Infarto Agudo do Miocárdio

O infarto agudo do miocárdio se caracteriza pela morte de parte do músculo cardíaco.

Ele ocorre devido à interrupção do fornecimento de sangue oxigenado pelas artérias coronárias ou suas ramificações.

Qualquer célula do nosso corpo precisa de sangue para viver, inclusive as células do coração. Na falta do sangue, elas morrem, o que em termos médicos caracteriza a necrose ou infarto.

No caso do coração, o sangue chega até as células através das artérias coronárias e seus ramos. Assim, o entupimento das coronárias levará à necrose do músculo cardíaco.

Miocárdio é o nome que se dá ao músculo do coração. Logo, infarto do miocárdio significa a morte do músculo do coração.

O infarto deve ser diferenciado da isquemia cardíaca. Neste caso, o músculo do coração está recebendo menos sangue que o necessário para funcionar adequadamente. Entretanto, o sangue ainda suficiente para que ele não entre em necrose.

Podemos dizer, assim, que o tecido isquêmico é um tecido em sofrimento, sob iminente risco de necrosar. Já o tecido infartado é um tecido já morto, portanto sem chances de recuperação.

A principal causa para o infarto agudo do miocárdio é a Doença Arterial Coronariana.  Esta é uma condição na qual as artérias coronárias são gradativamente obstruídas por placas de gordura.

O acúmulo de gordura nas artérias é assintomático até fases bem avançadas. Os sintomas de isquemia só começam a surgir quando mais de 70-80% de uma artéria encontra-se obstruída (1).

Eventualmente, um coágulo sanguíneo pode se formar a partir do rompimento de uma placa de gordura ou das alterações do fluxo sanguíneo no local da obstrução.

Neste momento, a artéria, que já tinha cerca de 70% do seu lúmen obstruído pela placa de gordura, torna-se completamente obstruída pelo coágulo.

A porção do músculo cardíaco que era suprido por esta artéria para de receber o pouco sangue que recebia até então, vindo a necrosar.

O principal sintoma do Infarto é dor ou desconforto na região peitoral. A dor pode irradiar para as costas, rosto, braço esquerdo e, raramente, o braço direito.

A dor é semelhante à angina, mas geralmente é mais grave e prolongada. Além disso, ela não melhora com o repouso.

Outros sintomas podem incluir o suor excessivo, palidez, alteração na frequência cardíaca e falta de ar.

Até 45% dos infartos são silenciosos (2). Isso significa que o paciente não desenvolve sintomas ou apresenta sintomas vagos e não reconhecidos como preocupantes pelo paciente. Isso é mais comum em idosos e diabéticos (3).

Se a área cardíaca afetada for muito grande, o coração entra em colapso. O paciente evolui rapidamente para um quadro de choque cardiogênico, caracterizado por hipotensão arterial e intensa falta de ar. Em alguns casos isso pode levar à parada cardíaca e morte.

Os sintomas dependem de qual a localização e a extensão da necrose. Quanto mais próximo da origem das artérias coronárias, maior a área do músculo que sofre necrose e maior a gravidade do infarto.

Isso pode ser observado na imagem abaixo:

Na presença de história clínica e exame cardiológico compatível com o infarto do miocárdio, os primeiros exames a serem realizados são:

• Eletrocardiograma: deve ser feito em no máximo 10 minutos após a chegada ao hospital;
• Exames laboratoriais para dosagem de enzimas cardíacas.

Uma vez confirmado o diagnóstico e feita a estabilização inicial do paciente, a angiografia ajuda a identificar o local da obstrução da artéria coronária.

Este é um exame importante para avaliar a necessidade de um procedimento de revascularização cardíaca (Angioplastia ou Ponte de Safena).

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma é um exame usado para avaliar a atividade elétrica do coração. Ele é fundamental para a diferenciar três formas diferentes de síndrome coronariana aguda:

• Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST:  é o tipo mais sério de infarto do miocárdio, em que ocorre um bloqueio total da artéria coronária. Ele tem potencial para causar danos extensos a uma grande área do coração.
• Infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST: infartos que acometem uma menor extensão do músculo cardíaco, portanto de menor gravidade. Ainda assim, exigem tratamento emergencial para evitar complicações.
• Angina instável: o suprimento de sangue ao coração está seriamente comprometido, mas não há ponto de provocar danos permanentes. Ainda assim, ela deve ser considerada uma emergência médica, uma vez que quando não tratada pode evoluir para um infarto.

Exames laboratoriais

Os danos ao coração causados ​​pelo infarto fazem com que proteínas específicas das células cardíacas sejam liberadas no sangue. As proteínas mais comumente dosadas são a troponina cardíaca, o CPK e a mioglobina.

Troponina

A troponina é o principal marcador bioquímico usado para confirmar o infarto. Sua concentração no sangue começa a elevar 4 a 8 horas após o infarto e volta à concentração normal após cerca de 10 dias.
Em pessoas saudáveis, o teste de troponina normalmente não identifica a presença destas proteínas no sangue, sendo considerado um resultado negativo.

Se o resultado do exame for negativo 12 a 18 horas após uma dor no coração, é muito pouco provável que tenha acontecido um infarto. Desta forma, outras causas para a dor devem ser consideradas.
Por outro lado, ela costuma demorar pelo menos 1 a 3 horas para ter seus níveis aumentados após um infarto do miocárdio (3). Se o paciente chegar antes disso na emergência, provavelmente o exame virá normal mesmo na presença de infarto do miocárdio.
A troponina elevada, por outro lado, significa que existe alguma lesão ou alteração no funcionamento do músculo cardíaco. Quanto maior for a lesão no coração, maior a quantidade destas proteínas no sangue.

Valores muito altos normalmente são indicativos de um infarto. Aumentos mais discretos podem indicar outros problemas, como embolia pulmonar, insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência renal, entre outros.
A troponina tende a retornar para os valores normais entre 7 e 14 dias após o infarto (4). Assim, a dosagem seriada desta proteína é uma forma de se avaliar a resposta do paciente ao tratamento que está sendo realizado.

Mioglobina

A mioglobina é um teste bastante útil na admissão do paciente com suspeita de Infarto do Miocárdio. Isso porque ela aumenta mais rapidamente do que a troponina ou o CK-MB, auxiliando na detecção do infarto em uma fase mais precoce (5).

Angiografia

A angiografia (cateterismo cardíaco) é um procedimento usado para a avaliação de eventuais obstruções das artérias coronárias e suas ramificações.

O exame se inicia com a introdução de um cateter através da artéria femoral (virilha), artéria braquial (braço) ou artéria radial (antebraço).

O cateter é direcionado até as artérias coronárias no coração, onde será injetado um corante de iodo.

Este corante pode ser visto na radiografia, de forma que que ele “pinta” as artérias por onde está passando. Qualquer bloqueio presente nas coronárias ou em suas ramificações poderá então ser identificado.

As opções de tratamento dependem de qual a extensão da área de infarto, o que pode ser avaliado por meio do eletrocardiograma. Como discutido na sessão sobre diagnóstico, isso pode ser feito através da avaliação do segmento ST:

• Infarto sem supradesnivelamento do segmento ST são menos graves e são tratados inicialmente com medicações anticoagulantes. 
• O supradesnivelamento do segmento ST é indicativo de um infarto mais extenso e de que um procedimento para desbloquear as artérias coronárias pode ser necessário.

Tratamento do Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST

O tratamento do infarto do miocárdio com supradesnivelamento de ST depende do tempo decorrido desde o início dos sintomas e dos recursos disponíveis para o tratamento na urgência:

• Se os sintomas tiveram início nas últimas 12 horas, geralmente é indicada a revascularização por meio da angioplastia.
• Se os sintomas começaram nas últimas 12 horas, mas não houver um serviço de angioplastia disponível de imediato, o tratamento é iniciado com o uso de medicações anticoagulantes.
• Se os sintomas tiveram início há mais de 12 horas, o tratamento será decidido após uma angiografia e pode incluir medicamentos, angioplastia ou cirurgia de ponte de safena.

A angioplastia é um procedimento de revascularização que tem por objetivo desobstruir a artéria entupida.

O procedimento se inicia com a angiografia, para a identificação do ponto exato da obstrução. A angiografia é descrita acima, na sessão sobre diagnóstico.

Uma vez identificado o ponto de obstrução, um balão específico envolto por um stent é inserido desinflado pelo cateter.

Ao chegar no local da obstrução, o balão é inflado, de forma a “esmagar” a placa de gordura e abrindo novamente a luz da artéria.

A seguir, o balão é desinflado, deixando para trás o stent.

O stent é uma malha metálica que atua como um suporte interno para manter uma força de compressão sobre a placa de aterosclerose. Desta forma, ele reduz o risco de a artéria voltar a se estreitar.

Além disso, o stent costuma ser revestido com medicamentos que são gradativamente liberados na circulação. O objetivo é reduzir a probabilidade de formação de novos coágulos na artéria.

A ponte de safena, também conhecida por bypass cardíaco, é um tipo de cirurgia cardíaca no qual um pedaço da veia safena é retirado da perna e colocado no coração.

O enxerto é suturado na aorta e nas coronárias, ultrapassando os pontos de obstrução. Dessa forma, o sangue passa a nutrir o coração por dois caminhos: o antigo, que possui a lesão, e a ponte.

Caso a coronária entupida venha a apresentar uma obstrução total, a ponte mantém o coração irrigado.

O procedimento costuma ser indicado em casos com obstrução mais grave ou em que a obstrução é mais difusa, espalhada em um trajeto maior da artéria coronária. Por outro lado, ela não é a melhor alternativa quando há um ponto único de obstrução que possa ser desentupido por meio da angioplastia

O tratamento medicamentoso após um infarto agudo do miocárdio tem por objetivo reduzir o risco de um novo episódio de oclusão da artéria coronária. Atualmente, existem 4 tipos de medicamentos amplamente utilizados para isso, a depender das características de cada caso:

• inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA): medicações anti-hipertensivas que promovem uma vasodilatação e uma maior eliminação de água e sais minerais, o que diminui o volume total de sangue circulante.
• anti-plaquetarios: medicações anti-coagulantes usadas para “afinar” o sangue e impedir a formação de coágulos;
• Beta-bloqueadores: medicações que promovem o relaxamento do músculo cardíaco e a redução da frequência cardíaca, reduzindo a pressão arterial e o esforço realizado pelo músculo cardíaco;
• Estatinas: medicações para a redução do colesterol.

A principal causa do Infarto Agudo do Miocárdio é obstrução das artérias coronárias por placas de gordura, processo que é também conhecido pelo nome de ateroesclerose.

A ateroesclerose está associada a uma série de problemas que envolvem direta ou indiretamente um estilo de vida ruim, incluindo:

• Sedentarismo;
• Obesidade;
• Tabagismo;
• Colesterol alto;
• Hipertensão arterial.

A melhora do estilo de vida, incluindo principalmente a prática regular de atividades físicas e a melhora no padrão alimentar são fundamentais para evitar a evolução da doença arterial coronariana e a ocorrência de novos episódios de infarto do miocárdio.

A reabilitação cardíaca é uma parte fundamental do tratamento pós Infarto Agudo do Miocárdio. Ela deve envolver o ajuste de medicações e a adoção de hábitos de vida mais saudáveis, incluindo a prática de atividades físicas.

A reabilitação cardíaca tem 2 objetivos principais:

• restaurar gradualmente a aptidão física do paciente para que ele possa retomar as atividades normais;
• Reduzir o risco de outro infarto.

A reabilitação cardíaca geralmente começa ainda no hospital, com um programa de exercícios que será específico para cada fase do tratamento.

Após a alta, o paciente dá continuidade aos exercícios de forma ambulatorial em um Centro de Reabilitação cardíaca. Isso é feito até que possa seguir com segurança com um programa de reabilitação domiciliar.

A capacidade de manter um nível adequado de atividade física, seja como exercício organizado ou nas atividades do dia a dia, é um dos principais fatores prognósticos após um infarto agudo do miocárdio.

Muitos pacientes abandonam o exercício físico com medo de que isso desencadeie um novo infarto ou a morte cardíaca súbita. De fato, o risco para estes eventos aumenta. Mas, na maior parte dos pacientes, os potenciais benefícios do exercício superam e muito os riscos.

A incidência de complicações cardiovasculares importantes durante programas de reabilitação cardíaca foi estimada em 1 em 60.000 participantes -horas, sendo o risco maior quanto menos ativo for o paciente.

O risco pode ser minimizado através de uma avaliação médica e uma prescrição de exercícios precisa.

A avaliação pré-participação, incluindo o teste ergométrico, é fundamental após o infarto do miocárdio. Neste teste, o coração é monitorado continuamente ao longo de um esforço progressivo para ver como o seu coração reage ao esforço.

O teste é geralmente feito em esteira ou bicicleta ergométrica.

Um período de treinamento sob supervisão em um centro de reabilitação cardíaca ajudará o paciente a ganhar confiança com o exercício.

Além disso, ele terá todo o suporte necessário para o tratamento de um evento agudo, caso isso venha a acontecer.

Por fim, a equipe médica avaliará como o paciente se comporta durante o exercício, podendo realizar ajustar os medicamentos, caso julgue necessário.

O infarto do miocárdio se caracteriza pela morte celular com dano irreversível de parte da musculatura cardíaca. Assim, diversos problemas clínicos podem se desenvolver em decorrência destes infartos.

Estas complicações podem ser divididas em quatro grupos:

• Disfunção elétrica (distúrbio de condução, arritmias);
• Disfunção mecânica (insuficiência cardíaca, aneurisma ou ruptura do miocárdio);
• Complicações trombóticas (isquemia coronariana recorrente, trombose mural);
• Complicações inflamatórias (pericardite e síndrome após o infarto agudo do miocárdio).

Arritmia e Morte Súbita

As arritmias ocorrem em aproximadamente 90% dos pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio (6). Isso acontece porque o músculo morto interrompe os sinais elétricos que controlam o coração, dando origem às arritmias.

Arritmias leves geralmente podem ser controladas com medicamentos, especialmente os betabloqueadores.

Casos mais graves com sintomas repetidos e prolongados podem precisar ser tratados com um marca-passo. Este é um dispositivo elétrico implantado cirurgicamente no tórax para ajudar a regular os batimentos cardíacos.

A arritmia é uma das principais causas de morte durante 24 a 48 horas após um ataque cardíaco.

As disfunções elétricas que geralmente evoluem para o óbito nas primeiras 72 h são as taquicardias suficientemente rápidas para diminuir o débito cardíaco e a pressão arterial. Isso inclui:

• Bloqueio atrioventricular tipo II de Mobitz (2º grau) ou completo (3º grau),
• Taquicardia ventricular;
• Fibrilação ventricular.

Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca ocorre quando o coração não consegue bombear o sangue com eficácia para o restante do corpo.

Ela se desenvolve quando a extensão do músculo necrosado for extensa. O mais comum é o acometimento do ventrículo esquerdo.

A gravidade da insuficiência cardíaca é bastante variável.

Casos mais leves podem ser tratados com medicamentos e mudanças no estilo de vida.

Nos casos mais graves, uma bomba de assistência ventricular implantável pode fornecer suporte hemodinâmico temporário. Ela é usada até o paciente ser estabilizado ou até que se decida por um  suporte mais avançado.

Quando a revascularização ou o tratamento cirúrgico não é factível, considera-se o transplante cardíaco.

Dispositivos implantáveis a longo prazo para assistência ventricular ou biventricular esquerda podem ser usados como uma ponte para o transplante. Se o transplante for impossível, o dispositivo de assistência ventricular esquerda tem sido cada vez mais utilizado como tratamento permanente.

Choque cardiogênico pós Infarto do Miocárdio

O choque cardiogênico é semelhante à insuficiência cardíaca, porém com maior gravidade.

Ele se desenvolve quando a extensão do comprometimento do músculo cardíaco é tão grande que não consegue mais bombear quantidade suficiente de sangue para manter as funções do corpo.
Os sintomas podem incluir confusão mental, redução da urina, confusão mental, aumento da frequência cardíaca ou respiratória, membros frios, palidez e dificuldade ao respirar. Aproximadamente 5 a 10% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio evoluem com choque cardiogênico (7).