Hérnia de Disco e Dor Ciática

A coluna lombar é formada por cinco vértebras, denominadas de L1 a L5. As vértebras são separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, que são estruturas responsáveis por conferir mobilidade e amortecimento para a coluna. 

O disco entre as vértebras L1 e L2 é denominado de disco L1-L2, e assim por diante. A vértebra L5 se articula com o sacro e o disco entre L5 e o sacro é denominado de L5-S1.

• Sua periferia é formada por um anel fibroso, uma estrutura mais firme e que confere estabilidade para o disco;
• A parte central é formada pelo núcleo pulposo, mais viscoso e que confere maior elasticidade.

Hérnia de Disco é um termo que se refere ao extravasamento de parte do conteúdo do disco intervertebral para fora de seu local habitual. Ela pode levar à compressão das raízes nervosas que saem da coluna, provocando uma dor característica nas pernas denominada de Ciatalgia ou Dor Ciática.

Ainda que possam acometer qualquer segmento da coluna, as hérnias são mais comuns na região lombar (principalmente nos níveis L4-L5 e L5-S1) e na região cervical (principalmente C5-C6 e C6-C7), já que estes são os níveis em que há uma transição de uma zona de maior mobilidade para uma zona de menor mobilidade na coluna.

40% das pessoas apresentam sintomas relacionados à Hérnia de Disco e Dor Ciática em algum momento ao longo da vida, sendo isso duas vezes mais comum nos homens do que nas mulheres. A maior parte dos casos acomete pacientes entre os 30 e os 50 anos de vida (idade média de 37 anos) e está associada ao processo de envelhecimento e enfraquecimento da estrutura do disco.

Indivíduos obesos, sedentários, tabagistas e que passam grande parte do seu dia sentados apresentam maior risco para desenvolver a Hérnia de Disco. Eventualmente, a hérnia pode acontecer também após um trauma. 

A queixa mais comum do paciente com Hérnia de Disco é a dor irradiada para as nádegas, coxa e panturrilha (“Dor Ciática”). A dor é frequentemente descrita como em queimação e piora durante a noite e também com movimentos em que o tronco é flexionado para frente, como ao amarrar um calçado. Ela pode estar acompanhada de dormência, formigamento e fraqueza nas pernas, geralmente acometendo um único membro.

Os sintomas dependem da localização da hérnia e de qual o disco acometido. Quando o disco se situa na região lombar baixa, especialmente nos níveis L4-L5 e L5-S1 (mais comum), pode ocorrer Dor Ciática. Se for na parte mais alta da coluna lombar, logo abaixo das últimas costelas, a dor tende a irradiar para a região anterior da coxa. 

Vale considerar, porém, que muitas pessoas apresentam Hérnia de Disco sem qualquer tipo de dor ou sintoma. Uma hérnia que esteja estável e que não esteja comprimindo uma raiz nervosa pode se desenvolver de forma silenciosa e ser descoberta por acaso ao realizar um exame por qualquer outro motivo. Da mesma forma, a Dor Lombar, pode estar presente, mas não é o sintoma principal quando se pensa na Hernia de Disco.

A hérnia de disco pode ser melhor visualizada através da ressonância magnética. O diagnóstico, porém, deve ser avaliado com cuidado e sempre associado à história clínica e exame físico do paciente.

Considerando que a dor nas costas é a queixa mais comum em clínicas de ortopedia, é bastante comum a associação dela com a Hérnia de Disco, sem que a hérnia seja a causa, de fato, da dor. É comum que estes pacientes cheguem ao consultório com exames na mão e culpando a hérnia pelas suas dores. Infelizmente, muitos são inclusive operados de forma inadequada em função de uma avaliação menos criteriosa, frustrando-se depois com a não melhora da dor. 

Algumas vezes mesmo a associação da avaliação clínica minuciosa e exames de imagem podem deixar o médico em dúvidas quanto a origem da dor. Nestes casos, poderá ser optado por um bloqueio foraminal (injeção na coluna), tanto para fins terapêuticos como diagnóstico.

A infiltração é feita com uma associação de corticóide e analgésico. Espera-se com isso a melhora da dor, mesmo que de forma temporária. Caso isso aconteça, fica confirmado que o local injetado era de fato o responsável pela dor, caso contrário é preciso que se pense em outras causas de dor.

A Hérnia de Disco é uma doença autolimitada da coluna vertebral, e isso significa que a maior parte dos pacientes são capazes de se recuperar espontaneamente, sem a necessidade de cirurgia. O problema é que a dor pode ser bastante incapacitante e prolongada.

Aproximadamente 80% dos casos evoluem favoravelmente e tendem a melhorar em até 6 a 12 semanas. Quando não melhora neste prazo, o prognóstico torna-se mais incerto e a evolução mais lenta.

Além da melhora dos sintomas, espera-se que com o tempo o conteúdo extravasado do disco também seja reabsorvido. Estudo realizado com 12 pacientes tratados sem cirurgia e com bom resultado clínico mostrou que 46% tiveram reabsorção de 75 a 100% da hérnia, 36% tiveram 50 a 75% de redução e 11% tiveram diminuição de 0 a 50%.

Infelizmente, a recorrência da hérnia e da Ciatalgia é comum: aproximadamente 25% dos pacientes voltam a ter Dor Ciática e 40% voltam a ter dor lombar no prazo de um ano após a melhora da dor. A recorrência é maior quanto mais comprometido o disco nos exames de imagem.

O paciente com Ciatalgia deve ser esclarecido sobre o curso favorável da doença com o tratamento não cirúrgico. Este, deve envolver a modificação das atividades de forma a evitar movimentos que causam dor e o uso de medicações analgésicas e anti-inflamatórias.

Os corticoides tomados por via oral ou intramuscular costumam ter boa resposta para o tratamento da dor ciática. Quando não há resposta, uma alternativa é o bloqueio da raiz nervosa afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia (reduzindo seu volume) e sobre a raiz (reduzindo a sua resposta inflamatória).

Uma vez recuperado da dor, é importante que se tenha atenção com medidas preventivas para evitar esta recorrência. Entre elas, devemos considerar:

Atividade física 

A prática regular de exercícios físicos é fundamental para prevenir a recorrência da Ciatalgia. Ficar em forma ajuda a melhorar a mobilidade e o suporte da musculatura ao redor da coluna, o que ajuda a aliviar a pressão na região lombar.

Controle do peso 

O excesso de peso não só aumenta o risco de Dor Ciática, mas também torna mais difícil a recuperação no caso da recorrência. Manter um peso corporal saudável ajuda a reduzir a pressão sobre o disco intervertebral.

Cuidados com a postura

Evitar ficar sentado continuamente por períodos prolongados reduz o estresse sobre os discos e o risco de recorrência da dor. Caso você precise ficar muito tempo sentado no trabalho, o ideal é que faça pausas regulares para se levantar ou caminhar.

Adaptação de movimentos

A recorrência da hérnia é mais comum em pessoas que costumam carregar objetos muito pesados. Caso isso seja necessário, usar uma mecânica corporal adequada é fundamental. A força para levantar o peso deve ser feita principalmente com as pernas, não com a coluna. A fisioterapia pode ajudar na educação de como levantar um peso corretamente.

Bloqueio anestésico

Pacientes que não apresentam melhora da dor após alguns dias ou semanas podem ser indicados para realizar um bloqueio anestésico. Este bloqueio serve tanto para tratamento (alívio da dor) como para a confirmação diagnóstica.

O bloqueio anestésico tem por objetivo “desligar” a transmissão da dor pelo nervo ciático e, consequentemente, a interpretação da sensação dolorosa pelo cérebro. Uma vez feita a injeção, o alívio da dor é quase imediato, porém temporário, enquanto durar o efeito da medicação. Assim, diferentes respostas podem ser observadas a partir do bloqueio anestésico do ciático:

• Melhora persistente da dor: Ainda que o procedimento não seja capaz de regredir a hérnia, isso pode acontecer como evolução natural da lesão, como discutido acima. Assim, quando o efeito da medicação passar, a compressão do ciático já se resolveu espontaneamente e o paciente não volta a ter dor.

• Melhora temporária da dor: Alguns pacientes apresentam um alívio temporário da dor seguido pela recorrência dos sintomas. Isso confirma que aquela era a causa real da dor, que voltou assim que o efeito da medicação passou. Caso a dor e os exames justifiquem, a cirurgia poderá eventualmente ser indicada nestes casos.

• Ausência de resposta: É bastante comum que pacientes apresentem uma hérnia nos exames de imagem, apresentem uma dor característica e, ainda assim, a hérnia pode não ser a causa principal da dor. Assim, quando o bloqueio anestésico não tem resposta nem mesmo temporária, isso significa que muito possivelmente a hérnia não era o motivo principal da dor.

O bloqueio anestésico é feito no centro cirúrgico. O paciente fica deitado de barriga para baixo e deve permanecer acordado ou levemente sedado. Antes do início do procedimento, um anestésico local será aplicado por meio de injeção. Em seguida, uma agulha será inserida guiada por fluoroscopia, que é um aparelho de raio-X que gera imagens instantâneas.  

Após o procedimento, é recomendável que o paciente mantenha repouso por aproximadamente 24 horas, podendo reassumir suas atividades habituais de menor demanda no dia seguinte.

O objetivo da cirurgia é descomprimir a raiz nervosa, sendo que diferentes técnicas podem ser usadas para isso. Estes procedimentos são bastante efetivos na melhora da ciatalgia, mas é preciso estar ciente de que elas não têm por objetivo a melhora da dor nas costas.

Além disso, a dormência, fraqueza ou outros sintomas neurológicos que podem acompanhar a Hérnia de Disco e a Ciatalgia podem levar semanas ou meses para responderem ao procedimento ou podem não mais ser recuperados, especialmente nos casos de evolução mais prolongada.

Os resultados da cirurgia são um pouco menos favoráveis ​​após três a seis meses desde o início dos sintomas, então os médicos geralmente aconselham as pessoas a não adiar a cirurgia por um período prolongado (além de três a seis meses).