos a ser considerados incluem-se:

• Infiltração articular com corticoesteroides;
• Infiltração articular com ácido hialurônico;
• Boqueio de raiz nervosa ou de nervos periféricos;
• Neuromodulação ou neuroablação com radiofrequência.