Síndrome Hemolítico-Urêmica

A síndrome hemolítico-urêmica é uma condição caracterizada pela combinação de anemia hemolítica, redução das plaquetas (trombocitopenia) e insuficiência renal aguda. Ela ocorre com mais frequência em crianças abaixo dos cinco aos de idade, após episódios de diarreia decorrentes de uma infeção pela bactéria Escherichia coli. Caracteristicamente, essas diarreias são acompanhadas de sangue nas fezes.

Em uma parcela menor dos casos, a doença pode ocorrer por um mecanismo diferente, relacionada à hiperativação do sistema complemento (parte do sistema de defesa). Eses casos podem aparecer em qualquer idade e sem diarreia prévia, sendo chamada de forma atípica.

A anemia Hemolítico-urêmica é uma condição grave, responsável por cerca de 50% dos casos de insuficiência renal aguda na infância. A lesão renal aguda pode ser grave e com necessidade de diálise temporária, estando associada a uma mortalidade de cerca de 8 a 10% dos pacientes (mais comum na forma atípica)..

Uma vez recuperado da fase aguda, o prognóstico dos pacientes com a forma típica da doença é bom, com recuperação completa na maioria deles. Já na forma atípica o prognóstico é mais difícil de prever, sendo que cerca de 10% dos pacientes evolui com  Insuficiência Renal Crônica  irreversível. Estes pacientes podem necessitar de hemodiálise pelo restante da vida ou de um transplante renal.

A Síndrome Hemolítico Urêmica se divide em dois grupos distintos quanto a causa: a forma típica (associada a diarreia) e a forma atípica (sem diarreia).

SHU Típica (causa infecciosa)

A SHU típica tem causa infeccíosa, ocorrendo mais frequentemente entre 5 a 7 dias após uma infecção  pela bactéria Escherichia coli produtora de toxina Shiga.

Essa bactéria libera uma toxina que ataca o revestimento dos vasos sanguíneos (endotélio), ativando a cascata de coagulação e levando à formação de microtrombos.

Eventualmente, ela pode também ser causada por outras bactérias produtoras de toxinas.

SHU atípica (mediada por complemento)

A SHU atípica é uma forma menos comum, mas que geralmente é mais grave. Ela é causada por uma ativação inadequada do sistema complemento, um componente do sistema imunológico.

O sistema complemento é um conjunto de proteínas presentes no sangue que fazem parte da defesa do organismo. Sua principal função é facilitar a destruição de células infectadas. Em condições normais, esse sistema é controlado para não atacar as células do próprio organismo.

Na Síndrome Hemolítica Urêmica Atípica, o sistema complemento sofre uma ativação crônica e descontrolada, passando a atacar as próprias células endoteliais, especialmente nos rins.

A SHU típica e atípica, embora com características em comum, apresentam não apenas causas diferentes, mas também uma apresentação clínica, diagnóstico, tratamento e prognóstico diferentes, conforme mostrado na tabela abaixo.

Os sintomas da síndrome hemolítico-urêmica variam conforme o tipo da doença (típica ou atípica), mas geralmente evoluem em etapas, começando com manifestações inespecíficas e progredindo para sinais de comprometimento hematológico e renal.

SHU típica (associada à diarreia)

A SHU típica pode ser dividida quanto aos sintomas em duas fases: uma fase inicial associada à infecção e com sintomas gastrointestinais e a fase sistêmica, caracterizada pela SHU propriamente dita.

A fase inicial tem duração média de 3 a 7 dias e começa após ingestão de alimento ou água contaminados, podendo incluir:

• Diarreia (frequentemente com sangue)
• Dor abdominal intensa
• Náuseas e vômitos
• Febre baixa (ou ausente)

Já a fase sistêmica tem início após a diarreia, quando surgem sinais da tríade clássica:

• Anemia hemolítica: palidez, cansaço intenso, irritabilidade
• Trombocitopenia: petéquias (manchas vermelhas na pele), equimoses (roxos) pu sangramentos (menos comuns).
• Insuficiência renal aguda: Redução do volume urinário (oligúria), inchaço generalisado (edema) e hipertensão arterial.

Sinais de maior gravidade nesses pacientes incluem a diminuição significativa do volume urinária, sonolência ou irritabilidade excessiva ou mesmo convulsões.

SHU atípica (mediada por complemento)

A forma atípica da SHU tem uma apresentação mais variável e, muitas vezes, mais grave. Ela pode acontecer em qualquer idade e pode ter início súbito ou gradual, sem quadro diarreico prévio. As manifestações clínicas são semelhantes às da fase sistêmica na SHU típica, embora geralmente mais intensas.

O diagnóstico da Síndrome Hemolítico Urêmica pode ser desafiador no âmbito de doenças críticas, especialmente quanto à diferenciação de outras microangiopatias trombóticas que causam anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda.

Os principais diagnósticos diverenciais nesses casos são a Coagulação Intravascular Diceminada (CIVD) e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT).

Do ponto de vista clínico, podemos considerar que:

• PTT: Geralmente idiopática ou associada a doenças autoimunes, sem antecedente infeccioso evidente.
• SHU: geralmente precedida por um quadro de diarreia sanguinolenta, mas pode acontecer sem diarreia na forma atípica.
• CIVD: presença de uma doença de base, como sepse, câncer, choque ou complicações obstétricas.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças laboratoriais entre essas condiçòes:

O primeiro passo na investigação desses pacientes é avaliar se o paciente apresenta anormalidades de coagulação (pela testagem laboratorial do TP e o TTPA). Quando esses exames estão alterados, devemos pensar em CIVD.

Por outro lado, exames de coagulação normais nos leva a pensar em Púrpura Trombocitopênica Trombótica ou Síndrome Hemolítico Urêmica. Do ponto de vista clínico, na PTT geralmente há um quadro neurológico mais evidente, mas com disfunção renal mais leve. J[a na SHU a insuficiência renal tende a ser bem mais grave.

Além disso, a diferenciação  pode ser feita por meio da avaliação da Atividade do ADMATS13. A ADAMTS13 é uma enzima  que cliva o fator de von Willebrand. Níveis de atividade inferiores a 10% indicam deficiência grave, confirmando Púrpura Trombocitopênica Trombótica. Quando a atividade enzimática está normal, fica caracterizada a Síndrome Hemolítico Urêmica.

A síndrome hemolítico-urêmica deve sempre ser tratada como uma condição potencialmente grave, em regime de internação hospitalar (frequentemente em unidade de Terapia intensiva). O paciente deve ser monitorado de perto quanto a função renal, débito urinário, eletrólitos e hemograma, e medicamentos nefrotóxicos devem ser suspensos.

A abordagem varia de acordo com o tipo de doença, se típica ou atípica:

SHU Típica (associada a diarreia)

Essa é a forma mais comum, geralmente relacionada à infecção por Escherichia coli produtora de toxina Shiga.

Não existe tratamento específico para eliminar a toxina, de forma que o manejo é principalmente de suporte, com hidratação cuidadosa (evitando sobrecarga), correção de distúrbios hidroeletrolíticos e suporte nutricional.

A diálise poderá ser indicada em casos de insuficiência renal grave, sobrecarga volêmica ou distúrbios eletrolíticos refratários ao tratamento.

A transfusão de hemácias pode ser considerada na presença de anemia sintomática. A transfusão de plaquetas, por outro lado, deve ser evitada, mas poderá ser considerada em caso de sangramento ativo significativo ou em caso de necessidade de procedimentos invasivos.
O uso de antibióticos e antidiarreicos também deve ser evitados.

SHU atípica (mediada por complemento)

Forma mais rara e mais grave, associada à disfunção da regulação do sistema complemento. O início precoce do tratamento é fundamental.

A Terapia de primeira linha é feita com Eculizumabe, um anticorpo monoclonal que bloqueia o complemento e reduz a hemólise e dano renal. Para isso, ele deve ser iniciado o mais precocemente possível.

Em caso de indisponibilidade imediata do eculizumabe, deverá ser feita a Plasmaférese (troca plasmática), com o objetivo de remover fatores circulantes e repor reguladores do complemento.

As terapias de suporte são as mesmas da forma típica da doença, podendo incluir diálise e transfusões de hemácias.

O prognóstico da síndrome hemolítico-urêmica varia de acordo com o tipo da doença (típica ou atípica), a gravidade do quadro inicial e a rapidez no início do tratamento.

A maioria dos pacientes com a forma típica (geralmente crianças) tem bom prognóstico de recuperação, uma vez que tenha o tratamento de suporte adequado.

Embora menos frequente do que na forma atípica, algumas crianças podem apresentar Insuficiência Renal Aguda grave, com necessidade de diálise temporária e controle da hipertensão arterial. A mortalidade pode chegara 5 a 10% dos casos, mas ainda assim a maioria (não todos) terá boa recuperação e vida normal no longo prazo.

No caso da forma atípica, a evolução mais grave e imprevisível, especialmente quando não tratada precocemente. A probabilidade tanto de insuficiência renal aguda (com necessidade de diálise temporária) como de Insuficiência Renal Crônica é maior. Há também um maior risco de acometimento de outros órgãos (sistema nervoso central, coração) e maior risco de recorrência.

Esse prognóstico é significativamente melhor quando tratado precocemente com bloqueadores do complemento (como eculizumabe).