Plaquetopenia

A plaquetopenia, ou Trombocitopenia, é uma condição na qual a quantidade de plaquetas presentes no sangue está diminuída.

As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos produzidos na medula óssea e que participam do processo de coagulação do sangue.

Quando os níveis de plaquetas estão baixos, o paciente tem dificuldade para estancar sangramentos. Isso resulta em hematomas fáceis, sangramento abundante em eventuais feridas ou sangramentos de órgãos internos.

Algumas pessoas com casos leves de Trombocitopenia não apresentam sintomas. Muitas vezes, um dos primeiros sinais é um corte na pele ou sangramento nasal que não para de sangrar.

Outros sinais incluem:

• Sangramento nas gengivas;
• Sangue nas fezes, urina ou vômito;
• Períodos menstruais intensos;
• Petéquias (pequenos pontos vermelhos ou roxos na parte inferior das pernas);
• Púrpura (manchas roxas, vermelhas ou marrons) ou hematomas;
• Sangramento retal.

Existem diferentes causas possíveis para a plaquetopenia, que devem ser consideradas a partir da história clínica e de exames laboratoriais.

Medicamentos

O uso de certos medicamentos pode levar a um quadro de plaquetopenia, incluindo a heparina, certos antibióticos, anticonvulsivantes ou quimioterapia.

Infecções

Diferentes tipos de infecções podem provocar plaquetopenia, incluindo HIV, hepatites ou dengue. A história clínica deve buscar sinais característicos de cada uma dessas infeções, que devem ser complementadas por sorologias específicas.

Em caso de sepse ou outras condições graves de saúde, a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) deve ser considerada e investigada.

Gestação

A plaquetopenia pode ser fisiológica na gestante, como veremos abaixo. Mas pode também estar associada a complicações gestacionais, como a Síndrome HELLP ou a Púrpura Trombocitopênica Imune.

Doenças associadas

A plaquetopenia pode se desenvolver de forma secundária a diferentes condições de saúde, incluindo:

• Cirrose Hepática
• Doenças auto-imunes: Púrpura Trombocitopênica Imune ou o Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Doenças da Medula óssea

Doenças da Medula Óssea, como a Anemia Aplástica, Leucemia, certos Linfomas e Síndromes Mielodisplásicas cursam com plaquetopenia, que vem acompanhada de deficiência de outras células sanguíneas (células vermelhas e células brancas).

Microangiopatia Trombótica

Microangiopatias Trombóticas (MAT) são um grupo de doenças graves caracterizadas pela formação de pequenos trombos (coágulos) nos vasos sanguíneos de pequeno calibre, incluindo a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) e Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).

Plaquetopenia genética (hereditária)

Plaquetopenias genéticas (ou hereditárias) são distúrbios em que há uma causa genética subjacente que afeta a produção ou função das plaquetas. As mais comuns são aquelas relacionadas ao gene MYH9.

A plaquetopenia na gestação (plaquetas <150.000/µL) é uma condição comum, ocorrendo em 7–10% das mulheres.

A Trombocitopenia Gestacional é a causa mais frequente. Ela acontece no terceiro trimestre, por conta das mudanças fisiológicas da gestação. As plaquetas geralmente permancecem >100.000/µL e a mulher não apresenta sintomas diretamente relacionados às plaquetas baixas.

Quando as plaquetas caem para <100.000/µL ou na presença de sinais clínicos e alerta, a investigação é fundamental para diferenciar a Trombocitopenia Gestacional benigna de causas graves, como a Síndrome HELLP ou a Púrpura Trombocitopênica Imune.

Do ponto de vista clínico, pressão alta, dores de cabeça, alterações visuais e dor abdominal superior podem indicar pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP, com necessidade de investigação.

Do ponto de vista laboratorial, essa diferenciação é feita através de hemograma e esfregaço de sangue periférico. O Esfregaço de Sangue Periférico é essencial para descartar pseudotrombocitopenia (agregação plaquetária) e avaliar a presença de plaquetas gigantes ou fragmentadas, indicativo de hemólise.

Em mulheres com menos de 100.000/µL ou suspeita de PTI/HELLP, os seguintes exames poderão ser solicitados:

• Testes de função hepática (AST/ALT/LDH) e ácido úrico.
• Sorologias (HIV, Hepatite C, etc.).
• Coombs direto e indireto, e testes de tireoide.
• Perfil de anticorpos (anticardiolipina, anti-beta2 glicoproteína, anticoagulante lúpico).

Discutimos acima diferentes condições clínicas que podem estar associada à plaquetopenia. Cada uma dessas condições pode provocar plaquetopenia por um mecanismo específico, o que é uma parte fundamental da investigação diagnóstica.

A plaquetopenia pode acontecer pelos seguintes mecanismos:

Produção diminuída (medula óssea)

A menor produção de plaquetas na medula óssea deve ser considerada nas seguintes situações:

• Pancitopenia (redução de plaquetas, glóbulos brancos e glóbulos vermelhos)
• Ausência de esplenomegalia
• Sem sinais de hemólise
• Entre as condições que cursam com menor produção de plaquetas, incluem-se a Aplasia medular, Leucemia, Quimioterapia ou Deficiência de B12/folato.
• O mielograma pode ser necessário para a investigação.

Destruição periférica

Em alguns pacientes, a produção de plaquetas é normal, mas sua destruição periféria está aumentada. Ela deve ser considerada principalmente no caso de Plaquetopenia isolada ou com hemólise.

A destruição periférica pode estar associado a condições imunes ou não imunes:

• Imune: Púrpura Trombocitopênica Imune, Lúpus, Drogas
• Não imune: Púrpura Trombocitopênica Trombótica, Síndrome Hemolítico-Urêmica, Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).

Sequestro esplênico

A plaquetopenia é muito comum na cirrose hepática, muito por conta da hipertensão portal e do aumento do baço.

A hipertensão portal impede o fluxo sanguíneo normal, fazendo o baço crescer (esplenomegalia) e acumular plaquetas, que podem representar até 90% da massa plaquetária total em casos graves.

Dilucional

A plaquetopenia dilucional (ou trombocitopenia dilucional) é uma redução no número de plaquetas circulantes no sangue causada pela diluição do plasma.

Ela pode acontecer em casos de transfusão sanguínea maciça, com substituição de grande volume de sangue perdido por fluidos que não contêm plaquetas, como concentrado de hemácias, soro fisiológico ou coloides. Pode acontecer também por conta da administração intravenosa rápida e excessiva de soro fisiológico.

A avaliação da plaquetopenia (trombocitopenia) deve seguir um raciocínio estruturado e progressivo, com foco fundamental na história clínica e apoio dos exames laboratoriais a depender da suspeita clínica.

O primeiro passo é confirmar se a plaquetopenia é real, já que alguns problemas durante a realização do teste podem provocar a aglutinação plaquetária e levar a um falso resultado de plaquetopenia. Isso é especialmente válido quando não há uma causa clara para a queda na contagem de plaquetas.

Os principais exames laboratoriais na investigação da plaquetopenia incluem o Hemograma Completo, o Esfregaço do sangue periférico e o coagulograma.

Hemograma completo

Além de confirmar a plaquetopenia e sua gravidade (contagem de plaquetas), o hemograma ajuda a diferenciar casos de plaquetopenia isolada, quando as células vermelhas e células brancas estão normais, de casos com pancitopenia, sugestivos de problemas com acometimento da medula óssea.

Em casos de pancitopenia, é preciso investigar problemas que acometem a medu;a óssea, como a aplasia da medula óssea, leucemia ou mielodisplasia

Em casos de plaquetopenia isolada, a investigação se segue por meio do esfregaço de sangue periférico e coagulograma.

Esfregaço do sangue periférico

O esfregaço de sangue periférico é um exame laboratorial que espalha uma fina camada de sangue sobre uma lâmina de vidro para análise microscópica detalhada. Ele permite avaliar a forma, tamanho e número de hemácias, leucócitos e plaquetas.

Alguns dos achados que poderão ser observados incluem:

• Esquizócitos: fragmentos irregulares de hemácias resultantes da ruptura mecânica das células no sangue periférico, sugestivo de hemólise.
  • Quando presentes, é preciso investigar as diferentes formas de Microangiopatia trombótica, como a púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica ou Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD).
  • Na ausência de esquizócitos, a investigação para outras causas deve prosseguir.
• Blastos: Blastos são células jovens e imaturas, que normalmente residem na medula óssea. A presença de 20% ou mais de blastos no sangue periférico indica que a medula óssea está liberando as células ainda de forma imatura, muitas vezes associado a leucemias agudas (mieloide ou linfoide). Eventualmente, síndromes mielodisplásicas ou infecções severas podem também levar a um aumento na contagem de blastos.
• Plaquetas gigantes: Plaquetas gigantes são plaquetas com tamanho igual ou superior ao de uma hemácia, indicando produção acelerada pela medula óssea.

Coagulograma

Em casos com sangramento, o coagulograma permite diferenciar se o sangramento está relacionado apenas ao baixo número de plaquetas ou se há também um defeito na cascata de coagulação.

Do ponto de vista diagnóstico, ele permite diferenciar condições nas quais a plaquetopenia é o problema primário (comum na Púrpura Trombocitopênica Imunológica) ou se ela está associada a um maior consumo das plaquetas, como no caso da Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), onde o coagulograma estará alterado.

Fazem parte do coagulograma a dosagem do TP (Tempo de Protrombina), o

TTPa (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada), o Fibrinogênio e o

Dímero-D.

A gravidade da plaquetopenia deve ser considerada tanto em relação à contagem de plaquetas como por sinais e de risco.

Considerando a contagem de plaquetas, ela pode ser classificada em:

• Leve: 100–150 mil /µL
• Moderada: 50–100 mil/µL
• Significativa: <50 mil/µL
• Alto risco de sangramento: <20 mil/µL

Além da contagem de plaquetas, os seguintes sinais de alerta devem chamar a atenção para a necessidade de avaliação emergencial:

• Sangramento ativo
• Presença de esquizócitos no esfregaço de sangue periférico.
• Alteração neurológica
• Insuficiência renal
• Coagulograma alterado

O tratamento da Trombocitopenia geralmente é conduzido pelo Médico Hematologista.

Para um paciente que esteja compensado e sem sangramento ativo, o primeiro passo é a identificação da causa da queda no número de plaquetas.

Muitos casos, a Plaquetopenia pode melhorar apenas com o tratamento da causa.

Em outros casos, a causa não pode ser evitada. Isso incluim por exemplo, um tratamento com quimioterapia para câncer.

Nestes casos, o paciente poderá apenas ser monitorado.

Eventualmente, tratamentos específicos podem ser considerados, incluindo:

Imunoglobulina Rh

A imunoglobulina Rh impede temporariamente a destruição das plaquetas pelo baço. Ela apenas é indicada em pacientes com sangue Rh positivo. Além disso, o paciente precisa ter baço para que este medicamento seja eficaz.

Mudanças de Medicação

Alguns medicamentos podem provocar uma redução no número de plaquetas. A possibilidade de retirada ou substituição deve ser avaliada caso a caso.

Tratamento de Infecção

Se a infecção for a causa da Trombocitopenia, o tratamento da infecção pode resultar em contagens mais altas de plaquetas.

Esplenectomia

O baço é o órgão mais ativo na destruição de plaquetas mediada por anticorpos.

Em alguns casos, ele pode ter que ser removido para evitar que as plaquetas continuem sendo destruídas.

Transfusão de Plaquetas

Pessoas com sangramento grave ou prestes a entrar em cirurgia podem precisar de transfusão de plaquetas.