Gastrite Autoimune e Anemia Perniciosa

A gastrite autoimune é uma doença inflamatória crônica do estômago causada por uma alteração do sistema imunológico, na qual o sistema de defesa do próprio organismo passa a atacar as células parietais do estômago. Essas células são responsáveis pela produção do ácido gástrico e do fator intrínseco, proteína fundamental para absorção da vitamina B12 no intestino.

Com a destruição progressiva dessas células, ocorre redução da produção de ácido no estômago, atrofia da mucosa gástrica e dificuldade na absorção da vitamina B12.

Diferentemente de outras causas de deficiência de vitamina B12 — como alimentação inadequada ou doenças intestinais —, na anemia perniciosa o principal problema não é a ingestão da vitamina, mas sim a incapacidade do organismo de absorvê-la adequadamente.

A vitamina B12 é importante tanto para a formação de hemácias como para a formação da bainha de mielina dos neurônios. Assim, a Anemia Perniciosa pode levar não apenas a sintomas típicos de anemia, como cansaço e palidez, mas também a manifestações neurológicas importantes, incluindo formigamentos, alterações de sensibilidade e dificuldade para caminhar, que podem se tornar irreversíveis se não tratadas precocemente.

Muitos pacientes permanecem assintomáticos durante anos, e o diagnóstico frequentemente ocorre apenas após investigação de anemia, deficiência de vitamina B12, alterações endoscópicas ou doenças autoimunes associadas.

O diagnóstico é feito por meio de exames laboratoriais que identificam a deficiência de vitamina B12 e a presença de anticorpos contra o fator intrínseco ou contra as células do estômago.

Como a absorção de vitamina B12 é bloqueada, o uso de suplementos tomados por boca costuma ter efeito limitado. Assim, a reposição de Vitamina B12 deve ser feita por meio de injeções intramusculares.

A Gastrite Autoimune ocorre principalmente em adultos de meia-idade e idosos. Ela afeta aproximadamente 1–2% da população geral, aumentando progressivamente com a idade. Ela também é mais comum em pessoas com outras condições autoimunes.

A Anemia Megaloblástica é um tipo de anemia caracterizada por hemácias imaturas e muito grandes, causadas pela deficiência de vitamina B12 (cobalamina) ou vitamina B9 (ácido fólico). Ela pode ser causada por má alimentação, cirurgias gástricas ou deficiência de absorção.

Já a Anemia Perniciosa é um tipo específico de anemia megaloblástica. Ela se desenvolve quando o sistema imunológico ataca as células do estômago que produzem o fator intrínseco, uma proteína essencial para a absorção da vitamina B12 no intestino.

Os sintomas da gastrite autoimune frequentemente se desenvolvem lentamente ao longo de anos. Nas fases iniciais, muitos pacientes apresentam poucos sintomas digestivos ou permanecem completamente assintomáticos e sem diagnóstico.

Entretanto, as manifestações mais importantes da doença geralmente estão relacionadas às consequências da deficiência de vitamina B12 e ferro.

Sintomas da Gastrite

Quando presentes, os sintomas gastrointestinais costumam incluir:

• desconforto ou queimação na “boca do estômago”;
• sensação de má digestão;
• empachamento;
• plenitude precoce;
• náuseas;
• distensão abdominal;
• redução do apetite.

Sintomas da Anemia

• Cansaço excessivo e fraqueza
• Palidez
• Falta de ar aos esforços
• Tontura ou sensação de desmaio
• Taquicardia, dor de cabeça e irritabilidade

Sintomas Neurológicos (relacionados à deficiência de vitamina B12):

• Formigamento ou dormência nas mãos e pés (parestesias)
• Dificuldade para caminhar ou manter o equilíbrio
• Sensação de fraqueza nas pernas
• Alterações de sensibilidade (ex: dificuldade em perceber vibração)
• Problemas de memória e concentração
• Confusão mental em casos mais avançados

No paciente com sintomas característicos, o primeiro passo é a realização de exames laboratoriais, que confirmará a anemia do tipo megaloblástica e a deficiência de Vitamina B12.

A dosagem de fator intríceco e de anticorpos anti células parietais confirme a origem autoimune e fecha o diagnóstico.

A seguir, a Endoscopia Digestiva Alta busca identificar alterações características na mucosa gástrica.

Hemograma e achados iniciais

O hemograma costuma ser o primeiro exame a sugerir o diagnóstico. Os principais achados incluem:

• Hemoglobina baixa (anemia): Mulheres com hemoglobina < 12 g/dL ou hematócrito < 35%; Homens com hemoglobina < 14 g/dL ou hematócrito < 40%;
• Volume corpuscular médio elevado (VCM > 100 fL), confirmando a macrocitose.
• Redução da contagem de reticulócitos
• Neutrófilos hipersegmentados (com múltiplos lóbulos)

Confirmação da Deficiência de Vitamina B12

Uma vez diagnosticada a anemia megaloblástica, o passo seguinte é dosar a Vitamina B12.

O problema com a dosagem da Vitamina B12 é que, assim como no caso de outras vitaminas hidrossolúveis, os níveis sanguíneos podem flutuar consideravelmente por conta da alimentação. Assim, no caso de dosagens limítrofes, é indicado que seja feita a dosagem de marcadores metabólicos, especialmente o ácido metilmalônico e a Homocisteína, que se acumulam em caso de deficiência de Vitamina B12.

• Ácido Metilmalônico (MMA): Se estiver alto, confirma deficiência de B12 a nível celular, mesmo que o nível de B12 no sangue esteja limítrofe.
• Homocisteína: Fica elevada tanto na deficiência de Folato como na deficiência de B12 (desde que descartadas outras causas).

Investigação da causa autoimune

A anemia perniciosa deve ser diferenciada de outras causas de deficiência de vitamina B12. Os seguintes exames são usados para isso:

• Anticorpos anti-fator intrínseco: altamente específicos para anemia perniciosa
• Anticorpos anti-células parietais: menos específicos, mas frequentemente presentes

Teste de Schilling: o que é e por que quase não é mais usado

O teste de Schilling foi, durante muitos anos, o principal exame para avaliar a absorção da vitamina B12 e diagnosticar anemia perniciosa.

O exame era realizado em etapas:

1. O paciente ingeria uma pequena quantidade de vitamina B12 marcada com material radioativo
2. Em seguida, recebia uma dose de vitamina B12 por via intramuscular (para saturar os estoques do organismo)
3. A quantidade de vitamina B12 eliminada na urina era medida nas 24 horas seguintes

Excreção urinária baixa indicava má absorção da vitamina B12. O passo seguinte era repetir o teste com a administração de fator intrínseco:

• Se a absorção melhorasse → sugeria anemia perniciosa
• Se não melhorasse → indicava outras causas de má absorção intestinal

Atualmente, porém, é raramente utilizado na prática clínica, devido a maior acessibilidade da pesquisa de anticorpos, um exame mais simples e específico.

Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta é fundamental para avaliação da mucosa gástrica e exclusão de complicações associadas. Os achados podem incluir:

• atrofia da mucosa;
• afinamento das pregas gástricas;
• palidez da mucosa;
• gastrite atrófica predominante no corpo e fundo gástrico;
• áreas de metaplasia intestinal.

As biópsias permitem confirmação histológica da gastrite atrófica autoimune e avaliação do risco de progressão para lesões pré-neoplásicas.

Do ponto de vista clínico, devemos suspeitar dessa condição na presença no paciente com quadro típico de gastrite acompanhado de anemia megaloblástica, deficiência inexplicada de vitamina B12, gastrite atrófica na endoscopia ou histórico pessoal e familiar de doenças autoimunes.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre a gastrite comum e a Gastrite Autoimune.

O tratamento da gastrite autoimune envolve principalmente a correção das deficiências nutricionais e a prevenção de complicações.

Reposição de vitamina B12

A reposição de vitamina B12 é um dos pilares do tratamento. Ela geralmente precisa ser mantida a longo prazo, muitas vezes por toda a vida.

Nos casos com deficiência importante ou sintomas neurológicos, a reposição costuma ser feita inicialmente por via intramuscular, devido às dificuldades para absorção. Após estabilização clínica, alguns pacientes podem utilizar suplementação oral em doses elevadas, dependendo da resposta clínica e laboratorial.

O tratamento precoce reduz significativamente o risco de complicações neurológicas permanentes.

Tratamento da deficiência de ferro

Pacientes com deficiência de ferro podem necessitar suplementação oral ou intravenosa, dependendo da gravidade e da capacidade de absorção intestinal.

agastrite autoimune aumenta o risco de câncer de estômago. Assim, é recomendável que os pacientes realizem monitoramento endoscópico periódico, especialmente quando há gastrite atrófica extensa ou lesões pré-neoplásicas.

A frequência do seguimento depende da extensão da atrofia, da presença de metaplasia intestinal e dos achados histológicos.

Quando a doença é diagnosticada precocemente e as deficiências nutricionais são adequadamente tratadas, o prognóstico geralmente é bom.

A reposição de vitamina B12 costuma melhorar significativamente a anemia e seus sintomas relacionados. No entanto, déficits neurológicos prolongados podem não ser totalmente reversíveis quando o diagnóstico ocorre tardiamente.