Menopausa Precoce

A menopausa precoce é definida pela redução da produção hormonal pelos ovários e a cessação definitiva da menstruação que acontece antes dos 40 anos de idade. Ela pode ser confirmada após um ano sem menstruação.

Na maior parte das vezes, isso acontece como um processo fisiológico acelerado da paciente, sem que se encontre nenhuma causa para isso. Em um menor número de mulheres, ela pode também estar associada a doenças alto-imunes ou outras condições médicas.

Nesses casos, ela é melhor denominada de Falência Ovariana Prematura, já que pode ser difícil cravar que a mulher não apresentará atividade ovariana intermitente ou até mesmo ovulações ocasionais, inclusive com possibilidade de gravidez.

Um outro grupo de mulheres desenvolve a menopausa precoce por conta de intervenções cirúrgicas, como a histerectomia, ou por conta de tratamentos médicos como a quimioterapia ou radioterapia pélvica.

Além de interromper a vida reprodutiva natural dessas mulheres, a menopausa precoce pode causar impacto significativo sobre a saúde física, saúde emocional e qualidade de vida.

Os sintomas podem surgir de forma gradual ou relativamente abrupta, incluindo irregularidade menstrual, ausência de menstruação, ondas de calor (fogachos), sudorese noturna, insônia, secura vaginal, alterações de humor, ansiedade, redução da libido, fadiga e dificuldade para engravidar. Em algumas mulheres, a infertilidade pode ser a primeira manifestação percebida.

Além dos sintomas imediatos, a deficiência estrogênica precoce pode aumentar o risco de osteoporose, perda de massa muscular, alterações metabólicas e doenças cardiovasculares ao longo da vida, tornando o diagnóstico e o acompanhamento médico especialmente importantes.

O impacto emocional também pode ser significativo, principalmente devido às preocupações relacionadas à fertilidade, envelhecimento precoce, sexualidade e qualidade de vida. Felizmente, existem tratamentos capazes de melhorar os sintomas e reduzir parte dos riscos associados à deficiência hormonal, incluindo terapia hormonal, cuidados com saúde óssea e cardiovascular, mudanças de estilo de vida e estratégias de preservação ou planejamento reprodutivo em situações selecionadas.

A menopausa precoce precisa ser diferenciada da Insuficiência Ovariana Prematura IOP).

A insuficiência ovariana prematura (também chamada de falência ovariana precoce) refere-se a uma redução progressiva da função dos ovários, que pode ser intermitente ou parcial.

As manifestações podem envolver:

• Ausência total de menstruação (amenorreia);
• Menstruações muito espaçadas e com fluxo reduzido.

Apesar da semelhança nos sintomas com a menopausa precoce, existe uma diferença fundamental entre as duas condições:

 Em alguns casos, diferenciar entre menopausa precoce e insuficiência ovariana prematura pode ser difícil, especialmente quando não há histórico de cirurgia para remoção dos ovários ou causas claras para a falência ovariana. A parada da menstruação deve ser interpretada como Insuficiência Ovariana Prematura até que se prove o contrário.

A avaliação médica da paciente com menopausa precoce tem por objetivo confirmar a deficiência hormonal, identificar possíveis causas associadas e avaliar as consequências da redução hormonal sobre a saúde da mulher.

A história clínica e o exame físico costumam fornecer informações muito importantes que ajudam a direcionar a investigação para possíveis causas.

Confirmação da insuficiência Ovariana

Os exames laboratoriais ajudam a confirmar a insuficiência ovariana

Os achados típicos incluem:

• FSH elevado;
• Baixos níveis de estrogênio;
• Irregularidade menstrual.

O FSH é um hormônio produzido pela hipófise e que estimula o ovário a produzir mais estrogênio. Quando o estrogênio fica baixo, o hipotálamo produz menos mais FSH, de forma a estimular o ovário a produzir mais estrogênio. Como o ovário deixa de produzir estrogênio (por conta da falência ovariana). a hipófise passa a produzir mais FSH.

Em alguns casos, pode ser necessária a repetição do exame em momentos diferentes, uma vez que algumas mulheres ainda podem apresentar atividade ovariana intermitente.   

Beta-hCG (teste de gravidez)

A gravidez deve sempre ser excluída em mulheres com ausência menstrual, mesmo quando existe suspeita de insuficiência ovariana. Isso é particularmente importante porque algumas mulheres ainda podem ovular ocasionalmente.

Hormônio antimülleriano (AMH)

O hormônio antimülleriano é uma substância produzida nos ovários e que serve na mulher adulta como o principal marcador da reserva ovariana.

Em mulheres com insuficiência ovariana primária, ele habitualmente se encontra muito baixo ou indetectável.

Entretanto, o AMH isoladamente não confirma nem exclui completamente o diagnóstico.

Ultrassom ginecológico

O ultrassom pode ajudar na avaliação dos ovários, da reserva folicular, do útero e de outras causas ginecológicas associadas.

 Investigação das causas da menopausa precoce

Após confirmação da insuficiência ovariana, muitas vezes é importante investigar possíveis causas associadas.

A história clínica ajuda a eliminar facilmente causas como tratamento para câncer ou cirurgia de histerectomia (retirada de ovários)

Quando não há uma causa evidente, é importante a realização de investigação genética e também de doenças autoimunes. Ainda assim, grande parte das mulheres não terão nenhuma causa específica identificada, sendo então classificadas como tendo Insuficiência Ovariana Primária de causa Idiopática.

Investigação genética

A avaliação genética pode ser especialmente importante em mulheres muito jovens, na presença de outros casos familiares ou quando a menopausa acontece antes dos 35 anos.

Entre as principais causas genéticas investigadas incluem-se a Síndrome de Turner, a pré-mutação do gene do X frágil.

Nas formas clássicas da síndrome de Turner, as meninas apresentam sinais clínicos evidentes que levam ao diagnóstico ainda na infância. O entanto, algumas meninas apresentam uma mutação denominada “em mosaico”, onde a apresentação clínica não é tão evidente. Nessas pacientes, a insuficiência ovariana precoce pode ser o motivo inicial da investigação diagnóstica em mulheres com o diagnóstico até então desconhecido.

Já a pré-mutação do gene FMR1 (X frágil) é uma das causas genéticas mais importantes de insuficiência ovariana primária hereditária. Na síndrome do X frágil clássica, o diagnóstico costuma ser evidente e precoce. Já na pré-mutação, a insuficiência ovariana pode ser o primeiro sinal a ser investigado.

Investigação autoimune

A menopausa precoce pode estar associada à destruição do ovário por auto-anticorpos, caracterizando uma doença autoimune.

No entanto, diferentemente de algumas doenças autoimunes clássicas, a autoimunidade ovariana não possui um marcador específico facilmente identificável por meio de exames. Assim, deve-se suspeitar da causa autoimune principalmente em casos de insuficiência ovariana antes dos 40 anos sem outras causas evidentes, na presença de outras doenças auto0imunes associadas (especialmente a tireoidite autoimune, Doença de Addison, Diabetes tipo 1 ou Doenças Autoimunes Poliglandulares).

Avaliação das consequências da deficiência hormonal

Após o diagnóstico, é importante avaliar também as possíveis consequências da menopausa precoce. Isso inclui a avaliação da saúde óssea, do risco cardiovascular, condições metabólicas, saúde sexual e saúde emocional. Diferentes exames serão solicitados de tempos em tempos para isso.

Mulheres que passam pela menopausa precoce passam grande parte de suas vidas sem os efeitos protetivos proporcionados pelo estrogênio. Assim, ela pode provocar repercussões importantes que vão muito além da interrupção menstrual e dos sintomas hormonais imediatos.

Reprodução e fertilidade

O impacto reprodutivo é frequentemente uma das maiores preocupações associadas à menopausa precoce, especialmente em mulheres jovens. Além do impacto biológico, a infertilidade pode provocar importante sofrimento emocional e impacto na autoestima, devido à sensação de perda.

Algumas mulheres com insuficiência ovariana primária ainda podem apresentar atividade ovariana intermitente, ovulações ocasionais ou até mesmo gravidez espontânea em alguns casos. Nesses casos, pode ser necessário discutir sobre tentativa de gravidez espontânea ou sobre os métodos de reprodução assistida.

Quando, por outro lado, uma mulher tem a fertilidade interrompida por meio cirúrgico ou por conta de tratamentos como quimioterapia pu radioterapia, a reprodução assistida não é mais uma opção. Ainda assim, em alguns casos poderá ser considerado o congelamento de óvulos antes desses tratamentos.

Saúde sexual

A menopausa pode causar alterações nos tecidos genitais e urinários, com sintomas como secura vaginal, redução da lubrificação, dor durante a penetração e piora da libido. Como essas alterações acontecem em mulheres relativamente jovens, o impacto emocional e relacional pode ser particularmente importante.

Sem tratamento, esses sintomas tendem a piorar progressivamente. Além disso, questões emocionais podem contribuir para o agravamento dos sintomas sexuais, que precisam de uma abordagem multidisciplinar.

O ponto positivo aqui é que a maioria desses sintomas respondem bem ao tratamento com reposição hormonal ou modalidades como o laser, fisioterapia pélvica ou o tratamento sintomático com o uso de cremes vaginais.

Além disso, a vida sexual pode melhorar bastante com o tratamento de outros problemas relacionados à menopausa, incluindo o tratamento de fogachos, da insônia ou dos sintomas emocionais.

Infelizmente, no entanto, muitas evitam comentar sobre esses sintomas por vergonha, sendo dessa forma privadas de tratamentos eficazes.

Saúde emocional

A menopausa precoce tem forte impacto emocional, especialmente porque ocorre em uma fase da vida em que muitas mulheres ainda não esperam enfrentar alterações hormonais típicas do envelhecimento.

Problemas como ansiedade, tristeza, irritabilidade, insegurança, redução da autoestima, alterações da imagem corporal ou sofrimento relacionado à infertilidade são comuns. No entanto, o tipo e a intensidade de cada um desses sintomas pode ser bastante variada, devendo ser abordado sempre de uma forma individualizada.

Outros sintomas típicos da menopausa, como a privação de sono e os fogachos também podem piorar significativamente o bem-estar emocional.

A abordagem dos sintomas emocionais deve ser multidisciplinar. Ela se inicia com o acolhimento, entendimento e educação sobre a condição. O tratamento específico por meio de psicoterapia ou até mesmo o tratamento psiquiátrico pode ser necessário em alguns casos, além do suporte social e familiar.

Além disso, a abordagem por meio de mudanças de estilo de vida é fundamental. Os sintomas emocionais podem ter uma resposta excepcionalmente boa a mudanças nos hábitos alimentares, prática regular de atividades físicas, melhora na qualidade do sono ou adoção de novos hábitos recreativos e de laser.

Saúde cardiovascular

O estrogênio possui efeitos favoráveis sobre o endotélio vascular, sobre o metabolismo lipídico a distribuição da gordura corporal e a sensibilidade à insulina.

Assim, no paciente com menopausa precoce pode haver maior risco de:

• hipertensão arterial;
• dislipidemia;
• aumento da gordura abdominal;
• resistência insulínica;
• síndrome metabólica;
• doença cardiovascular precoce.

Como pacientes com menopausa precoce passam um tempo mais longo de suas vidas com a privação dessses hormônios, o risco cardiovascular ao longo da vida aumenta, especialmente sem tratamento.

A prevenção cardiovascular é parte fundamental do tratamento da menopausa precoce. Ela deve ser baseada em três aspectos:

• Medidas de estilo de vida como alimentação saudável, prática regular de atividades físicas e abandono do tabagismo.
• Controle dos fatores de risco, incluindo monitoramento, prevenção e tratamento de hipertensão Arterial, Displipidemia, obesidade ou diabetes.
• Terapia hormonal, quando não houver contraindicações.

Saúde musculoesquelética

O estrogênio é fundamental para manutenção do equilíbrio entre formação óssea e reabsorção óssea. Assim, a menopausa precoce aumenta significativamente o risco de perda óssea precoce (osteopenia ou osteoporose) bem como para a perda de massa muscular, com piora das capacidades funcionais e maior risco de quadros álgicos.

Considerando que a perda óssea é progressiva após a menopausa, quanto maior o tempo de privação estrogênica, maior o risco. As medidas preventivas e de monitoramente devem ser prioritárias na menopausa precoce, sendo que a Terapia hormonal ganha uma pepel relevante nesse sentido.

A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) possui papel particularmente importante na menopausa precoce e na insuficiência ovariana primária. Diferentemente da menopausa fisiológica, que ocorre naturalmente entre os 45 e 55 anos, a deficiência hormonal precoce acontece em mulheres ainda jovens, muitas vezes décadas antes da idade esperada para a menopausa natural.

Quando aa menopausa acontece na idade habitual, a TRH tem indicação principal relacionada aos sintomas experimentados por cada mulher, sendo a prevenção de complicações ósseas e cardiovasculares um benefício secundário. Na ausência de sintomas relevantes, a TRH pode nem ser necessária.

Na Menopausa precoce, esses papeis se invertem. Considerando que a paciente passa décadas exposta a níveis reduzidos de estrogênio, o risco de complicações aumenta significativamente. Por isso, o foco prioritário passa a ser a prevenção de complicações, embora ele também seja importante do ponto de vista de controle sintomático.

Embora o câncer de mama seja mais comum após os 50 anos, uma parcela importante dos casos ocorre em mulheres jovens. Estima-se que aproximadamente 5–7% dos cânceres de mama ocorram antes dos 40 anos, ainda que menos de 1% ocorra antes dos 30 anos.

Uma parcela significativa dessas jovens mulheres entra na menopausa por conta dos tratamentos instituídos, o que varia de acordo com o tipo específico de câncer de mama. Assim, isso deve sempre ser discutido com a equipe médica no início do tratamento.

Uma vez na menopausa, o tratamento torna-se mais complexo do que em outras formas de menopausa precoce. Isso se deve ao fato de que certos tipos de câncer apresentam receptores hormonais positivos, de forma que eles crescem quando estimulados por estrogênio e/ou progesterona.

Nessas situações, existe a preocupação de que a terapia hormonal sistêmica possa estimular células tumorais residuais e aumentar risco de recorrência. Por isso, ela deve ser utilizada apenas em situações muito específicas e individualizadas.

Um ponto de controversa é a indicação para o uso de estrogênio vaginal. A absorção sistêmica é baixa, de forma que ela pode ser considerada em pacientes com sintomas genitais e urinários muito significativos. Ainda assim, seu uso em pacientes com histórico de câncer de mama hormonossensível deve ser cuidadosamente discutido com o ginecologista ou o oncologista.

Como regra geral, o tratamento sintomárico e preventivo deve ser feito com medidas não hormonais.

Na tabela abaixo, mostramos algumas das especificidades do tratamento da menopausa precoce nessas pacientes.