Câncer de Estômago

O câncer de estômago engloba um conjunto de diferentes doenças neoplásicas que acometem as células estomacais.

Eles são causados ​​por alterações no DNA dentro das células, de forma que elas passam a se multiplicar de forma desordenada e fora de controle.

O câncer de estômago geralmente se desenvolve de forma lenta ao longo de muitos anos.

Eles geralmente se formam a partir da evolução de condições pré-cancerígenas da mucosa que reveste o estômago.

Estas alterações iniciais não costumam ser sintomáticas. Assim, na maior parte das vezes elas passam desapercebidas, vindo a ser descobertas apenas em uma fase avançada da doença.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres de estômago (1).
Ele se desenvolve a partir da mucosa que reveste o estômago.

Existem 2 tipos principais de adenocarcinomas do estômago:

• Tipo intestinal: tende a ter um prognóstico ligeiramente melhor. Além disso, é mais provável que as células cancerígenas apresentem certas alterações genéticas que podem permitir o tratamento com terapia medicamentosa direcionada.
• Tipo difuso: apresenta maior probabilidade de metástase em uma fase mais precoce. Ele é menos comum que o tipo intestinal e tende a ser mais difícil de tratar.

Tumores estromais

Os tumores estromais têm origem nas células da parede do estômago. Embora estes tumores possam ter origem em qualquer parte do trato digestivo, a maioria começa no estômago.

Tumores neuroendócrinos

Os tumores neuroendócrinos se originam nas células nervosas ou nas células produtoras de hormônios presentes no estômago.

A maioria deles crescem lentamente e não provoca metástase, embora alguns deles possam crescer e se espalhar rapidamente.

Linfomas

O linfoma tem origem nos linfócitos, que são células do sistema imunológico presentes no estômago e em outras áreas do corpo. Entretanto, a maioria dos linfomas tem origem fora do estômago.

O tratamento e o prognóstico dependem de qual o tipo de linfoma, o que discutimos em uma página específica.

Os cânceres de estômago, como outros tipos de câncer, são causados ​​por alterações no DNA dentro das células.

Estas mutações fazem com que as células acometidas passem a se multiplicar desordenadamente e fora de controle.

Estas mutações podem acometer qualquer pessoa. Entretanto, o risco é maior na presença de certos fatores de risco, incluindo:

• Gênero masculino.
• Idade superior a 60 anos.
• Infecção pela bactéria Helicobacter Pylori.
• Obesidade.
• Presença de alterações pré-cancerígenas, como a Gastrite Atrófica e a Metaplasia Intestinal.
• Certos hábitos alimentares, como o consumo de alimentos preservados por salga e o baixo consumo de frutas.
• Alcoolismo (consumo de mais de três doses por dia).
• Tabagismo.
• Doença do Refluxo Gastroesofágico.
• Certos tipos de pólipos estomacais.
• Anemia Perniciosa.

Diferentes condições que acometem a mucosa estomacal são consideradas como pré-cancerígenas.

Isso acontece porque a mucosa é responsável por proteger a parede do estômago da ação do suco digestivo. Sem esta proteção, as células podem ser danificar e sofrer alterações que, com o tempo, podem evoluir para um câncer no estômago.

Entre estas condições que aumentam o risco para câncer de estômago, incluem-se:

• Gastrite atrófica: condição na qual a mucosa estomacal encontra-se muito fina e inflamada. Ela geralmente está associada a uma infecção pelo Helicobacter Pylori ou a uma condição autoimune.
• Metaplasia intestinal: condição na qual as células da mucosa gástrica são gradativamente substituídas por células semelhantes àquelas que revestem o intestino. A metaplasia intestinal pode estar presente em pacientes com gastrite atrófica ou com infecção pelo Helicobacter Pylori.

O câncer de estômago em estágio inicial raramente causa sintomas. Isso significa que a doença pode se desenvolver por anos antes de ser descoberta.

Na presença de sinais e sintomas, os mais comuns incluem:

• Perda do apetite e sensação de empaixamento pós-prandial.
• Perda de peso
• Dor abdominal
• Azia ou queimação
• Náusea ou Vômito, com ou sem sangue.
• Acúmulo de líquido no abdômen (ascite)
• Presença de sangue nas fezes
• Anemia, podendo resultar em fadiga e fraqueza

Infelizmente estes sintomas são bastante inespecíficos e podem ser observadas em condições muito mais comuns do que o câncer de estômago, o que pode resultar em um atraso diagnóstico.

Na presença de um quadro clínico compatível, os seguintes exames devem ser considerados:

Endoscopia Digestiva Alta

A endoscopia digestiva alta é o principal exame utilizado no diagnóstico do câncer de estômago. Em alguns casos, ela pode ser usada também para o tratamento.

Inicialmente, o paciente recebe uma sedação. A seguir, o endoscópio é introduzido pela boca e desce pela garganta até o esôfago e o estômago. O endoscópio é um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmera de vídeo na ponta, que filma todo o trajeto por onde ele passa.

Caso sejam observadas áreas anormais, instrumentos são introduzidos através do endoscópio para a realização de uma biópsia.

As amostras de tecido biopsiadas são enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio para verificar se contêm câncer.

As biópsias também podem ser feitas em áreas de possível disseminação do câncer, como linfonodos próximos ou áreas suspeitas em outras partes do corpo.

Outros exames

Alguns exames solicitados por outros motivos podem indicar a necessidade de uma pesquisa mais aprofundada, que pode resultar no diagnóstico do câncer de estômago.

Entre eles, incluem-se:

• Hemograma, para a pesquisa de anemia.
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes.

Exames para a pesquisa de metástases

Uma vez confirmado o diagnóstico, outros exames podem ser solicitados com o objetivo de identificar possíveis metástases.

Entre eles, incluem-se a tomografia de tórax ou abdome, ressonância magnética ou o PET-Scan.

Tomografia computadorizada

Uma tomografia computadorizada com contraste é usada principalmente para avaliar a presença de metástases ou o acometimento de linfonodos.

Em alguns casos, ela pode ser usada também para direcionar uma biópsia.

Ressonância magnética

A ressonância magnética é usada no paciente diagnosticado com câncer de estômago para pesquisar a presença de metástase cerebral ou na medula espinhal.

PET scan e PET CT

Outro exame usado para a pesquisa de metástase.

O paciente recebe uma injeção contendo uma forma levemente radioativa de açúcar. Este açúcar é então coletado pelas células cancerígenas, gerando uma área de maior radioatividade. Estas áreas são então detectadas por uma câmera específica.

Já a PET CT combina o PET Scan com uma tomografia computadorizada, permitindo que as áreas de maior radioatividade no exame de PET sejam comparadas com a imagem mais detalhada do local obtida por meio da tomografia computadorizada.

O PET scan é um bom exame para mostrar a disseminação do câncer para o fígado, ossos ou alguns outros órgãos. Entretanto, o exame tem baixa eficiência em mostrar metástases para o cérebro ou a medula espinhal.

O câncer de estômago é classificado em estágios de 0 a 4, com base no sistema TMN

Sistema TMN

O sistema TNM foi descrito pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e utiliza como critérios o tamanho do tumor (T), o acometimento de linfonodos (N) e a presença de metástases (M).

Tamanho do tumor (T)

O câncer de estômago é dividido em quatro categorias de acordo com o tamanho do tumor (T1, T2 e T3, T4). Para isso, é avaliado quais as camadas do estômago que estão comprometidas pelo câncer.

O estômago é dividido em cinco camadas:

• Mucosa: a camada mais interna do estômago, onde quase todos os cânceres se originam.
• Submucosa: camada de suporte localizada logo abaixo da mucosa
• Muscularis propria: camada espessa de músculo responsáveis pelos movimentos estomacais.
• Subserosa.
• Serosa: a camada externa que reveste o estômago.

Assim, podemos dizer que:

• T1: tumor restrito à camada mucosa e submucosa;
• T2: acometimento da camada muscular própria;
• T3: acometimento da camada subserosa.
• T4: acometimento da camada serosa
• Acometimento de linfonodos (N)

O câncer de estômago é novamente dividido em quatro categorias, de acordo com o grau de acometimento de linfonodos:

• N0: ausência de acometimento de linfonodos;
• N1: acometimento de no máximo 2 linfonodos regionais;
• N2: acometimento de 3 a 6 linfonodos regionais;
• N3: acometimento de 7 ou mais linfonodos regionais.

Metástase (M)

• O câncer é dividido em dois grupos, de acordo com a presença de metástases:
• M0: ausência de metástase;
• M1: presença de metástase.

As opções de tratamento para o câncer de estômago dependem da saúde geral do paciente, da localização do câncer no estômago e de seu estágio.

Dependendo do caso, ele pode incluir cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapia alvo, imunoterapia e cuidados paliativos.

Tratamento cirúrgico

O objetivo da cirurgia para o câncer de estômago deve ser a remoção de todo o câncer, quando isso for tecnicamente viável.

Para pequenos cânceres de estômago, a cirurgia pode ser o primeiro tratamento.

Nos casos mais avançados, outros tratamentos podem ser usados ​​​​antes, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e gerar condições mais propícias para a remoção cirúrgica do restante do câncer, em um segundo momento.

Cirurgia endoscópica

A cirurgia endoscópica pode ser indicada em alguns pacientes com câncer de estômago em estágio 1. Nestes casos, apenas a lesão com uma quantidade de tecido saudável ao redor é removida, mas com a preservação de toda a camada muscular.

Para fazer a endoscopia, um endoscópio é introduzido pela boca e direcionado até o estômago. O endoscópio é um tubo fino, flexível e iluminado com uma pequena câmera de vídeo na ponta, que filma todo o trajeto por onde ele passa.

Ao visualizar a lesão cancerígena, instrumentos específicos são introduzidos através do endoscópio para realizar a remoção da lesão.

Gastrectomia

Nos tumores grau 2, grau 3 e em parte dos tumores grau 1, um segmento maior do estômago precisa ser removido, em um procedimento denominado de gastrectomia. Nas tumorações mais próxima ao intestino, geralmente o paciente pode ser tratado com uma gastrectomia parcial.

Já nos casos mais próximos ao esôfago, todo o estômago precisa ser removido, em um procedimento denominado de gastrectomia total. Nestes casos, o esôfago é conectado diretamente ao intestino delgado.

Remoção de linfonodos

A remoção de linfonodos (gânglios linfáticos) regionais é feita com o objetivo de avaliar se o câncer já se espalhou até eles.

Inicialmente, uma quantidade menor de linfonodos é removida. Estes linfonodos são avaliados pelo patologista ainda durante a cirurgia, em busca do câncer. Caso eles estejam afetados, uma quantidade maior de linfonodos é removida e testada.

Cirurgia paliativa

Nos casos com câncer metastático (estágio 4), a cirurgia pode ser indicada não com objetivo curativo, mas sim para o alívio dos sintomas provocados por um câncer em crescimento.

Quimioterapia

A quimioterapia é um tratamento medicamentoso que usa produtos químicos para matar as células cancerígenas.

Geralmente, a quimioterapia é feita com medicamentos sistêmicos, que agem sobre todo o corpo. Estes medicamentos podem ser usados por injeção na veia ou por meio de pílulas.

Infelizmente, os efeitos da quimioterapia não ficam limitados às células cancerígenas. A ação destes medicamentos sobre células saudáveis é responsável pelos famosos efeitos colaterais da quimioterapia, sendo que estes efeitos podem variar a depender de qual o medicamento utilizado.

A quimioterapia pode não ser necessária em alguns casos com câncer de estômago em estágio 1. Entretanto, ela é habitualmente utilizada antes da cirurgia nos pacientes com câncer em estágios 2 ou 3.

O objetivo, nestes casos, é reduzir o tamanho do câncer para que seja mais fácil removê-lo.

Ela também pode ser usada após a cirurgia, com o objetivo de matar células cancerígenas que eventualmente tenham ficado para trás. Nestes casos, ela pode ser feita de forma isolada ou combinada com a radioterapia.

Em casos nos quais o câncer encontra-se bastante avançado ou nos quais o paciente está muito debilitado para passar pela cirurgia, a quimioterapia pode ser usada como único tratamento, sem que seja feita a cirurgia.

Em alguns casos com câncer em estágio 4, quimioterápicos de efeito local podem ser colocados diretamente na barriga, logo após a cirurgia. Estes medicamentos são deixados no abdome por um determinado período de tempo e depois drenados.

Radioterapia

A radioterapia é um tratamento que usa a radiação para matar as células cancerígenas.

Ela pode ser feita antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor, ou após a cirurgia, com o objetivo de destruir eventuais células cancerígenas que tenham ficado para trás.

A radioterapia pode ser feita de forma isolada ou junto com a quimioterapia. Ela é geralmente indicada no câncer em estágios 2 e 3, podendo não ser necessária em alguns casos de câncer em estágio 1.

Também pode não ser necessária no câncer em estágio 4, já que não se tem por objetivo a eliminação completa do tumor.

Durante a sessão de radioterapia, o paciente fica deitado em uma mesa enquanto uma máquina aplica o tratamento de radiação sobre o tumor ou o lugar de onde o tumor foi retirado.

Terapia alvo

A terapia alvo engloba um conjunto de medicamentos que agem diretamente sobre características do tumor ou sobre células que regulam o crescimento do tumor.

Por ser um tratamento direcionado, ela tem relativamente menos efeitos sobre as células saudáveis, quando comparado com a quimioterapia.

Para o câncer de estômago, a terapia direcionada é frequentemente usada junto com quimioterapia sistêmica, nos pacientes com câncer em estágio 4 e naqueles que apresentam recidiva do câncer após o fim do tratamento.

Imunoterapia

A imunoterapia é um tratamento com medicamentos que estimulam o sistema imunológico do indivíduo a produzir uma resposta mais efetiva contra o câncer.

Ela é geralmente indicada nos pacientes com câncer em estágio 4 e naqueles que apresentam recidiva do câncer após o fim do tratamento

O paciente é considerado em cuidados paliativos quando ele tem uma doença que não pode ser curada. Nesta fase, a doença é classificada como terminal.

O cuidado paliativo envolve um conjunto de medidas adotadas com o objetivo de oferecer condições para que o paciente possa viver da melhor forma possível e para que possa morrer com dignidade.

Alguns pacientes podem receber tratamento também para controlar a doença e evitar que ela continue evoluindo. Isso pode envolver, por exemplo, a quimioterapia ou a Imunoterapia no tratamento do câncer.

Outras pessoas podem optar por interromper o tratamento específico e manter apenas os cuidados de conforto e o tratamento dos sintomas.

Algumas pessoas recebem o tratamento paliativo em um estágio final, quando a espectativa de vida se limita a dias, semanas ou poucos meses. Em outros casos, o paciente pode permanecer anos ou décadas em cuidados paliativos. Cuidados paliativos, portanto, não é a mesma coisa que cuidados de fim de vida.

Infelizmente, muitos casos de câncer de estômago são descobertos em uma fase avançada, quando o prognóstico é mais limitado.

Considerando-se todos os casos de câncer de estômago, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 32% (1).

Nos diferentes estágios da doença, a sobrevida em cinco anos é de:

• 70%, nos casos com câncer localizado.
• 32%, nos casos com câncer localmente avançados.
• 6%, nos casos com metástase a distância.