Tabagismo

O tabaco é uma das substâncias mais consumidas no mundo. 

Por muito tempo, o hábito de fumar foi associado à rebeldia e ao poder. Nos programas de televisão ou nas propagandas, eram mostradas pessoas fumando e conquistando tudo o que sempre desejaram na vida. Isso passava a ideia de que o hábito de fumar estaria relacionado a uma vida elegante, feliz e realizada.

Esta sensação de prazer e bem-estar de fato está presente quando uma pessoa começa a fumar. Ela está associada aos efeitos psicoativos da nicotina, uma substância presente no tabaco.

Quando absorvida, a nicotina provoca uma descarga de adrenalina e de dopamina na corrente sanguínea, agindo sobre a parte do cérebro responsável pela sensação de prazer e de bem-estar. 

Inicialmente o uso pode ser eventual. Mas, com a continuidade do consumo, o indivíduo evolui para a dependência, com variados graus de intensidade.

A dependência está associada a dois processos que ocorrem de forma simultânea:

• Tolerância: o uso frequente do tabaco leva a uma redução nos efeitos psicoativos. Para manter o mesmo efeito, o indivíduo precisa fumar cada vez mais e com maior frequência.
• Abstinência: a ausência da nicotina no corpo passa a provocar os sintomas físicos e psíquicos opostos àqueles que seriam esperados com o cigarro. Isso inclui irritabilidade, insônia, dificuldade de concentração, excesso de apetite e depressão.

Algumas pessoas podem fumar socialmente ou ocasionalmente por muito tempo. Entretanto, outras logo se tornam viciadas. 

São sinais e sintomas característicos da dependência ao tabaco:

• Não conseguir parar de fumar, apesar de múltiplas tentativas;
• Ter sintomas de abstinência quando tenta parar. Isso inclui mãos trêmulas, sudorese, irritabilidade ou ritmo cardíaco acelerado.
• Precisar do cigarro para se sentir “normal”;
• Recorrer ao cigarro em momentos de estresse
• Desistir de atividades ou não participar de eventos onde fumar ou usar tabaco não é permitido;
• Evitar pessoas que não fumam;
• Continuar a fumar, apesar dos problemas de saúde.

Para avaliar o grau de dependência à nicotina, pode ser usado o Teste de Fagerström (1).  

Quando o resultado encontrado for acima de 6 pontos, ele indica que o tabagista tem uma tendência de experimentar sintomas desconfortáveis da síndrome de abstinência ao tentar parar de fumar (2). 

Câncer

O tabagismo leva à formação de radicais livres e ao envelhecimento celular, contribuindo assim para um maior risco de câncer em todas as regiões do corpo.

Além disso, substâncias presentes na fumaça do cigarro podem enfraquecer o sistema imunológico, tornando mais difícil o combate às células cancerígenas.

Estima-se que 90% dos cânceres de pulmão sejam causados pelo tabagismo ativo ou passivo (3).

Câncer na boca ou laringe também têm forte relação com o tabagismo. Ao todo, mais de 15 diferentes tipos de câncer mostram forte relação com o tabagismo.

Doença Cardiovascular

A doença cardiovascular é a principal causa de morte no brasil, sendo que uma a cada cinco destas mortes têm relação direta com o tabagismo (4). A Doença Arterial Coronariana e o Acidente Vascular Cerebral são as principais causas de morte cardiovascular.

Entre os efeitos do tabaco sobre o sistema cardiovascular, incluem-se:

• Aumento no nível dos triglicerídeos 
• Redução do colesterol HDL (colesterol bom)
• Aumento da coagulabilidade do sangue;
• Aumento da Aterosclerose (deposição de placas de gordura nas paredes das artérias).

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença inflamatória crônica caracterizada pela obstrução do fluxo de ar nos pulmões.  Ela é responsável por aproximadamente 10% das mortes no mundo (5).

A doença está habitualmente relacionada a uma combinação de duas outras condições, o Enfisema pulmonar e a Bronquite Crônica. 

 O tabagismo é responsável por até 8 em cada 10 mortes relacionadas à DPOC (6). Apesar dos riscos associados, 39% dos pacientes com DPOC continuam a fumar (7).

Apenas 20 a 40% das mulheres fumantes param de fumar durante a gravidez, apesar dos risco envolvidos para o recém-nascido (8)

O tabagismo reduz as chances de uma mulher engravidar, aumenta o risco de aborto espontâneo e aumenta o risco de complicações na gravidez.

Mães que fumam são mais propensas a terem parto prematuro. Vale aqui considerar que o parto prematuro é a principal causa de morte, incapacidade e doença entre os recém-nascidos (9).

20% dos filhos de mães fumantes tem baixo peso ao nascer. Estes bebês habitualmente são menos saudáveis do que aqueles que nascem com peso normal. 

De acordo com um estudo que comparou mães fumantes e não fumantes, o peso médio ao nascer foi 320 g menor em bebês cujas mães fumaram 6 a 10 cigarros por dia e 435 g menor em bebês cujas mães fumaram 11 a 40 cigarros por dia durante a gravidez (10).

A morte súbita infantil é três vezes mais comum em filhos de fumantes (11).

O cigarro eletrônico, também conhecido como vape, é um dispositivo com formato de um cigarro convencional ou caneta.

Ele contém uma bateria e um depósito onde é colocado um líquido concentrado de nicotina, que é aquecido e inalado. Além da nicotina, este líquido possui solventes como água, propilenoglicol, glicerina e aromatizantes para dar sabor.

A indústria do tabaco lançou esses produtos no mercado usando três estratégias principais:

• Redução de danos em relação ao tabagismo convencional 
• Opção de tratamento para parar de fumar;
• Opção para ambientes fechados, uma vez que eles não produzem monóxido de carbono.

Apresentados como “saudáveis”, os cigarros eletrônicos seriam uma “solução tecnológica” para o anseio de uma importante fração de tabagistas: a ideia de poder fumar sem culpa, já que o produto “se trataria apenas de vapor de água” e não conteria substâncias tóxicas e perigosas.

Atualmente, está bastante claro que este discurso não é real e que os prejuízos relacionados ao cigarro eletrônico são equiparáveis aos dos cigarros convencionais.

Frente a falta de evidência para qualquer um destes potenciais benefícios, a ANVISA estabeleceu a regulamentação que proibiu venda, importação e propaganda desses produtos (RDC 46/2009). 

Este é o mesmo entendimento de pelo menos 32 países que proíbem a venda de cigarros eletrônicos de nicotina. Além disso, 79 países permitem que eles sejam vendidos, porém com restrições.

Tabagismo passivo se refere a uma pessoa que respira a fumaça do tabaco de outras pessoas. Ele pode vir de cigarros, cachimbos, charutos e narguilés (narguilé).

O tabagismo passivo é perigoso e pode causar muitas das mesmas doenças que o tabagismo convencional.

A fumaça do tabaco libera mais de 5.000 produtos químicos e muitos deles são prejudiciais à saúde.

A maior parte da fumaça prejudicial do tabaco é invisível, mas se espalha facilmente e pode permanecer no ar por horas. Também pode se acumular em superfícies e roupas.

O tabagismo passivo coloca as pessoas em maior risco para doenças as diferentes condições acima relacionadas ao tabaco.

Está claro que o fumo passivo pode causar câncer de pulmão, doenças cardíacas e derrames.

Também pode aumentar o risco de alguns outros tipos de câncer e uma doença pulmonar grave chamada doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

Tosse, dores de cabeça, dores de garganta e irritação nos olhos e nasais são alguns dos efeitos a curto prazo do tabagismo passivo.

O risco é especialmente elevado no caso de crianças ou gestantes, que são mais sensíveis aos efeitos do cigarro. Muitas mulheres grávidas deixam de fumar durante a gravidez, mas continuam expostas à fumaça de seus companheiros fumantes.

O tratamento do tabagismo é geralmente feito pelo Médico pneumologista ou pelo Médico Psiquiatra.

Assim como acontece com outras drogas, o tabagismo não tem cura, ele apenas pode ser controlado. 

Em outras palavras, é algo com o qual o paciente e seus familiares terão que lidar pelo resto da vida.

Em 2011, cerca de 70% de todos os fumantes adultos disseram que queriam parar de fumar. Existem diversas opções de tratamento disponíveis para aqueles que querem parar de fumar, o que não significa que essa seja uma tarefa fácil. 

O tratamento para parar de fumar pode ser feito por meio da psicoterapia ou de uma combinação de psicoterapia e medicamentos.

Psicoterapia

A psicoterapia isolada tende a ser indicada nas seguintes condições:

• Ausência de sintomas de abstinência;
• Consumo de cinco ou menos cigarros por dia;
• Primeiro cigarro do dia ao menos uma hora depois de acordar;
• Pontuação no teste de Fagerström igual ou inferior a 4.

Quando um ou mais destes critérios não são contemplados, a tendência é por se indicar um tratamento combinado de medicamentos e psicoterapia.

Em um primeiro momento, a psicoterapia atua com o objetivo de reduzir a ansiedade e o comportamento compulsivo do indivíduo. O objetivo é “deixar mais leve” a relação com o cigarro e o abandono do tabagismo.

Aos poucos, o psicólogo ajuda o paciente a entender a importância de ocupar o vazio deixado pelo cigarro e a buscar alternativas mais saudáveis.

Assim como com outras drogas psicoativas, o tabaco muitas vezes esconde uma outra necessidade interna do indivíduo. Abandonar o tabaco fica muito mais fácil à medida em que o cigarro é substituído por outras rotinas igualmente prazerosas, ainda que muito mais saudáveis. 

Quando o abandono do tabagismo é visto como um sofrimento necessário, o risco de recaída aumenta muito. Para ser bem-sucedido, ele precisa vir acompanhado de uma mudança mais ampla de estilo de vida.

Medicamentos para parar de fumar

A Terapia de Reposição de Nicotina e a Bupropiona são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento para parar de fumar.

A nortriptilina e a clonidina são medicamentos de segunda linha, e só devem ser utilizados após insucesso das medicações de primeira linha.

Terapia de Reposição de Nicotina

A terapia de reposição de nicotina tem por objetivo reduzir os sintomas da abstinência à nicotina no Tratamento para parar de fumar.

Isso permite um desmame gradual da nicotina sem o uso do tabaco, o que diminui o desejo intenso pela droga e diminui o risco de recaída.

A reposição de nicotina, seja isolada ou em combinação, só deve ser iniciada no momento em que o paciente deixa de fumar. Ela nunca deve ser usada enquanto o paciente ainda estiver fumando.

Existem duas formas de se fazer a reposição de nicotina:

• Reposição rápida: gomas ou pastilhas
• Reposição lenta: adesivos

As gomas e pastilhas de nicotina são usadas como terapia de resgate para o controle da fissura, quando o paciente fica com uma vontade incontrolada de fumar apesar do uso dos adesivos de nicotina ou outras formas de tratamento.

Já o uso de adesivos de nicotina é feito de forma contínua, com o objetivo de reduzir a ansiedade pelo cigarro. Eles são indicados para os pacientes com maior dependência à nicotina.

Bupropiona

A Bupropiona é um medicamento tradicionalmente usado para o tratamento da Depressão. Além disso, ela tem sido utilizada também no tratamento para parar de fumar.

A eficácia da Bupropiona para o tratamento do tabagismo foi descoberta por acaso. Isso porque muitos dos pacientes que faziam o uso do medicamento para tratar a depressão passaram a relatar que não tinham mais vontade de fumar.

Embora relevante, a ação do medicamento sobre a depressão não explica completamente seu efeito sobre o desejo de fumar. Muitos pacientes se beneficiam da medicação para parar de fumar, independentemente de terem ou não depressão.

A bupropiona atua competindo com a nicotina pelos receptores de dopamina, fazendo com que fumar não seja mais necessário para proporcionar o bem-estar atribuído à nicotina.

O tratamento deve se iniciar entre uma e três semanas antes de o paciente pare de fumar. 

Ao contrário da Terapia de Reposição de Nicotina, não existe contra-indicação em se consumir a Bupropiona ao mesmo tempo em que se está fumando. 

Por outro lado, é importante lembrar que o objetivo do tratamento é parar de fumar, de forma que não faz sentindo em tomar o medicamento e prosseguir com o tabagismo de forma prolongada.

Normalmente indica-se seu uso por três meses. Mas isso depende da história e da vivência individual de cada paciente. A Bupropiona não cria dependência e não há necessidade da retirada gradual.

Bupropiona X Terapia de Reposição da Nicotina

Tanto a Bupropiona como a Terapia de Reposição da Nicotina são considerados medicamentos de primeira linha no tratamento para parar de fumar e podem ser considerados nos fumantes com escore de Fagerström superior a 5.

Entre estes medicamentos, não existe um critério fechado de escolha. Assim, na ausência de contra-indicações, a escolha deve ser feita caso a caso entre médico e paciente.

Vale considerar aqui também que diferentes estudos não mostraram vantagens significativas em se usar uma combinação da Terapia de Reposição de Nicotina com a bupropiona, quando comparado com o uso de apenas uma destas medicações isoladamente (12, 13).