Tabagismo

Qualquer tabagista sabe atualmente dos males provocados por seu vício. Muitos referem que gostariam de parar. Muitos já tentaram parar previamente, sem sucesso. Outros se irritam frente a qualquer discussão relacionada a parar de fumar – não pelo prazer que sentem, mas pela percepção negativa dos efeitos da abstinência.

A consulta inicial é sempre uma oportunidade para abordar o desejo ou não de tratar o vício e largar o cigarro. Tratamentos específicos poderão ser indicados para isso.

Independentemente do desejo de parar de fumar, a consulta é importante também para o rastreamento e diagnóstico precoce de diferentes condições de saúde associadas ao tabagismo.

A avaliação inicial do paciente tabagista se inicia com uma avaliação do histórico de consumo de tabaco, incluindo Idade de início do tabagismo, número de cigarros/dia e carga tabágica (anos-maço).

O grau de dependência deve ser estabelecido. O paciente ou seus familiares devem ser questionados quanto ao desejo de parar de fumar e tentativas prévias de abandono do tabagismo.

O uso concomitante de álcool ou outras drogas deve ser questionado, uma vez que aumentam os riscos associados ao tabagismo e dificultam o abandono do tabaco.

AS diversas condições de saúde discutidas abaixo devem ser investigadas com protocolos específicos para pessoas tabagistas.

Quando se pensa nos efeitos deletérios do tabaco, a primeira coisa que vem na cabeça da maioria das pessoas é o risco aumentado para o câncer de pulmão e outros problemas pulmonares, como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. No entanto, quase qualquer órgão e tecido do corpo pode ter comprometimento relacionado ao tabaco e precisa ser considerado em uma avaliação mais ampla, como veremos abaixo.

Doenças respiratórias

A fumaça do cigarro causa inflamação, irritação e acúmulo de muco nos pulmões, levando à destruição dos alvéolos (enfisema pulmonar) e obstrução das vias aéreas (bronquite crônica).

O enfisema e a bronquite formam a base da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, uma condição caracterizada pelo bloqueio crônico do fluxo de ar, dificuldade respiratória, tosse crônica e produção de muco.

Sem o tratamento adequado e com a manutenção do tabagismo, a função pulmonar piora progressivamente, podendo nos casos mais graves levar à dependência de terapia de oxigênio e comprometimento da saúde geral.

O tabagismo é responsável por até 8 em cada 10 mortes relacionadas à DPOC (6). Apesar dos riscos associados, 39% dos pacientes com DPOC continuam a fumar (7).

O tabagismo aumenta também o risco para infecções pulmonares (pneumonia) e tuberculose.  Ele é também responsável pela maior parte dos casos de câncer de pulmão, sendo esse risco ainda maior nos pacientes que fumam e que desenvolvem a DPOC.

O exame de espirometria deve ser indicado para todo paciente tabagista maior de 40 anos, com o objetivo de diagnóstico precoce da DPOC. Em pacientes sintomáticos, ela será indicada independentemente da idade.

Já o rastreamento do câncer de pulmão deve ser feita anualmente por meio da Tomografia Computadorizada de baixa dose, em pacientes entre 50 e 80 anos de idade e que tenham um histórico de tabagismo com mais de 20 anos-maço, tanto para tabagistas atuais como para aqueles que pararam de fumar a menos de 15 anos.

A maior parte dos cânceres de pulmão são diagnosticados tardiamente, quando as possibilidades de cura são limitadas. Esse rastreio anual permite um diagnóstico mais precoce, quando as chances de cura são maiores.

 Doenças cardiovasculares

O tabagismo está associado a um risco aumentado para uma série de condições cardiovasculares, incluindo:

• Doença arterial coronariana, Infarto agudo do miocárdio e Morte Súbita Cardíaca.
• Doença arterial periférica
• Aneurisma de aorta abdominal
• Hipertensão arterial sistêmica
• Arritmias cardíacas

Por conta disso, o acompanhamento cardiovascular deve ser mais precoce e com metas mais rígidas, quando comparado a não fumantes. O controle da pressão arterial e dos níveis de colesterol devem ser mais rigorosos. Além disso, o tratamento medicamentoso dessas condições deve ter início mais precoce.

Por conta do risco aumentado para Doença Arterial Coronariana, exames como o teste ergométrico ou a angiotomografia coronariana devem ser realizados de forma mais precoce.

Em caso de cirurgias, o risco de complicações será maior, por conta da doença arterial periférica. Em alguns casos, cirurgias podem ser até mesmo contraindicadas por conta do tabagismo.

Sistema nervoso

O cigarro danifica os vasos sanguíneos cerebrais, contribuindo para problemas como o AVC e a Demência Vascular.

Fumantes têm, em média, um risco duas vezes maior de sofrer um AVC (tanto isquêmico quanto hemorrágico) em comparação com não fumantes. Para quem fuma mais de um maço por dia, o risco pode ser até quatro vezes maior.

Por outro lado, o risco diminui bastante com o abandono do cigarro. Após cerca de 10 anos sem fumar, o risco de AVC de um ex-fumante cai para um nível próximo ao de uma pessoa que nunca fumou.

No caso de fumantes que já tiveram um AVC, a cessação do tabagismo está associada a um menor risco de recorrência.

O risco de Demência Vascular é aproximadamente duas vezes maior entre tabagistas. Cessar o tabagismo previne a piora da perda de volume cerebral e ajuda a retardar o declínio cognitivo, protegendo a memória e as habilidades de raciocínio.

 Risco de Câncer

O tabagismo tem forte relação com diversos tipos de câncer, como pulmão, cavidade oral, esôfago, bexiga, rins e estômago – embora aumente também a incidência de muitos outros tipos de câncer.

Especiaficamente para o câncer de pulmão, existem protocolos de triagem específicos para tabagistas, com a realização de tomografia de baixa radiação anualmente.

Além disso, é preciso atenção especial na inspeção da cavidade oral ou a sintomas como o sangue na urina.

Para pacientes que foram diagnosticados com câncer, o cigarro pode interagir com medicamentos e diminuir a eficácia de tratamentos como quimioterapia e radioterapia.

Por outro lado, os efeitos colaterais da quimioterapia tendem a ser piores, incluindo maior risco para infecção, fadiga, problemas cardíacos, perda de peso), bem como os efeitos da radioterapia (feridas na boca, perda de paladar, perda da qualidade da voz e problemas nos ossos).

Quando a cirurgia se faz necessária, o tabagismo retarda o processo de cicatrização cirúrgica e aumenta o risco de complicações pós-operatórias.

O desafio de abandonar o cigarro aumenta com o diagnóstico do câncer, devido a alta carga emocional envolvida no enfrentamento da doença. No entanto, todo o esforço deve ser feito pela equipe médica e pela família nesse sentido.

Vale aqui chamar a atenção também para a necessidade de se evitar o tabagismo passivo – quando o paciente em sí não fuma, mas convive diariamente com familiares fumantes.

 Doenças odontológicas

O tabagismo está associado a uma maior incidência de doença periodontal, perda dentária, alterações na mucosa oral e cáries.

O risco de câncer de boca também aumenta significativamente, exigindo cuidado redobrado na inspeção de lábios, gengiva, língua, palato e encaminhamento para avaliação especializada na presença de lesões suspeitas.

A taxa de falha em tratamentos como os implantes dentários também é maior em fumantes.

Gestação

Apenas 20 a 40% das mulheres fumantes param de fumar durante a gravidez, apesar dos risco envolvidos para o recém-nascido (8)

O tabagismo reduz as chances de uma mulher engravidar, aumenta o risco de aborto espontâneo e aumenta o risco de complicações na gravidez.

Mães que fumam são mais propensas a terem parto prematuro. Vale aqui considerar que o parto prematuro é a principal causa de morte, incapacidade e doença entre os recém-nascidos (9).

20% dos filhos de mães fumantes tem baixo peso ao nascer. Estes bebês habitualmente são menos saudáveis do que aqueles que nascem com peso normal. 

De acordo com um estudo que comparou mães fumantes e não fumantes, o peso médio ao nascer foi 320 g menor em bebês cujas mães fumaram 6 a 10 cigarros por dia e 435 g menor em bebês cujas mães fumaram 11 a 40 cigarros por dia durante a gravidez (10).

A morte súbita infantil é três vezes mais comum em filhos de fumantes (11).

Outras condições

Diversas outras condições são mais prevalentes em pessoas fumantes. A interrupção do tabagismo ajuda na melhora de muitas delas:

• Sistema musculoesquelético: Osteoporose, Retardo na consolidação óssea.
• Sistema endócrino e metabólico: Resistência à insulina, Diabetes mellitus tipo 2, Dislipidemia e Síndrome metabólica.
• Saúde mental: Dependência química, Depressão,
• Saúde sexual e reprodutiva feminina: Infertilidade, complicações gestacionais, Menopausa precoce.
• Saúde reprodutiva masculina: Disfunção erétil, redução da qualidade do sêmen.

O tabaco é uma das substâncias mais consumidas no mundo. 

Por muito tempo, o hábito de fumar foi associado à rebeldia e ao poder. Nos programas de televisão ou nas propagandas, eram mostradas pessoas fumando e conquistando tudo o que sempre desejaram na vida. Isso passava a ideia de que o hábito de fumar estaria relacionado a uma vida elegante, feliz e realizada.

Esta sensação de prazer e bem-estar de fato está presente quando uma pessoa começa a fumar. Ela está associada aos efeitos psicoativos da nicotina, uma substância presente no tabaco.

Quando absorvida, a nicotina provoca uma descarga de adrenalina e de dopamina na corrente sanguínea, agindo sobre a parte do cérebro responsável pela sensação de prazer e de bem-estar. 

Inicialmente o uso pode ser eventual. Mas, com a continuidade do consumo, o indivíduo evolui para a dependência, com variados graus de intensidade.

A dependência está associada a dois processos que ocorrem de forma simultânea:

• Tolerância: o uso frequente do tabaco leva a uma redução nos efeitos psicoativos. Para manter o mesmo efeito, o indivíduo precisa fumar cada vez mais e com maior frequência.
• Abstinência: a ausência da nicotina no corpo passa a provocar os sintomas físicos e psíquicos opostos àqueles que seriam esperados com o cigarro. Isso inclui irritabilidade, insônia, dificuldade de concentração, excesso de apetite e depressão.

Além da dependência química propriamente dita, dois outros pilares muito importantes que sustentam o tabagismo é seu uso como recompensa (quando se busca o cigarro como meio de minimozar outras formas de sofrimento) e o hábito (quando ele se torna uma rotina, “da mesma forma como escovar os dentes”).

Tanto o efeito químico do tabaco (“fissura”) como as questões de compensação e hábito devem ser abordadas no tratamento.

Algumas pessoas podem fumar socialmente ou ocasionalmente por muito tempo. Entretanto, outras logo se tornam viciadas. 

São sinais e sintomas característicos da dependência ao tabaco:

• Não conseguir parar de fumar, apesar de múltiplas tentativas;
• Ter sintomas de abstinência quando tenta parar. Isso inclui mãos trêmulas, sudorese, irritabilidade ou ritmo cardíaco acelerado.
• Precisar do cigarro para se sentir “normal”;
• Recorrer ao cigarro em momentos de estresse
• Desistir de atividades ou não participar de eventos onde fumar ou usar tabaco não é permitido;
• Evitar pessoas que não fumam;
• Continuar a fumar, apesar dos problemas de saúde.

Para avaliar o grau de dependência à nicotina, pode ser usado o Teste de Fagerström (1).  

Quando o resultado encontrado for acima de 6 pontos, ele indica que o tabagista tem uma tendência de experimentar sintomas desconfortáveis da síndrome de abstinência ao tentar parar de fumar (2). 

O cigarro eletrônico, também conhecido como vape, é um dispositivo com formato de um cigarro convencional ou caneta.

Ele contém uma bateria e um depósito onde é colocado um líquido concentrado de nicotina, que é aquecido e inalado. Além da nicotina, este líquido possui solventes como água, propilenoglicol, glicerina e aromatizantes para dar sabor.

A indústria do tabaco lançou esses produtos no mercado usando três estratégias principais:

• Redução de danos em relação ao tabagismo convencional 
• Opção de tratamento para parar de fumar;
• Opção para ambientes fechados, uma vez que eles não produzem monóxido de carbono.

Apresentados como “saudáveis”, os cigarros eletrônicos seriam uma “solução tecnológica” para o anseio de uma importante fração de tabagistas: a ideia de poder fumar sem culpa, já que o produto “se trataria apenas de vapor de água” e não conteria substâncias tóxicas e perigosas.

Atualmente, está bastante claro que este discurso não é real e que os prejuízos relacionados ao cigarro eletrônico são equiparáveis aos dos cigarros convencionais.

Frente a falta de evidência para qualquer um destes potenciais benefícios, a ANVISA estabeleceu a regulamentação que proibiu venda, importação e propaganda desses produtos (RDC 46/2009). 

Este é o mesmo entendimento de pelo menos 32 países que proíbem a venda de cigarros eletrônicos de nicotina. Além disso, 79 países permitem que eles sejam vendidos, porém com restrições.

Tabagismo passivo se refere a uma pessoa que respira a fumaça do tabaco de outras pessoas. Ele pode vir de cigarros, cachimbos, charutos e narguilés (narguilé).

O tabagismo passivo é perigoso e pode causar muitas das mesmas doenças que o tabagismo convencional.

A fumaça do tabaco libera mais de 5.000 produtos químicos e muitos deles são prejudiciais à saúde.

A maior parte da fumaça prejudicial do tabaco é invisível, mas se espalha facilmente e pode permanecer no ar por horas. Também pode se acumular em superfícies e roupas.

O tabagismo passivo coloca as pessoas em maior risco para doenças as diferentes condições acima relacionadas ao tabaco.

Está claro que o fumo passivo pode causar câncer de pulmão, doenças cardíacas e derrames.

Também pode aumentar o risco de alguns outros tipos de câncer e uma doença pulmonar grave chamada doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Tosse, dores de cabeça, dores de garganta e irritação nos olhos e nasais são alguns dos efeitos a curto prazo do tabagismo passivo.

O risco é especialmente elevado no caso de crianças ou gestantes, que são mais sensíveis aos efeitos do cigarro. Muitas mulheres grávidas deixam de fumar durante a gravidez, mas continuam expostas à fumaça de seus companheiros fumantes.

O tratamento do tabagismo é geralmente feito pelo Médico pneumologista ou pelo Médico Psiquiatra.

Assim como acontece com outras drogas, o tabagismo não tem cura, ele apenas pode ser controlado. 

Em outras palavras, é algo com o qual o paciente e seus familiares terão que lidar pelo resto da vida.

Em 2011, cerca de 70% de todos os fumantes adultos disseram que queriam parar de fumar. Existem diversas opções de tratamento disponíveis para aqueles que querem parar de fumar, o que não significa que essa seja uma tarefa fácil. 

O tratamento para parar de fumar pode ser feito por meio da psicoterapia ou de uma combinação de psicoterapia e medicamentos.

Psicoterapia

A psicoterapia isolada tende a ser indicada nas seguintes condições:

• Ausência de sintomas de abstinência;
• Consumo de cinco ou menos cigarros por dia;
• Primeiro cigarro do dia ao menos uma hora depois de acordar;
• Pontuação no teste de Fagerström igual ou inferior a 4.

Quando um ou mais destes critérios não são contemplados, a tendência é por se indicar um tratamento combinado de medicamentos e psicoterapia.

Em um primeiro momento, a psicoterapia atua com o objetivo de reduzir a ansiedade e o comportamento compulsivo do indivíduo. O objetivo é “deixar mais leve” a relação com o cigarro e o abandono do tabagismo.

Aos poucos, o psicólogo ajuda o paciente a entender a importância de ocupar o vazio deixado pelo cigarro e a buscar alternativas mais saudáveis. Ele passa a buscar outros meios de lidar com seus sobrimentos, além do tabaco.

Assim como com outras drogas psicoativas, o tabaco muitas vezes esconde uma outra necessidade interna do indivíduo. Abandonar o tabaco fica muito mais fácil à medida em que o cigarro é substituído por outras rotinas igualmente prazerosas, ainda que muito mais saudáveis. 

Quando o abandono do tabagismo é visto como um sofrimento necessário, o risco de recaída aumenta muito. Para ser bem-sucedido, ele precisa vir acompanhado de uma mudança mais ampla de estilo de vida.

A recaida do tabagismo por sinal é um problema muito comum. Aliás, é mais regra do que excessão: apenas cerca de 30% das pessoas que param de fumar se mantêm longe do tabaco no longo prazo – e a psicoerapia pode ajudar a prevenir essas recaidas.

Medicamentos para parar de fumar

A Terapia de Reposição de Nicotina e a Bupropiona são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento para parar de fumar.

A nortriptilina e a clonidina são medicamentos de segunda linha, e só devem ser utilizados após insucesso das medicações de primeira linha.

Terapia de Reposição de Nicotina

A terapia de reposição de nicotina tem por objetivo reduzir os sintomas da abstinência à nicotina.

Isso permite um desmame gradual da nicotina sem o uso do tabaco, o que diminui o desejo intenso pela droga e diminui o risco de recaída.

A reposição de nicotina, seja isolada ou em combinação, deve idealmente ser iniciada no momento em que o paciente deixa de fumar. No caso de tabagistas mais pesados e que fumam a muito tempo, isso pode ser muit difícil. Assim, poderá ser proposto uma redução gradativa da carga tabágica, acompanhado de um aumento na terapia de reposição de nicotino.

Existem duas formas de se fazer a reposição de nicotina:

• Reposição rápida: gomas ou pastilhas (terapias orais)
• Reposição lenta: adesivos

O objetivo dos adesivos é manter um nível mínimo e constante de nicotina, enquanto as terapias orais buscam gerar picos da nicotina nos momentos de maior fissura.

Vale considerar que as sensações proporcionadas pelo tabaco estão mais relacionadas a esses picos de nicotina do que ao nivel basal e constante, o que de alguma forma acontece com as terapias orais. Ainda assim, nenhuma delas é tão eficiente como o cigarro para produzir esses picos de nicotina.

A escolha pelo tratamento com adesivos, com as terapias orais ou com uma combina;cão de ambas deve ser determinada caso a caso.

Bupropiona

A Bupropiona é um medicamento tradicionalmente usado para o tratamento da Depressão. Além disso, ela tem sido utilizada também no tratamento para parar de fumar.

A eficácia da Bupropiona para o tratamento do tabagismo foi descoberta por acaso. Isso porque muitos dos pacientes que faziam o uso do medicamento para tratar a depressão passaram a relatar que não tinham mais vontade de fumar.

Embora relevante, a ação do medicamento sobre a depressão não explica completamente seu efeito sobre o desejo de fumar. Muitos pacientes se beneficiam da medicação para parar de fumar, independentemente de terem ou não depressão.

A bupropiona atua competindo com a nicotina pelos receptores de dopamina, fazendo com que fumar não seja mais necessário para proporcionar o bem-estar atribuído à nicotina.

O tratamento deve se iniciar entre uma e três semanas antes de o paciente pare de fumar. 

Ao contrário da Terapia de Reposição de Nicotina, não existe contra-indicação em se consumir a Bupropiona ao mesmo tempo em que se está fumando. 

Por outro lado, é importante lembrar que o objetivo do tratamento é parar de fumar, de forma que não faz sentindo em tomar o medicamento e prosseguir com o tabagismo de forma prolongada.

Normalmente indica-se seu uso por três meses. Mas isso depende da história e da vivência individual de cada paciente. A Bupropiona não cria dependência e não há necessidade da retirada gradual.

Bupropiona X Terapia de Reposição da Nicotina

Tanto a Bupropiona como a Terapia de Reposição da Nicotina são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento para parar de fumar e podem ser considerados nos fumantes com escore de Fagerström superior a 5.

Entre estes medicamentos, não existe um critério fechado de escolha. Mas, como regra geral, pessoas que sofrem mais com a fissura de precisar de um cigarro se beneficiam mais da nicotina, enquanto aqueles com mais ansiedade relacionada ao cigarro se beneficiam mais da bupropiona. Em alguns casos, ambos os tratamentos poderão ser combinados.