Hiperplasia Prostática Benigna

A Hiperplasia Prostática Benigna é uma condição de causa desconhecida caracterizada pelo aumento não cancerígeno da próstata.

A próstata é uma glândula em forma de noz, que envolve a uretra no local onde ela se junta à bexiga. Sua principal função é produzir um fluido que faz parte da composição do sêmen. Este fluido é essencial para a fertilidade masculina. 

Ao longo da vida, a próstata passa por dois períodos principais de crescimento. A primeira ocorre no início da puberdade, quando a próstata dobra de tamanho. A segunda se inicia por volta dos 25 anos e continua durante a maior parte da vida de um homem. 

À medida em que a próstata aumenta, a glândula pressiona e comprime a uretra, o canal que sai da bexiga e atravessa o pênis para eliminar a urina. Isso leva a uma maior resistência à passagem da urina, podendo levar a queixas como a dificuldade para começar a urinar, redução no jato de urina e redução na capacidade de esvaziar completamente a bexiga.

A Hiperplasia Prostática Benigna é o problema mais comum em homens com mais de 50 anos. Ela raramente causa sintomas antes dos 40 anos, as os problemas começam a aparecer com o avanço da idade. 

Entre 50% e 60% dos homens aos 60 anos de idade e entre 80% e 90% dos homens com mais de 70 anos apresentam sintomas característicos da Hiperplasia Prostática Benígna (1).

Homens com os seguintes fatores de risco são mais propensos a desenvolver Hiperplasia Prostática Benigna:

• Idade acima de 40 anos; 
• História familiar de hiperplasia prostática benigna;
• Condições médicas como obesidade, doenças cardíacas e circulatórias e diabetes tipo 2;
• Sedentarismo;
• Histórico de disfunção erétil.

A maior parte dos sintomas relacionados à Hiperplasia Prostática Benigna decorrem da maior resistência oferecida à passagem da urina pela uretra. 

Os sinais e sintomas mais comuns são:

• Aumento da frequência urinária: geralmente para oito ou mais vezes ao dia;
• Urgência urinária: incapacidade de retardar a micção;
• Dificuldade para iniciar a micção;
• Fluxo de urina fraco ou interrompido involuntariamente;
• Gotejamento no final da micção;
• Noctúria: micção frequente durante os períodos de sono;
• Retenção urinária;
• Incontinência urinária: perda acidental de urina;
• Dor após a ejaculação ou durante a micção;
• Urina com cor ou cheiro alterados.

O tamanho da próstata nem sempre tem relação direta com a gravidade do bloqueio ou dos sintomas. Alguns homens com próstatas muito aumentada têm pouco poucos sintomas, enquanto outros com aumento muito menos significativo das próstatas têm queixas bem maiores. 

Menos da metade de todos os homens com Hiperplasia Prostática Benigna apresentam sintomas do trato urinário inferior.

Habitualmente, a Hiperplasia Prostática Benígna se desenvolve de forma silenciosa. Isso significa que ela vai aumentando de tamanho por um longo período sem que seja percebida. 

O aparecimento dos primeiros sinais já acontece de forma tardia. Para alguns, a Retenção Urinária Aguda pode ser o primeiro sinal que leva eles a procurarem atendimento médico.

O diagnóstico da hiperplasia prostática benigna (HPB) é baseado na história clínica e exame físico. No entanto, uma avaliação mais comleta com xames complementares deve ser indicados para excluir outras causas de sintomas de trato urinário inferior (como uma infecção urinária) e especialmente para excluir câncer.

Embora a HPB não seja considerada uma lesão pré-cancerígena, essas condições podem coexistir. Assim, a investigação diagnóstica na suspeita de HPB segue os mesmos protocolos usados para pesquisa do câncer de próstata, conforme abaixo.

Toque retal

Um dos principais métodos para o diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna é por meio do toque retal.

O exame é feito com o paciente inclinado sobre uma mesa ou deitado de lado, mantendo os joelhos próximos ao peito. O médico (geralmente o Urologista) introduz um dedo com uma luva lubrificada pelo ânus do paciente e palpa a parte da prótese que fica ao lado do reto.

Desta forma, ele avalia se a próstata está aumentada ou sensível ou tem alguma anormalidade que exija mais testes. O exame é feito no consultório do médico e poderá causar leve desconforto.

O toque retal é recomendado como exame de rotina a ser realizado anualmente nos homens com mais de 50 anos, independente de eventuais queixas urinárias. Na presença de fatores de risco, ele deve ter início mais precoce..

O objetivo principal é o diagnóstico precoce de eventual Câncer de Próstata, que é uma doença silenciosa. Isso significa que ele pode se desenvolver por bastante tempo antes dos primeiros sintomas aparecerem.

Além do câncer de próstata, o toque retal também ajuda no diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna.

Antígeno específico da próstata (PSA)

O Antígeno específico da próstata (PSA) é um antígeno específico para a próstata que pode estar aumentado em condições como o câncer de próstata, Hiperplasia Prostática Benigna, inflamação ou mesmo como parte do processo normal de envelhecimento.

A chance de um homem ter câncer de próstata aumenta à medida que o nível de seu PSA aumenta. No entanto, não há um ponto de corte definido que possa ter certeza se ele tem a doença ou pelo qual se possa excluir a doença.

Em relação risco de câncer, podemos dizer que:

• A maioria dos homens sem câncer de próstata tem níveis de PSA inferiores a 4 ng/ml de sangue. Ainda assim, até 30% das pessoas com câncer não têm o PSA aumentado, de forma que um nível abaixo desse valor não é uma garantia de ausência de câncer.
• Homens com níveis de PSA entre 4 ng/ml e 10 ng/ml, têm uma chance de 25% de ter câncer.
• Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%.

Além do valor total do PSA, outros parâmetros são usados na interpretação do exame para determinar maior ou menor risco de câncer e a necessidade de exames adicionais:

• Velocidade de aumento do PSA: o aumento do PSA tende a ser mais rápido e sustentado nos pacientes com câncer do que na HPB. Assim, o histórico do paciente e a evolução dos níveis de PSA são cruciais para a interpretação médica.
• Relação PSA Livre/PSA Total: O PSA circula no sangue em duas formas: livre e ligado a proteínas. Uma relação PSA livre/PSA total menor que 0,18 (ou 18%) sugere uma maior probabilidade de câncer de próstata.
• Densidade do PSA: ao se dividir o nível de PSA no sangue pelo volume da próstata (medido por ultrassom), obtém-se a densidade do PSA. Uma alta Densidade (ex: > 15%)Indica uma produção desproporcional de PSA em relação ao tamanho, aumentando a probabilidade de câncer de próstata.

Ultrassom

O ultrassom é fundamental para a avaliação da hiperplasia prostática benigna, contribuindo para a avaliação de diferentes aspectos da doença:

• Fornece dados objetivos sobre o tamanho, formato e possíveis alterações da próstata.
• Analisa outras possíveis consequências da HPB, como o espessamento da parede da bexiga, a presença de cálculos (pedras) na bexiga ou a hidronefrose, que é um sinai de sobrecarga dos rins.
• Avalia o funcionamento da bexiga, com medidas como o volume residual urinário pós-micção.
• Permite a exclusão de outras patologias que acometem o trato urinário inferior e que precisariam de investigação adicional.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética (RM) da próstata não é um exame de primeira linha para o diagnóstico ou avaliação rotineira da hiperplasia prostática benigna, sendo geralmente indicado na presença de um PSA alterado ou toque retal suspeito, com o objetivo de excluir um câncer de próstata.

A interpretação do exame é feita pela escala de PIRADS. Exames com PIRADS 1 ou 2 são indicativos de HPB e geralmente não indicam investigação adicional, enquanto exames PIRADS 3, 4 ou 5 exigem a realização de biópsia para investigar câncer de próstata.

Biópsia

A biópsia é um procedimento que envolve a retirada de um pequeno pedaço de tecido da próstata para exame com um microscópio.

O exame poderá ser guiado por ultrassom ou tomografia, para direcionar a agulha de biópsia até a próstata. É o melhor exame para diferenciar o câncer de próstata de outras patologias, incluindo a Hiperplasia Prostática Benigna.

Exame urodinâmico

Os Testes urodinâmicos incluem uma variedade de procedimentos que analisam a capacidade da bexiga de reter a urina durante a fase de enchimento e depois de se esvaziar de forma constante e completa. O exame urodinâmico poderá incluir os seguintes testes:

• Urofluxometria: mede a velocidade com que a bexiga libera urina;
• Medição do volume residual pós-miccional: avalia quanta urina permanece na bexiga após a micção;

O fluxo de urina reduzido ou urina residual na bexiga são indicativos de uma retenção urinária, sendo a Hiperplasia Prostática Benigna uma das principais causas para isso, especialmente nos homens idosos.

Cistoscopia

A cistoscopia é um procedimento que usa um instrumento tubular, chamado cistoscópio, para olhar dentro da uretra e da bexiga. O exame poderá ser usado para procurar bloqueio ou pedras no trato urinário.

A Hiperplasia Prostática Benigna não é considerada fator de risco para o câncer de próstata. Nenhum tratamento será necessário caso o paciente não apresente sintomas que possam ser atribuídas a ela.

Algumas mudanças de hábito poderão ser consideradas, incluindo:

• Redução na ingestão de líquidos (principalmente antes de sair em público ou antes de períodos de sono);
• Evitar a ingestão de bebidas que estimulam a produção de urina (como cafeína e álcool);
• Evitar sempre que possível o uso de medicamentos como descongestionantes, anti-histamínicos, antidepressivos e diuréticos;
• Fisioterapia pélvica, para exercitar os músculos do assoalho pélvico; 
• Adotar medidas para prevenir ou tratar a constipação.

As duas classes de medicamentos mais usadas no tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna são os Alfa-bloqueadores e os Inibidores da 5-alfa redutase.

Alfa bloqueadores

Os alfa-bloqueadores atuam promovendo o relaxamento da musculatura da bexiga, na próstata e em torno da uretra. Consegue-se, deste modo, uma diminuição da resistência ao fluxo urinário.

Estes medicamentos são indicados em próstatas de todas as dimensões e volumes, uma vez que o paciente encontre-se sintomático. Para ter efeito, é geralmente necessária uma terapêutica prolongada e contínua com este tipo de medicamentos. Os alfa-bloqueadores não alteram o volume prostático nem os valores do PSA. 

Inibidores da 5-alfa redutase

Os inibidores da 5-alfa redutase inibem a enzima que faz a conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT), no interior da próstata. O DHT é capaz de promover o crescimento da próstata.

Estes medicamentos inibem o crescimento da próstata e podem até mesmo provocar uma redução do seu volume. 

Os fármacos deste grupo só devem ser utilizados em próstatas de volumes elevados. Os melhores resultados são nos casos com a glândula apresentando volume superior a 40ml.

Em mais de 10% dos casos, observam-se efeitos secundários importantes, sobretudo em termos sexuais, como a diminuição da libido, problemas de ereção, redução da quantidade de esperma e aumento do volume mamário.

O tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna é indicado quando os medicamentos são ineficazes, na presença de sintomas moderados a graves. 

Diferentes técnicas estão disponíveis, que poderão ser indicados a depender das características de cada caso. O objetivo é a remoção de parte do tecido da próstata e o alargamento do canal uretral.

A ressecção transuretral da próstata é o procedimento cirúrgico mais comum. Este é considerado o padrão ouro para o tratamento da obstrução da uretra decorrente da Hiperplasia Prostática Benigna. 

O urologista insere um equipamento denominado de ressectoscópio através da uretra. O ressectoscópio alcança a próstata e remove pedaços de tecido prostático. Um fluido especial transporta estes pedaços de tecido para a bexiga, que são então removidos ao final do procedimento. 

Outros procedimentos eventualmente utilizados incluem a cirurgia por laser ou a ressecção aberta da próstata.

Após a cirurgia, é esperado que o paciente apresente algum desconforto ao urinar ou mesmo dificuldade para urinar. 

Isso pode incluir o aumento da frequência urinária, Urgência urinária ou Retenção urinária. 

Esses problemas diminuem gradualmente nas primeiras semanas ou meses após a cirurgia.

À medida que a bexiga volta ao normal, pode acontecer o oposto, com o paciente apresentando uma Incontinência urinária temporária. No entanto, a incontinência urinária de longo prazo raramente ocorre. 

Quanto maior a duração dos sintomas urinários antes da cirurgia, maior o tempo para a bexiga recuperar sua função completa após a cirurgia.

Por fim, é esperado algum sangramento local, de forma que sangue ou coágulos sanguíneos podem aparecer na urina. O sangramento desaparece dentro de poucos dias.