Asma

A Asma é uma doença inflamatória pulmonar crônica que acomete as vias respiratórias inferiores. 

Durante um ataque de asma, há uma combinação de três processos simultâneos que dificultam a passagem do ar pelas vias aéreas:

• Broncoespasmo: Os músculos ao redor das vias aéreas se contraem, estreitando as vias de passagem do ar.
• Inflamação: O revestimento das vias aéreas fica inchado, o que dificulta ainda mais a passagem do ar;
• Produção de muco: as membranas que revestem as vias aéreas passam a produzir maior quantidade de muco. Este muco espesso ajuda a obstruir as vias aéreas.

Quando as vias aéreas ficam muito apertadas, a passagem do ar passa a produzir um chiado durante a respiração e o paciente passa a apresentar dificuldade para respirar.

A Asma pode ter diferentes causas. Estas causas podem ser divididas em dois grupos:

Asma alérgica

Responsável por 70% dos casos em crianças e por 20 a 60% dos casos em adultos, com incidência maior nos pacientes mais jovens (2). 

Ela está associada a uma resposta do sistema imunológico a diferentes tipos de alergenos, incluindo:

• Alergia a Ácaros;
• Alergia a Animais de estimação;
• Alergia a Pólen;
• Alergia a Mofo;
• Outros. 

Asma não alérgica

A asma é classificada como não alérgica quando ela não envolve uma resposta do sistema imunológico. 

Ela pode ser desencadeada por diferentes condições, incluindo:

• Infecções respiratórias virais;
• Exercício (asma induzida pelo exercício)
• Irritantes no ar (fumaça de cigarro, produtos com cheiro forte, poeira (independente do ácaro), produtos de limpeza);
• Medicamentos (asma induzida por medicamentos)
• Estresse;
• Condições climáticas.

A maior parte das pessoas asmáticas desenvolve a doença ainda durante a infância. Em alguns casos, por[em, ela pode se manifestar apenas na idade adulta.

Pessoas com outros tipos de alergia ou aquelas expostas ao tabaco são mais vulneráveis, incluindo fumantes ou pessoas expostas regularmente à fumaça do cigarro (fumantes passivos).

Mulheres e negros são mais acometidos do que homens ou pessoas de outras raças.

Por fim, existe uma relação genética com a asma. Isso significa que familiares de asmáticos são mais propensos a desenvolverem a doença.

Pessoas em curso de uma crise asmática geralmente apresentam sintomas óbvios. 

Esses sinais e sintomas se assemelham a muitas infecções respiratórias:

• Aperto no peito, dor ou pressão.
• Tosse (especialmente à noite).
• Falta de ar.
• Chiado.

Os sintomas tendem a piorar à noite ou no início da manhã.

Por outro lado, existem alguns indícios que vão contra o diagnóstico da Asma, incluindo:

• Tosse isolada, sem outros sintomas respiratórios;
• Expectoração (a tosse asmática é caracteristicamente seca);
• Falta de ar associada a tontura, sensação de desmaio ou formigamento nas mãos e nos pés (parestesia). Esta situação associa-se mais a asma emocional ou crise histérica;
• Dor no peito;

Por fim, vale aqui considerar que os sintomas podem variar de uma crise para outra. 

Pessoas com asma grave têm um risco aumentado de insuficiência respiratória. Isso ocorre quando não há oxigênio suficiente nos pulmões para ser transportado aos tecidos pelo sangue

A asma com risco de vida é rara, mas pode acontecer principalmente em pessoas com doença grave e com controle inadequado.

Segundo o Center For Dissease Control (CDC), aproximadamente 4 mil pessoas morrem de asma a cada ao nos Estados Unidos (3)

O diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico compatível.

Dependendo das queixas, da história clínica e dos possíveis diagnósticos diferenciais, diferentes exames poderão ser considerados:

• Testes de função pulmonar (espirometria.): exame que avalia quanto ar a criança pode exalar e com que rapidez a ar flui através das vias aéreas. O teste pode ser feito em repouso, após exercícios ou após tomar medicamentos para asma.
• Testes de brocoprovocação: usando a espirometria, o teste de broncoprovocação mede como seus pulmões reagem a certas provocações, como ao exercício ou à exposição ao ar frio, por exemplo.
• Teste de óxido nítrico exalado. Se o diagnóstico de asma for incerto após os testes de função pulmonar, poderá ser recomendada a medição do nível de óxido nítrico em uma amostra do ar expirado. O teste de óxido nítrico também pode ajudar a determinar se os medicamentos esteróides podem ser úteis.
• RAST (exame de sangue para alergia) ou teste cutâneo para alergia.

Vale considerar que o diagnóstico da asma em crianças com até 5 anos de idade tem algumas peculiaridades. Discutimos melhor o diagnóstico nessa faixa etária no artigo sobre Asma na Infância.

A espirometria, também chamada de Prova de Função Pulmonar, é um teste usado para avaliar o funcionamento dos pulmões e das vias aéreas. 

Ele mede a quantidade de ar que é inalado e expirado a cada respiração, além da velocidade com que o ar entra e sai dos pulmões.

Alem disso, a espirometria é repetida após um teste de broncoprovocação. Para isso, o paciente usa um broncodilatador inalatório.

No paciente com asma, é esperada uma melhora dos parâmetros ventilatórios após a broncoprovocação.

O uso da espirometria na asma se dá por duas razões principais:

• Diagnóstico: é o principal exame para confirmar ou descartar a asma em indivíduos que apresentam sintomas característicos;
• Classificação: além do diagnóstico, a espirometria permite ao médico estabelecer uma classificação de gravidade para a doença.

No paciente asmático, é esperada uma espirometria com padrão obstrutivo.

Isso significa que a capacidade do pulmão em se encher de ar está preservada, mas existe uma resistência anormal à entrada e saída do ar. 

Ele se caracteriza pelas seguintes medidas:

• Valores de VEF1/CVF e VEF1 reduzidos;
• Redução da razão VEF1/CVF em sintomáticos respiratórios, mesmo que com VEF1 normal.

O exame de sangue para alergia mede a quantidade de um tipo de anticorpo (célula de defesa) chamada de Imunoglobulina E (IgE).

A imunoglobulina E (IgE) é um anticorpo fortemente ligado à resposta alérgica do corpo. Assim, ela costuma estar presente em níveis baixos em pessoas sem alergia, mas elevado em pessoas alérgicas.

Além disso, ela é bastante específica. Isso significa que existem diferentes tipos de IgE, cada um deles atuando contra um alérgeno específico (pólen, ácaro, látex, outros).

Assim, existem dois tipos de exames de sangue de alergia:

• Teste de IgE total: mede a quantidade total de IgE no sangue.
• Teste de IgE específico: mede a IgE no sangue em resposta a alérgenos específicos.

O principal diagnóstico diferencial através é a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC). 

Além da história clínica, a diferenciação pode ser feita com o teste de broncoprovocação. No caso da asma, é esperado um aumento no VEF-1 após o uso do broncodilatador, o que não acontece na DPOC (1).

A asma pode ser classificada quanto a sua gravidade em quatro níveis, de acordo com o resultado da espirometria:

Asma Intermitente

O paciente apresenta sintomas no máximo duas vezes por semana. Não há limitação para a realização de qualquer atividade.

Crises agudas são muito raras, ocorrendo uma vez por ano ou até mesmo sem registro desse tipo de episódio.

Asma Persistente leve

O paciente apresenta sintomas mais de duas vezes por semana, mas não diariamente.

Atividades físicas são realizadas normalmente, exceto quando há exacerbações, que acontecem pelo menos duas vezes por ano.

Asma persistente moderada

Os sintomas são diários, sendo que o paciente acorda durante à noite com falta de ar em ao menos uma vez na semana.

As crises agudas se repetem duas ou mais vezes ao ano.

Asma persistente grave

Os sintomas costumam ser diários e contínuos. Também o despertar noturno se repete com grande frequência.

As limitações físicas são permanentes e a doença impõe dificuldades para a realização de atividades rotineiras.

 As crises agudas ocorrem no mínimo duas vezes ao ano.

O tratamento deve ser dividido em duas etapas:

• Tratamento contínuo, para controle de sintomas e para evitar crises;
• Tratamento da crise asmática.

No caso da Asma alérgica, poderá ser considerado também o tratamento da alergia, por meio da Vacina anti-alérgica.

Tratamento contínuo da Asma

A principal forma de se evitar as crises de exacerbação é reconhecendo os diferentes fatores que desencadeiam a crise em cada paciente. Isso pode ser feito com a ajuda do Médico alergologista (especialmente na suspeita da Asma alérgica) ou pelo Médico pneumologista.

Medicamentos de manutenção, geralmente tomados diariamente, são a base do tratamento da asma. 

Esses medicamentos controlam os sintomas da asma e tornam as crises menos prováveis.

Entre eles, incluem-se:

Broncodilatadores inalatórios de ação prolongada

Os broncodilatadores são remédios que dilatam os brônquios dos pulmões facilitando a entrada de ar. 

Para o tratamento a longo prazo, devem ser considerados os broncodilatadores de ação prolongada. Estes medicamentos demoram mais para começar a agir, de forma que não são indicados para uma crise aguda de asma. Entretanto, seus efeitos são prolongados, geralmente por cerca de 12 horas após o uso.

Alguns exemplos de broncodilatadores inalatórios de ação prolongada são o salmeterol e o formoterol.

Corticoides inalatórios

Os corticoides são medicamentos com ação anti-inflamatória, capazes de reduz a inflamação crônica presente nos pulmões do paciente asmático. 

Eles devem ser usados diariamente para o controle da asma e prevenção da crise asmática.

Alguns exemplos de corticoides inalatórios incluem:

• Beclometasona;
• Fluticasona;
• Budesonida.

Ao contrário dos corticosteróides orais, os corticosteróides inalatórios têm um risco relativamente baixo de efeitos colaterais graves.

Entretanto, podem ser necessários vários dias ou semanas antes que eles atinjam seu benefício máximo.

Bloqueadores dos leucotrienos

Os bloqueadores dos leucotrienos agem impedindo o estreitamento e inchaço das vias respiratórias dos pulmões, causado pelos leucotrienos. 

O medicamento mais usado nesta classe é o Montelucaste (Singulair).

A medicação é usada em conjunto com os corticoides inalatórios, quando estes não estiverem sendo suficientes para o controle dos sintomas do paciente.

Ela não deve ser indicada para crises agudas da asma

O tratamento da crise de asma tem por objetivo o alívio imediato dos sintomas Respiratórios. Isso é geralmente feito por meio dos medicamentos broncdilatadores de ação curta.

Corticoides sistêmicos devem ser considerados nos casos mais graves.

Uma vez que a asma esteja bem controlada, o uso dos medicamentos de alívio para a asma deve ser feito de forma ocasional.

No caso de pacientes que estejam fazendo o uso destes medicamentos com muita frequência, é recomendado que se faça um ajuste na medicação de manutenção para a asma.

Broncodilatadores inalatórios de ação curta

Os broncodilatadores são remédios que dilatam os brônquios dos pulmões facilitando a entrada de ar. 

Para o tratamento das crises, são indicados aqueles de ação curta. São medicamentos que começam a agir dentro de poucos minutos, mas que têm efeito por período limitado, geralmente entre 4 e 6 horas.

Os medicamentos mais utilizados nesta classe são o Salbutamol e o Fenoterol.

Os beta-agonistas de ação curta podem ser tomados por meio de um inalador portátil ou um nebulizador, uma máquina que converte medicamentos para asma em uma névoa fina. Eles são inalados através de uma máscara facial ou bocal.

Corticoides de ação sistêmica

Durante a crise de asma, o corticoide de ação sistêmica deve ser preferido em relação ao corticoide inalatório.

São medicamentos usados por via oral ou intravenosa, como a metilprednisolona. Estes remédios não devem ser usados por tempo prolongado para o tratamento da asma.

Vacina anti-alergia (imunoterapia)

A vacina anti-alérgica, também chamada de Imunoterapia, é um procedimento que tem por objetivo a dessensibilização de uma alergia específica.

Ela envolve a administração a intervalos regulares de doses progressivamente crescentes (fase de indução) seguida de doses constantes (fase de manutenção) do extrato ao que a pessoa é alérgica. 

Com o tempo, espera-se que a pessoa deixe de ter crises com a exposição ao alérgeno ou tenha reações mais leves.

Ela pode ser recomendada a partir dos 5 anos de idade, geralmente para pessoas que tiveram uma reação alérgica moderada a grave.

Entre 75% e 95% das pessoas asmáticas apresentam crises associadas a prática de atividades físicas. Isso pode fazer com que muitos desses pacientes ou seus familiares regeitem a prática de atividades física ou mesmo queiram usar essa justificativa para não fazer aulas de Educação Física.

A prática de atividade física é indicada para a maior parte da população e ainda mais indicada para aqueles com diagnóstico de asma (incluindo o Broncoespasmo induzido por exercício).

Manter-se ativio é fundamental para o controle da doença no longo prazo e para o bem-estar geral do paciente. Isso acontece porque o exercício pode fortalecer os músculos respiratórios do tórax e ajudar os pulmões a funcionar melhor, ajudando com isso a melhorar a função pulmonar.

Diferentes estudos já demonstraram como a prática de atividades físicas ajuda a melhorar os sintomas da asma, reduzir as crises e a reduzir o uso de medicamentos de resgate.

O diagnóstico da Asma Induzida pelo exercício, desta forma, não deve ser usado como justificativa para que uma pessoa deixe de se exercitar. Mais do que isso, ela deve ser vista como parte do tratamento do paciente com asma.

Discutimos mais a respeito da Atividade física e esportiva no paciente com asma em um artigo específico.

A asma é uma doença crônica, sem cura. Entretanto, a maioria dos pacientes atinge um bom controle da doença com o tratamento adequado.

Ainda assim, entre 5 e 10% dos pacientes desenvolvem uma doença refratária ao tratamento, também chamada de asma grave não controlada (1).

Estes pacientes podem apresentar alterações crônicas nas vias aéreas, com obstrução permanente do fluxo aéreo. A obstrução, ainda que possa ser aliviada com o tratamento, não é mais reversível.

São pacientes com sintomas relevantes em suas vidas diárias, incluindo falta de ar ao realizar pequenas atividades, tosse crônica e maior risco de infecções respiratórias e novas crises de asma.