Câncer de Estômago

O câncer de estômago engloba um conjunto de diferentes doenças neoplásicas que acometem as células estomacais. Eles são causados ​​por alterações no DNA dentro das células, as quais passam a se multiplicar de forma desordenada e fora de controle.

A maior parte dos cânceres tem origem a partir de alterações pré-cancerígenas da mucosa que reveste o estômago. No início, eles são asintomáticos, de forma que passam desapercebidos por muito tempo. Quando os sintomas aparecem e o câncer é descoberto, eles habitualmente já se encontram em uma fase avançada.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres de estômago (1). Ele se desenvolve a partir da mucosa que reveste o estômago.

Existem 2 tipos principais de adenocarcinomas do estômago:

• Tipo intestinal: tende a ter um prognóstico ligeiramente melhor. Além disso, é mais provável que as células cancerígenas apresentem certas alterações genéticas que podem permitir o tratamento com terapia medicamentosa direcionada.
• Tipo difuso: apresenta maior probabilidade de metástase em uma fase mais precoce. Ele é menos comum que o tipo intestinal e tende a ser mais difícil de tratar.

Tumores estromais

Os tumores estromais têm origem nas células da parede do estômago. Embora estes tumores possam ter origem em qualquer parte do trato digestivo, a maioria começa no estômago.

Tumores neuroendócrinos

Os tumores neuroendócrinos se originam nas células nervosas ou nas células produtoras de hormônios presentes no estômago.

A maioria deles crescem lentamente e não provoca metástase, embora alguns deles possam crescer e se espalhar rapidamente.

Linfomas

O linfoma tem origem nos linfócitos, que são células do sistema imunológico presentes no estômago e em outras áreas do corpo. Entretanto, a maioria dos linfomas tem origem fora do estômago. O tratamento e o prognóstico dependem de qual o tipo de linfoma, o que discutimos em uma página específica.

Embora o câncer de estômago possa acometer qualquer pessoa, o risco é maior na presença de certos fatores de risco, incluindo:

• Gênero masculino.
• Idade superior a 60 anos.
• Infecção pela bactéria Helicobacter Pylori.
• Obesidade.
• Presença de alterações pré-cancerígenas, como a Gastrite Atrófica e a Metaplasia Intestinal.
• Certos hábitos alimentares, como o consumo de alimentos preservados por salga e o baixo consumo de frutas.
• Alcoolismo (consumo de mais de três doses por dia).
• Tabagismo.
• Doença do Refluxo Gastroesofágico.
• Certos tipos de pólipos estomacais.
• Anemia Perniciosa.

Diferentes condições que acometem a mucosa estomacal são consideradas como pré-cancerígenas.

Isso acontece porque a mucosa é responsável por proteger a parede do estômago da ação do suco digestivo. Sem esta proteção, as células podem ser danificar e sofrer alterações que, com o tempo, podem evoluir para um câncer no estômago.

Entre estas condições que aumentam o risco para câncer de estômago, incluem-se:

• Gastrite atrófica: condição na qual a mucosa estomacal encontra-se muito fina e inflamada. Ela geralmente está associada a uma infecção pelo Helicobacter Pylori ou a uma condição autoimune.
• Metaplasia intestinal: condição na qual as células da mucosa gástrica são gradativamente substituídas por células semelhantes àquelas que revestem o intestino. A metaplasia intestinal pode estar presente em pacientes com gastrite atrófica ou com infecção pelo Helicobacter Pylori.

O câncer de estômago em estágio inicial raramente causa sintomas. Isso significa que a doença pode se desenvolver por anos antes de ser descoberta.

Na presença de sinais e sintomas, os mais comuns incluem:

• Perda do apetite e sensação de empaixamento pós-prandial.
• Perda de peso
• Dor abdominal
• Azia ou queimação
• Náusea ou Vômito, com ou sem sangue.
• Acúmulo de líquido no abdômen (ascite)
• Presença de sangue nas fezes
• Anemia, podendo resultar em fadiga e fraqueza

Infelizmente estes sintomas são bastante inespecíficos e podem ser observadas em condições muito mais comuns do que o câncer de estômago, o que pode resultar em um atraso diagnóstico.

Na presença de sintomas compatíveis, o endoscopia digestiva alta é o principal exame utilizado no diagnóstico do câncer de estômago. A endoscopia permite a visualização direta da mucosa do estômago e, na presença de lesões suspeitas, a realização de biópsia.

As amostras de tecido biopsiadas são então enviadas para um laboratório, onde são examinadas ao microscópio para verificar se contêm câncer.

Vale considerar que existe um risco de um resultado falso negativo, quando o paciente tem o câncer, mas ele não é identificado na biópsia.  Considerando-se uma única amostra de biópsia, o risco de falso negativo é de aproximadamente 30%. No entanto, o risco é reduzido para menos de 1% quando 6 ou mais fragmentos de tecido são retirados para análise.

Ainda assim, casos em que há forte suspeita para câncer mesmo com resultado de biópsia não mostrando isso, é importante que essa biópsia seja repetida.

A mesma biópsia feita para diagnosticar o câncer de estômago trará também diversas outras informações fundamentais para o estadiamento, tratamento e prognóstico do câncer: incluindo a profundidade de invasão tumoral, o tipo histológico, o grau de diferenciação celular, a presença de marcadores prognósticos e a presença de infecção pelo Helicobacter Pylori.

Tipo Histológico

O tipo histológico se refere a qual tipo celular que deu origem ao câncer.

Adenocarcinoma

O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres de estômago (1). Ele se desenvolve a partir da mucosa que reveste o estômago.

Existem 2 tipos principais de adenocarcinomas do estômago:

• Tipo intestinal: tende a ter um prognóstico ligeiramente melhor. Além disso, é mais provável que as células cancerígenas apresentem certas alterações genéticas que podem permitir o tratamento com terapia medicamentosa direcionada.
• Tipo difuso: apresenta maior probabilidade de metástase em uma fase mais precoce. Ele é menos comum que o tipo intestinal e tende a ser mais difícil de tratar.

Tumores estromais

Os tumores estromais têm origem nas células da parede do estômago. Embora estes tumores possam ter origem em qualquer parte do trato digestivo, a maioria começa no estômago.

Tumores neuroendócrinos

Os tumores neuroendócrinos se originam nas células nervosas ou nas células produtoras de hormônios presentes no estômago.

A maioria deles crescem lentamente e não provoca metástase, embora alguns deles possam crescer e se espalhar rapidamente.

Linfomas

O linfoma tem origem nos linfócitos, que são células do sistema imunológico presentes no estômago e em outras áreas do corpo. Entretanto, a maioria dos linfomas tem origem fora do estômago. O tratamento e o prognóstico dependem de qual o tipo de linfoma, o que discutimos em uma página específica.

Na tabela abaixo, mostramos as principais características dos diferentes tipos de câncer de estômago.

Grau de Diferenciação

O grau de diferenciação do câncer diz respeito a quanto parecidas as células cancerígenas são em relação às células estomacais normais das quais ela se originou. Quando mais diferenciado for o câncer, mais parecidas são as células em relação às células normais, menos agressivo o câncer e melhor o prognóstico.

Assim, o câncer pode ser classificado em:

• Grau 1: Células bem diferenciadas.
• Grau 2: Células moderadamente diferenciadas.
• Grau 3: Células indiferenciadas.

Profundidade de invasão tumoral

A parede do estômago é dividido em cinco camadas:

• Mucosa: a camada mais interna do estômago, onde quase todos os cânceres se originam.
• Submucosa: camada de suporte localizada logo abaixo da mucosa
• Muscularis propria: camada espessa de músculo responsáveis pelos movimentos estomacais.
• Subserosa.
• Serosa: a camada externa que reveste o estômago.

A maior parte dos cânceres têm origem na mucosa gástrica, invadindo as demais camadas com o avanço da doença. Quanto mais profundo o câncer, mais avançado ele se encontra, exigindo tratamentos mais agressivos e levando a um pior prognóstico.

A avaliação da profundidade de invasão tumoral será fundamental para o estadiamento do tumor, como veremos adiante.

Biomarcadores tumorais

Biomarcadores tumorais são substâncias (proteínas, enzimas, hormônios ou genes) produzidas pelo câncer ou produzidas pelo organismos em resposta ao câncer. Eles podem ou não estar presentes, a depender do paciente.

A identificação desses marcadores tem um papel crucial na escolha de novos tratamentos disponíveis para estágios avançados do câncer de estômago, como a Terapia Alvo ou a Imunoterapia.

Os principais marcadores que devem ser pesquisados no câncer de estômago são:

• HER2: Positivo em ~15–20%, indica a possbilidade de terapia alvo com trastuzumabe
• PD-L1 (CPS): indica boa resposta para tratamento com imunoterapia
• MSI / MMR: indica melhor resposta à imunoterapia, além de poder sugerir o diagnóstico da Síndrome de Lynch
• E-caderina (CDH1): indica herançafamiliar (tipo difuso hereditário), sendo importante para o aconselhamento genético.

Infecção por Helicobacter Pylori

A Infecção pelo Helicobacter Pylori é considerada o principal fator de risco para o câncer gástrico, presente em cerca de 80% a 90% dos casos de adenocarcinoma não cárdia.

Estudos indicam que pacientes com câncer gástrico e infecção pelo H. Pylori que apresentam infecção ativa por H. pylori podem ter um prognóstico melhor. Isso acontece porque a presença da bactéria pode gerar maior instabilidade de microssatélites nas células cancerígenas, tornando-as mais “visíveis” ao sistema imunológico.

Casos em que a biópsia indica um câncer do tipo linfoma MALT, a erradicação do H. pylori é frequentemente o único tratamento necessário, podendo curar o câncer sem a necessidade de cirurgia ou quimioterapia.

Por fim, a deterção da bactéria indica a necessidade de tratamento com antibióticos e inibidores de acidez, para eliminar a bactéria. A erradicação é crucial não apenas para tratar a inflamação, mas também para prevenir o desenvolvimento de novos tumores em pacientes que passaram por cirurgia conservadora para o câncer (onde nem todo o estômago foi removido).

Uma vez confirmado o diagnóstico do câncer, uma avaliação adicional deve ser feita para identificar quanto avançado está o tumor, o que se chama de estadiamento do câncer.

O câncer de estômago é classificado em estágios de 0 a 4, com base no sistema TMN

O sistema TNM foi descrito pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e utiliza como critérios o tamanho do tumor (T), o acometimento de linfonodos (N) e a presença de metástases (M).

O tamanho do tumor se refere à profundidade de acometimento da parede estomacal, conforme identificado pela biópsia.

Tamanho do tumor (T)

O tamanho do tumor se refere à profundidade de acometimento da parede estomacal, conforme identificado pela biópsia.

O câncer podera ser classificado em quatro categorias distintas, de acordo com o tamanho do tumor:

• T1: tumor restrito à camada mucosa e submucosa;
• T2: acometimento da camada muscular própria;
• T3: acometimento da camada subserosa.
• T4: acometimento da camada serosa

Acometimento de linfonodos (N)

Uma vez feito o diagnóstico do câncer de estômago, outros exames são solicitados para avaliar o acometimento de linfonodos regionais, incluindo:

• Tomografia Computadorizada de Abdômen e Pelve: exame padrão para verificar se linfonodos regionais.
• Ultrassom Endoscópico: superior à Tomografia para avaliar linfonodos próximos à parede gástrica

Uma vez identificados linfonodos suspeitos por meio da tomografia ou do ultrassom, será indicada uma punção Aspirativa por Agulha Fina.  Nesse exame, amostras de linfonodos suspeitos serão coletadas para análise citológica, o que confirmará ou não o acometimento dos linfonodos pelo câncer.

O câncer de estômago é novamente dividido em quatro categorias, de acordo com o grau de acometimento de linfonodos:

• N0: ausência de acometimento de linfonodos;
• N1: acometimento de no máximo 2 linfonodos regionais;
• N2: acometimento de 3 a 6 linfonodos regionais;
• N3: acometimento de 7 ou mais linfonodos regionais.

Metástase (M)

Os linfonodos regionais são os primeiros locais fora do estômago para onde o câncer se espalha. Quando há acometimento de linfonodos, outros exames são necessários para identificar a presença de câncer em outros locais à distância.

PET Scan

O principal exame para isso é o PET scan. Nesse exame, o  paciente recebe uma injeção contendo uma forma levemente radioativa de açúcar. Este açúcar é então coletado pelas células cancerígenas, gerando uma área de maior radioatividade. Estas áreas são então detectadas por uma câmera específica.

O PET scan não confirma a presença de câncer. No entanto, uma vez que se identifique uma área de maior captação, outros exames são realizados para certificar a presença de câncer.

Ressonância Magnética do Crânio e coluna

O PET scan é um bom exame para mostrar a disseminação do câncer para o fígado, ossos ou alguns outros órgãos. Entretanto, o exame tem baixa eficiência em mostrar metástases para o cérebro ou a medula espinhal.

Por esse motivo, uma ressonância magnética do crânio e da coluna será solicitado para a identificação de eventuais metástases.

A partir dos exames acima, o câncer é dividido em dois grupos, de acordo com a presença ou não de metástases:

• M0: ausência de metástase;
• M1: presença de metástase.

Estágios do câncer de estômago

A partir do sistema TNM, o câncer de estômago é dividido nos seguintes estágios:

Cirurgia para o câncer de Estômago

A cirurgia é o principal tratamento para o câncer de estômago, especialmente quando a doença é detectada em estágios iniciais ou localmente avançados. Ela busca a remoção completa do tumor e, em muitos casos, a cura.

O objetivo da cirurgia é remover todo o câncer junto com uma margem de tecido aparentemente saudável ao seu redor, que deve ser de 3 a 5 cm. Após a cirurgia, o tecido removido é encaminhado para avaliação anatomopatológica, que irá se certificar de que as margens removidas estejam livres do tumor.

Em casos de câncer muito inicial (limitado à mucosa), é possível remover o tumor por endoscopia, sem cortes no abdômen e com a preservação da maior parte do estômago.

Casos mais avançados precisam de uma remoção parcial ou total do estômago (gastrectomia parcial ou total). Além disso, a cirurgia envolve a retirada dos linfonodos próximos, um processo chamado linfadenectomia.

Tradicionalmente, a gastrectomia aberta era o método predominante para a ressecção do câncer gástrico. Com a evolução de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como a laparoscopia ou a cirurgia robótica, esses procedimentos têm ganhado espaço cada vez mais relevante no tratamento do câncer, com menor morbidade, recuperação acelerada e melhores resultados estéticos em comparação com a cirurgia aberta.

Vale considerar, no entanto, que essas tecnologias não são adequadas para todos os tipos de câncer, de forma que a escolha do procedimento depende não apenas da experiência do cirurgião, mas também da localização no estômago, do tamanho e do tipo de tumor.

Quimioterapia

A quimioterapia é um pilar fundamental no tratamento do câncer de estômago, podendo ser feita antes da cirurgia (quimioterapia neoadjuvante), após a cirurgia (quimioterapia adjuvante) ou de forma paliativa, no caso de câncer avançado.

Após a cirurgia, a quimioterapia é indicada quando a quimioterapia pré-operatória não foi feita ou se, após o exame da peça cirúrgica, o estadiamento mostrou risco aumentado de recidiva. O objetivo nesses casos é tratar eventuais micrometástases que não tenham sido identificadas nos exames, aumentando assim as chances de cura.

Por fim, nos casos em que o câncer se espalhou para outros órgãos (metástase) ou não pode ser removido por cirurgia,  aquimioterapia pode ser feita com o objetivo de controlar o crescimento do tumor, prolongar a vida, aliviar sintomas (como dor e obstrução) e melhorar a qualidade de vida, ainda que isso não represente a cura do câncer.

Radioterapia

A radioterapia para câncer de estômago é geralmente utilizada em combinação com quimioterapia (quimiorradioterapia) para aumentar a eficácia local do tratamento.

Ela geralmente é feita após a cirurgia, especialmente no caso de tumores avançados ou com margens comprometidas, com o objetivo  eliminar eventuais células cancerígenas remanescentes.

Ela pode também ser usada em alguns protocolos antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tumor, bem como em tumores irressecáveis ou quanto o paciente não possui condições clínicas para uma cirurgia de grande porte.

Terapia Alvo

A terapia alvo representou um avanço significativo no tratamento do câncer de estômago nos últimos anos, especialmente para formas avançadas ou metastáticas. Diferente da quimioterapia tradicional, que ataca todas as células em rápida divisão, as terapias alvo agem especificamente em moléculas, proteínas ou mutações genéticas que permitem ao tumor crescer e sobreviver.

Ela é indicada especialmente nos casos de tumores avançados ou que não respondem a outros tratamentos. No entanto, ela não funciona para todos. A terapia alvo depende da presença de marcadores celulares específicos nas células tumorais, que podem ou não estar presentes.

A indicação do tratamento, portanto, depende da identificação na biópsia de marcadores como HER2, CLDN18.2, PD-L1 ou instabilidade de microssatélites (MSI). Quando indicada, a terapia alvo aumenta a sobrevida e a eficácia do tratamento do câncer de estômago avançado.

Imunoterapia

A imunoterapia é uma forma de tratamento que se desenvolveu muito nos últimos anos, melhorando significativamente o prognóstico do câncer de estômago avançado. Ela busca estimular o sistema imunológico a reconhecer e destruir as células cancerígenas de forma mais eficiente, o que é feito principalmente através de inibidores de checkpoint (anti-PD-1/PD-L1).

Atualmente, a imuunoterapia é considerada a primeira Linha no Câncer Avançado ou Metastático HER2-negativo. Além disso, estudos recentes têm mostrado benefícios da adição de imunoterapia à terapia-alvo e quimioterapia como tratamento de primeira linha nos pacientes HER2 positivos. Tumores com alta instabilidade microssatelital tendem a apresentar uma melhor resposta com a imunoterapia.

Tumores em estágio inicial

No estágio 0, o câncer está limitado à camada de revestimento interno do estômago. Alguns tumores nesse estágio também podem ser tratados por ressecção endoscópica. Outros pacientes serão tratados com gastrectomia parcial (remoção de parte do estômago) ou total (remoção de todo o estômago), junto com a remoção dos linfonodos regionais.

Tumores potencialmente ressecáveis

Nesse grupo, incluem-se tumores que se extendem até as camadas mais profundas da parede do estômago e áreas próximas, mas sem sinais de disseminação da doença para outras partes do corpo.

Dependendo da localização e extensão da doença, o paciente pode ser submetido inicialmente a uma gastrectomia parcial (remoção de parte do estômago) ou total (remoção de todo o estômago), com remoção dos linfonodos regionais.

A quimioterapia, junto ou não com radioterapia, poderá ser indicada antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho do tumor.

Em outros casos, a quimioterapia poderá também ser feita após a cirurgia, de forma a eliminar quaisquer células cancerígenas remanescentes.

Tumores locais ou regionais irressecáveis

Alguns tumores não podem ser removidos completamente por cirurgia.

As opções de tratamento nesses casos podem incluir quimioterapia isoladamente, ou o tratamento combinado com imunoterapia ou radioterapia (quimiorradiação).

Após o tratamento inicial, a doença deve ser reavaliada. Se o tumor ainda não for ressecável após o tratamento inicial, o tratamento posterior terá por objetivo manter o câncer sob controle, mesmo sem que isso signifique a cura.

Tumores metastáticos

Quando o câncer já se espalhou para outros órgãos, geralmente a cura não é possível. Ainda assim, o tratamento pode manter a doença sob controle para alívio dos sintomas.

O tratamento pode incluir quimioterapia isoladamente ou combinada com imunoterapia ou radioterapia ou terapia alvo.

O paciente é considerado em cuidados paliativos quando ele tem uma doença que não pode ser curada. Nesta fase, a doença é classificada como terminal.

O cuidado paliativo envolve um conjunto de medidas adotadas com o objetivo de oferecer condições para que o paciente possa viver da melhor forma possível e para que possa morrer com dignidade.

Alguns pacientes podem receber tratamento também para controlar a doença e evitar que ela continue evoluindo. Isso pode envolver, por exemplo, a quimioterapia ou a Imunoterapia no tratamento do câncer.

Outras pessoas podem optar por interromper o tratamento específico e manter apenas os cuidados de conforto e o tratamento dos sintomas.

Algumas pessoas recebem o tratamento paliativo em um estágio final, quando a espectativa de vida se limita a dias, semanas ou poucos meses. Em outros casos, o paciente pode permanecer anos ou décadas em cuidados paliativos. Cuidados paliativos, portanto, não é a mesma coisa que cuidados de fim de vida.

Infelizmente, muitos casos de câncer de estômago são descobertos em uma fase avançada, quando o prognóstico é mais limitado.

Considerando-se todos os casos de câncer de estômago, a taxa de sobrevida em 5 anos é de 32% (1).

Nos diferentes estágios da doença, a sobrevida em cinco anos é de:

• 70%, nos casos com câncer localizado.
• 32%, nos casos com câncer localmente avançados.
• 6%, nos casos com metástase a distância.

Cada vez mais pessoas conseguem se recuperar do câncer de estômago e ter uma vida livre da doença. No entanto, diversas consequências da cirurgia e da quimioterapia acompanham esses pacientes, exigindo um acompanhamento médico de longo prazo.

Sintomas digestivo como plenitude precoce, náuseas e vômitos são comuns. Dependendo da cirurgia realizada, o paciente pode apresentar refluxo biliar ou refluxo gastroesfofágico, com sintomas como dor epigástrica e queimação.

Devido ao trânsito rápido de alimentos, podem apresentar esteatorreia (fezes claras e oleosas, pelo excesso de gordura) e diarreia crônica.

Podem apresentar também má absorção e deficiências nutricionais, especialmente de Vitamina B12, Ferro, Ácido fólico, Cálcio e vitamina D. O déficit protêico pode levar a perda de peso e perda de massa muscular.

Complicações diretamente relacionadas à cirurgia podem incluir aderências, estenoses ou cálculos biliares, às vezes com necessidade de novas intervenções cirúrgicas no longo prazo.

Além de todas as complicações físicas relacionadas acima, há também as consequências psico-emocionais que acompanham os pacientes por muito tempo, com maior ou menor impacto a depender do caso.

Por fim, é preciso considerar que quem teve um câncer e se recuperou sempre terá um risco aumentado para novo câncer. Por isso, esses pacientes terão mais do que qualquer pessoa que adotar um estilo de vida saudável, o que incluir bons hábitos alimentares, prática regular de atividade física e melhora na qualidade do sono.

O acompanhamento de longo prazo após câncer gástrico tem como objetivos centrais a detecção precoce de eventual recidiva (principalmente nos primeiros anos), o manejo de sequelas nutricionais e metabólicas e a vigilância de complicações tardias.

Nos dois primeiros anos, o seguimento habitualmente é feito a cada 3 a 6 meses nos dois primeiros anos, depois semestralmente até os cinco anos pós tratamento e anualmente após o quinto ano.

Na avaliação clínica, sinais de alerta que exigem investigação incluem:

• perda de peso
• anorexia
• dor abdominal
• náuseas/vômitos
• disfagia (tumores proximais)
• anemia

Os sintomas acima podem indicar tanto uma eventual recidiva como complicações nutricionais decorrentes do tratamento, o que exige investigação.

Tomografia de tórax e abdome deve ser feita a cada seis meses nos dois primeiros anos, que é o período de maior risco de recidiva. Passado esse período, a necessidade dos exames deve ser feita de forma individualizada.

A Endoscopia Digestiva Alta deve fazer parte da avaliação de rotina de pacientes que fizeram tratamento conservador (gastrectomia parcial), não sendo indicada de rotina naqueles submetidos a gastrectomia total.

Do ponto de vista laboratorial, exames são solicitados para a avaliação nutricional, principalmente por meio de hemograma, ferro, vitameina B12 e Albumina.