Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)

A Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é uma microangiopatia trombótica auto-imune grave caracterizada pela formação de microtrombos ricos em plaquetas na microcirculação.

Ao “consumir” as plaquetas, esses microtrombos levam a uma redução na contagem de plaquetas (trombocitopenia). Além disso, os microtrombos provocam uma destruição mecânica das células sanguíneas, resultando em anemia hemolítica microangiopática.

Os sintomas estão relacionados principalmente aos sangramentos fáceis e à obstrução ao fluxo sanguíneo, com isquemia tecidual. A maior preocupação está relacionado ao acometimento da circulação sanguínea cerebral.

A doença ocorre com maior frequência em adultos, com pico de incidência após os 40 anos, embora formas congênitas possam afetar crianças.

A PTT está associada a uma deficiência da ADAMTS13, uma enzima plasmática essencial para a regulação da coagulação sanguínea.

Na maior parte das vezes, a queda nos níveis da enzima ADAMTS13 está associada a uma condição auto-imune, com produção de autoanticorpos (geralmente IgG) que inibem a ação da enzima e/ou aceleram sua depuração do sangue.

Em condições normais, a ADAMTS13 cliva (quebra) o fator de von Willebrand à medida que são liberados pelas células endoteliais, impedindo que eles se tornem grandes e procoagulantes.

Em pacientes com PTT, há a deficiência deficiência da enzima ADAMTS13, resultando em uma grande quantidade de multímeros do fator de von Willebrand. Esses multímeros se ligam às plaquetas, formando agregados plaquetários grandes e espontâneos, os quais bloqueiam a microcirculação (capilares e arteríolas), resultando em trombose microvascular oclusiva.

Os trombos consomem grande parte das plaquetas circulantes, o que leva a uma redução severa do número de plaquetas (trombocitopenia). Além disso, as hemácias são destruídas mecanicamente ao passar pelos trombos de plaquetas nos pequenos vasos – levando a uma anemia.

Os trombos fazem com que o fluxo de sangue nas artérias obstruídas seja interrompido. Um dos órgãos mais sensíveis a essa obstrução é o cérebro. Embora nem todos apresentem danos neurológicos, estes são os que mais preocupam. Algumas das queixas que podem estar preentes nesses casos são a confusão mental, dor de cabeça, convulsões ou mesmo coma.

Os sinais mais comuns da Púrpura Trombocitopênica Trombótica estão relacionados a sangramentos (decorrentes da plaquetopenia), à anemia, sintomas neurológicos (decorrentes da isquemia cerebral) e sintomas decorrentes da isquemia em outros órgãos.

• Plaquetas Baixas e Sangramentos: Púrpura (manchas roxas), equimoses, petéquias (pontos vermelhos) e sangramentos mucosos (nasal, gengival).
• Anemia: Fadiga, fraqueza, palidez e icterícia (pele e olhos amarelados).
• Sintomas Neurológicos: Alterações no estado mental, dor de cabeça (cefaleia), confusão, convulsões e, em casos graves, coma ou derrame (AVC).
• Comprometimento de Órgãos: Febre, dores abdominais, náuseas, vômitos e insuficiência renal.

A Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI) e a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) são distúrbios sanguíneos que resultam em baixa contagem de plaquetas (trombocitopenia) e sangramentos frequentes. No entanto, elas possuem mecanismos, gravidade e tratamentos completamente diferentes.

A PTT é uma emergência médica grave, enquanto a PTI é frequentemente uma doença crônica e manejável. Mostramos na tabela abaixo as principais diferenças e semelhanças entre elas.

O diagnóstico da Púrpuratrombocitopênica Trombótica pode ser desafiador no âmbito de doenças críticas, especialmente quanto à diferenciação de outras microangiopatias trombóticas que causam anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e lesão renal aguda.

Os principais diagnósticos diverenciais nesses casos são a Coagulação Intravascular Diceminada (CIVD) e a Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).

Do ponto de vista clínico, podemos considerar que:

• PTT: Geralmente idiopática ou associada a doenças autoimunes, sem antecedente infeccioso evidente.
• SHU: geralmente precedida por um quadro de diarreia sanguinolenta.
• CIVD: presença de uma doença de base, como sepse, câncer, choque ou complicações obstétricas.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças laboratoriais entre essas condiçòes:

O primeiro passo na investigação desses pacientes é avaliar se o paciente apresenta anormalidades de coagulação (pela testagem laboratorial do TP e o TTPA). Quando esses exames estão alterados, devemos pensar em CIVD.

Por outro lado, exames de coagulação normais nos leva a pensar em Púrpura Trombocitopênica Trombótica ou Síndrome Hemolítico Urêmica. Do ponto de vista clínico, a PTT pode levar a um quadro neurológico mais evidente, mas com disfunção renal mais leve. Já na SHU a insuficiência renal tende a ser bem mais grave.

Além disso, a diferenciação pode ser feita por meio da avaliação da Atividade do ADMATS13. Níveis de atividade inferiores a 10% indicam deficiência grave, confirmando Púrpura Trombocitopênica Trombótica. Quando a atividade enzimática está normal, fica caracterizada a Síndrome Hemolítico Urêmica.

O tratamento de escolha para a Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) é a plasmaférese (troca plasmática), associada à imunossupressão por meio de corticoides.

A plasmaférese é a parte mais importante do tratamento, feita com o objetivo de remover anticorpos e repor a enzima ADAMTS13 deficiente.

Nesse procedimento, o sangue é retirado da pessoa e colocado em um aparelho que separa as células sanguíneas da parte líquida do sangue (plasma). O plasma, que contém os anticorpos causadores da doença, é descartado. Já as células sanguíneas são devolvidas à pessoa, juntamente com plasma fresco obtido de um banco de sangue.

Além da plasmaférese, o corticoide é usado para reduzir a produção dos anticorpos que atacam a enzima ADAMTS13.

A transfusão de plaquetas deve ser evitada, pois pode agravar a trombose, sendo reservada apenas para sangramentos com risco de vida.

A resposta ao tratamento deve ser monitorada pela contagem de plaquetas e níveis da enzima ADAMTS13. A redução da contagem de plaquetas (<100.000/µL) ou aumento da LDH após o tratamento exige reavaliação imediata, possivelmente com necessidade de nova plasmaférese.

O paciente também deve ser monitorado quando a eventuais sintomas neurológicos ou cardíacos, além de sinais de sangramento.

Sem tratamento, a mortalidade por PTT chaga a aproximadamente 90% dos casos. Com o tratamento, a sobrevida é de aproximadamente 90%.

Entre os sobreviventes, o risco de recorrência da PTT é alto, podendo chegar a 30% a 50% dos pacientes. Por isso, o acompanhamento hematológico contínuo por meio para contagem de plaquetas ee dosagem do DHL se faz necessário, especialmente no primeiro ano após o evento agudo.

Por fim, é preciso considerar que alguns pacientes poderão ter sequelas permanentes em decorrência do comprometimento cerebral, especialmente relacionados a déficits cognitivos leves, alterações neuropsiquiátricas ou doença renal leve residual.