Pielonefrite (Infecção nos Rins)

A infecção renal, denominada de pielonefrite, é um tipo de Infecção urinária que geralmente começa na uretra ou na bexiga e viaja para um ou ambos os rins.

É um problema que requer atenção médica imediata, uma vez que, se não for tratada adequadamente, há o risco de comprometimento permanentemente da função renal.

Além disso, a infecção pode se espalhar para a corrente sanguínea e causar uma infecção mais grave e com risco de vida.

Os principais sintomas que diferenciam a Pielonefrite de outras formas de Infecção urinária são a febre alta e a dor em flanco (parte lateral do tronco). A dor no flanco está presente em praticamente todo paciente com pielonefrite, com exceção dos pacientes diabéticos.

O tratamento da pielonefrite é feito com antibióticos. Na maior parte das vezes é feito de forma ambulatorial, mas pode exigir hospitalização em pacientes com doença grave ou no caso de complicações.

A Pielonefrite acontece mais frequentemente em bebés com idade inferior a um ano (devido à alta incidência de refluxo vesicoureteral e à prematuridade do sistema imunológico); em mulheres (devido à maior proximidade do ânus em relação à uretra, o que favorece a contaminação por bactérias) e em homens com Hiperplasia benigna da próstata (em decorrência da retenção urinária).

Os sinais e sintomas de uma infecção renal podem incluir:

• Febre e calafrios;
• Dor nas costas, flanco ou virilha;
• Dor abdominal;
• Micção frequente, com vontade forte e persistente de urinar;
• Sensação de queimação ou dor ao urinar;
• Náusea e vômito;
• Pus ou sangue na urina (hematúria);
• Urina que cheira mal ou está turva.

A dor no flanco (região lateral do tronco) é uma característica chave e quase universal da infecção do trato urinário superior em pacientes sem diabetes.

Esta é a principal diferença em relação à infecção urinária baixa, que acomete bexiga ou uretra. Entretanto, ela está ausente em aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes (1)

As bactérias que causam a pielonefrite geralmente chegam aos rins partir da bexiga ou uretra, passando pelos ureteres.

Eventualmente, a bactéria pode chegar pelo sangue a partir de infecções em outras partes do corpo. Finalmente, a infecção pode acontecer após uma cirurgia renal, ainda que isso seja incomum.

Fatores que aumentam o risco de infecção renal incluem:

• Mulheres: a uretra feminina é mais curta e a sua saída na pele está mais próxima do ânus, o que aumenta o risco para infecção do trato urinário baixo (bexiga e uretra).Considerando-se que na maior parte das vezes a pielonefrite se desenvolve a partir de uma infecção urinária não tratada, as mulheres estão sob maior risco também para este tipo de infecção.
• Bloqueio do trato urinário: condições que diminuem o fluxo de urina ou reduzem a capacidade de esvaziar a bexiga ao urinar, incluindo pedra nos rins e a Hiperplasia Prostática Benigna.
• Refluxo vesicoureteral: pode levar à subida para o rim de uma urina contaminada a partir da bexiga;
• Imunodeficiência: incluindo doenças como diabetes ou HIV e certos medicamentos, como os quimioterápicos e os corticoesteroides;
• Neuropatias: doenças neuropáticas podem fazer com que o paciente não tenha queixas significativas com a infecção urinaria baixa. Sem tratar a infecção, há o risco de a mesma subir para os rins.
  Uso prolongado de cateter urinário.

Quando não tratada, uma infecção renal pode levar a complicações potencialmente graves, incluindo:

• Sequelas renais: a pielonefrite pode provocar lesão e substituição do tecido renal normal, responsável pela filtração do sangue, por um tecido cicatricial. Como consequência disso, o paciente pode desenvolver insuficiência renal.
• Sepse: as bactérias que estão causando a pielonefrite podem entrar na corrente sanguínea e se espalhar pelo corpo, causando uma infecção generalizada;
• Complicações na gestação: as mulheres que desenvolvem uma infecção renal durante a gravidez têm um risco aumentado de dar à luz bebês com baixo peso ao nascer.

O diagnóstico da pielonefrite é feito pela combinação da história clínica, exame de urina e exames de imagem.

História clínica

A história e o exame físico são as ferramentas mais importantes para o diagnóstico. A maioria dos pacientes tem febre, embora ela possa estar ausente no início da doença.

A dor no flanco é quase universal e sua ausência deve levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo. Entretanto, ela estará ausente em aproximadamente 50% dos pacientes com diabetes.

Exame de urina

A técnica de coleta da urina é importante, para que não ocorra a contaminação da amostra que possa levar a um resultado falso positivo para infecção.

Para coletar a urina, é preciso inicialmente que se higienize a área genital e que se despreze o jato inicial de urina, fazendo a coleta do jato médio.

A amostra será então avaliada para quantificar os glóbulos brancos (células de defesa), glóbulos vermelhos (sangue) e poderá também identificar bactérias.

Esta análise deverá ser seguida pela cultura de urina (urocultura) e antibiograma.

A urocultura tem como objetivo confirmar a infecção urinária e identificar qual o microrganismo responsável pela infecção. Já o antibiograma busca analisar a sensibilidade desta bactéria para diferentes tipos de antibióticos.

A importância da cultura se dá pelo fato de que o uso excessivo de antibióticos pela população tem levado ao surgimento de diversas cepas de bactérias resistentes aos antibióticos comumente utilizados.

Nestes casos, o antibiótico convencionalmente utilizado poderá não fazer efeito e será preciso substituir o mesmo por outro tipo de antibiótico para o qual a bactéria seja sensível.

Como o exame de cultura demora alguns dias para ficar pronto, o ideal é que ele já seja solicitado junto com o exame de urina, na suspeita de infecção.

Exame de imagem

O objetivo dos exames de imagem (ultrassom, tomografia) na pielonefrite aguda é identificar complicações significativas (por exemplo, infecção formadora de gás, formação de abscesso, obstrução urinária) que podem exigir uma mudança no tratamento.

O risco destas complicações é maior em pacientes com diabetes, imunidade comprometida, procedimento urológico recente ou história de pedra nos rins.

Pacientes sem esses fatores de risco geralmente não precisam de exames de imagem, a menos que febre ou leucocitose persistam 72 horas após o início dos antibióticos.

O tratamento de primeira linha da Pielonefrite é feito com antibióticos.

A escolha do antibiótico depende da condição de saúde geral do paciente e do tipo de bactéria encontrada no exame de cultura de urina.

Muitas vezes, os sintomas da pielonefrite desaparecem dentro de alguns dias após o início do tratamento.

Ainda assim, o antibiótico deve ser mantido conforme a prescrição médica, pelo risco de recorrência da infecção com formas ainda mais graves e resistentes ao antibiótico.

Quando o paciente não responde adequadamente ao tratamento, é preciso considerar a possibilidade de a infecção se tratar de uma bactéria resistente aos antibióticos utilizados.

Neste caso, o antibiótico poderá ser trocado com base no exame de cultura e antibiograma.

O tratamento ambulatorial é apropriado para a maioria dos pacientes com Pielonefrite.

Entretanto, a internação hospitalar poderá ser recomendada no caso de pacientes com estado geral comprometido, com diagnóstico prévio de outras doenças graves ou nos quais há suspeita de complicação.