Refluxo Vesicoureteral

 

O refluxo vesicoureteral é uma condição anormal na qual a urina que chega à bexiga retorna novamente para os ureteres e rins.

O problema é visto especialmente durante a infância, mas pode acometer também os adultos, especialmente as mulheres.

A incidência volta a aumentar nos homens idosos, devido às doenças obstrutivas da prótese.

Normalmente, a urina produzida pelos rins é transportada através dos ureteres até chegar à bexiga, onde fica armazenada. A medida em que a bexiga se enche, o indivíduo tem vontade de urinar e vai ao banheiro.

Um sinal é então enviado a partir do cérebro, levando ao relaxamento do esfíncter que conecta a bexiga à uretra, com a saída da urina da bexiga.

Este é um circuito de mão única, já que cada ureter tem uma válvula unidirecional que permite à urina entrar na bexiga, mas não que ela retorne da bexiga para o ureter. O refluxo ocorre quando essas válvulas falham.

 

 

O refluxo vesicouretral pode ser classificado como primário ou secundário, de acordo com a causa do problema.

Refluxo vesicoureteral primário

A maior parte dos casos são do tipo primário, em que a criança nasce com um ureter que não se implantou adequadamente na bexiga.

A válvula entre a bexiga e o ureter não se fecha adequadamente, de modo que a urina reflui da bexiga para o ureter. Em algumas crianças, a urina pode chegar até o rim.

Cerca de 1% a 3% das crianças apresentam refluxo vesicoureteral, levando a infecções urinárias de repetição.

Existe uma ligação hereditária com o distúrbio. Assim, se uma criança da família tem refluxo, há uma probabilidade de 25% de que um irmão também tenha a doença. Se um dos pais teve refluxo vesicoureteral, há 33% de risco de que seu filho também tenha.

O refluxo tende a se resolver espontaneamente até os 5 anos de idade. Por outro lado, a probabilidade de resolução espontânea diminui bastante após esta idade.

Refluxo vesicoureteral secundário

O Refluxo vesicoureteral secundário ocorre quando um bloqueio no trato urinário causa um aumento na pressão e empurra a urina de volta até os ureteres.

Diferentemente do refluxo primário, a maior parte dos casos de refluxo secundário apresentam acometimento de ambos os ureteres e rins (direito e esquerdo).

O refluxo secundário pode eventualmente acometer crianças, mas esta é a principal causa de refluxo em adultos.

As causas mais comuns para isso são a Hipertrofia Benigna da Próstata, Bexiga Neurogênica ou uma abordagem cirúrgica próxima aos ureteres.

Na maior parte dos casos, uma criança com refluxo vesicoureteral não apresenta sintomas.

Quando os sintomas estão presentes, o mais comum é uma Infecção urinária. Estima-se que cerca de 30% a 45% das crianças com infecção urinária febril tenham Refluxo vesicoureteral (1).

O principal problema do refluxo é o risco aumentado de infecção renal, também chamada de Pielonefrite. Em alguns casos, estas infecções podem acontecer de forma repetitiva.

A Pielonefrite aguda é uma infecção grave em que o paciente apresenta dor nos flancos (lateral do tronco) e febre alta.

Ela pode levar a um dano permanente nos rins e, eventualmente, à disseminação da infecção para outros órgãos e tecidos.

Outra possível complicação do Refluxo vesicoureteral é a Nefropatia por refluxo. Ela se caracteriza por uma lesão permanente no tecido renal, com a substituição do mesmo por um tecido fibrótico, cicatricial.

Como consequência, o paciente pode desenvolver uma Doença renal crônica.

A gravidade e o prognóstico da Nefropatia por refluxo é bastante variável e deve ser avaliada caso a caso.

A maior parte dos pacientes têm pouco problema, apenas com uma infecção renal ocasional e comprometimento leve ou ausente da função renal.

Em alguns casos, porém, pode ser bastante grave, a ponto de exigir diálise de longo prazo ou transplante de rim.

O refluxo vesicoureteral e a Nefropatia por refluxo são responsáveis por 8 a 16% dos casos de Insuficiência renal terminal em adultos e por 25% dos casos nas crianças (1).

A Classificação Internacional de refluxo vesicoureteral estabelece cinco graus:

• Grau I – Refluxo só para o ureter.
• Grau II – Refluxo até o rim, sem causar dilatação renal ou ureteral.
• Grau III – Refluxo até o rim, causando pouca dilatação renal.
• Grau IV – Refluxo até o rim, causando moderada dilatação renal.​
• Grau V – Refluxo até o rim, causando intensa dilatação renal e tortuosidade dos ureteres.

Esta classificação é importante porque ela tem relação direta com a gravidade da lesão renal e com a probabilidade de resolução espontânea.
De acordo com um estudo realizado com 43 pacientes (1), dos quais 26% apresentavam Refluxo vesicoureteral de alto grau (IV ou V), e 74% apresentavam refluxo de baixo grau (I a III), foram observados os seguintes achados:

• A resolução do refluxo ocorreu em 18% pacientes com refluxo de alto grau e em 90,6% dos pacientes com refluxo de baixo grau, até os 2 anos de idade;
• Aos 2 anos, 91% dos rins com refluxo de baixo grau eram normais ao ultrassom, em comparação com apenas 35% dos rins com refluxo de alto grau.

O refluxo vesicoureteral congênito pode ser suspeitado já no exame de ultrassom pré-natal. Nestes casos, um edema característico no rim é visto no exame de ultrassom. Este quadro é denominado de Hidronefrose.

Da mesma forma, o ultrassom gestacional ou aqueles feitos por outros motivos não relacionados ao refluxo também podem levar a um achado acidental de alterações que levem ao diagnóstico do Refluxo vesicoureteral.

Na criança, deve-se suspeitar clinicamente do refluxo sempre que houverem infecções urinárias de repetição e especialmente no caso de infecção urinária alta.

Nos adultos, os principais sinais e sintomas que levam à investigação e posterior diagnóstico do Refluxo vesicoureteral são:

• Infecções urinárias de repetição;
• Pesença de cálculo renal (pedra nos rins);
• Observação de proteinúria em um exame de urina;
• Hipertensão arterial
• Insuficiência renal crônica.

Infelizmente, não é incomum que a doença se desenvolva de forma assintomática ou pouco sintomática. Eventualmente, ela é diagnosticada apenas quando já existe um dano significativo e definitivo ao tecido renal.

A confirmação diagnóstica é feita a partir de um exame denominado de uretrocistografia miccional.

Um contraste visível à radiografia é colocado na bexiga e então se observa a saída do contraste com a micção. Caso haja subida do contraste para um ou ambos ureteres ou rins, o refluxo vesicoureteral fica caracterizado.

A escolha do tratamento é feita com base na idade, grau de refluxo, causa do refluxo, evolução das infecções e especificidades de cada paciente.

No caso do refluxo primário, o tratamento pode ser clínico ou cirúrgico, conforme a tabela abaixo:

IDADE	GRAU DE REFLUXO	TRATAMENTO
Até 1 ano		medicamentos
1 a 5 anos	I a III	medicamentos
	IV ou V	cirúrgico
Maior do que 5 anos	meninos	Raramente cirúrgico
	meninas	Geralmente cirúrgico

Já nos refluxos secundários, o tratamento deve ser direcionado para o tratamento da obstrução responsável pelo refluxo.

O tratamento sem cirurgia é indicado para a maior parte das crianças e classicamente envolve o uso de antibióticos em pequenas doses por longos períodos.

Ninguém contesta a importância dos antibióticos na fase aguda.

Entretanto, a eficácia do uso prolongado tem sido questionado, uma vez que não há evidências que sustentem o uso diário de um antibiótico na prevenção da infecção urinária ou da formação de cicatrizes no tecido renal (1).

O paciente deve também fazer uma ingestão controlada de líquidos e ir regularmente no banheiro, mesmo que não esteja com tanta vontade de urinar.

O tratamento leva à resolução do refluxo em até 80% dos pacientes até os 5 anos de idade. A lesão renal já estabelecida irá permanecer, mas deixará de progredir após esta idade.

Para pacientes que mantêm o quadro de infecções urinárias contínuas, mesmo com o uso de antibióticos, crianças acima de 5 anos (nas quais a perspectiva de cura espontânea é muito menor) ou com um grau mais severo de refluxo, poderá ser indicada a cirurgia para reconstrução do mecanismo valvular.

Mais recentemente, foi introduzido o tratamento endoscópico, com injeção de substâncias (microesferas de silicone, ácido hialurônico, colágeno e outros) que reforçam a junção entre o ureter e a bexiga. Esta técnica é capaz de corrigir o refluxo vesicoureteral de baixo grau.

Finalmente, outra opção é a cirurgia laparoscópica (realizada por vídeo, com pequenas incisões).

Mesmo após a cura do refluxo vesicoureteral, as crianças devem ser acompanhadas a longo prazo, com medidas rotineiras de pressão arterial, análise urina, controle da função renal e exames de imagem como o ultrassom ou a cintilografia renal.