Escoliose

A Escoliose se caracteriza por um desalinhamento torsional da coluna. Ela acomete de 1% a 3% das crianças de 10 a 16 anos de idade (1). Meninos e meninas são igualmente afetados, porém a probabilidade de a menina desenvolver deformidades mais graves é oito vezes maior do que entre os meninos (2).

Apesar de ser uma deformidade torcional, a aparência que se tem ao avaliar a criança com escoliose é de um desvio lateral da coluna.

80% dos casos de escoliose tem origem idiopática (3). Isso significa que não foi identificada nenhuma causa específica para ela. Outros casos podem estar associados a deformidades congênitas ou a doenças neuromusculares.

O diagnóstico da Escoliose Idiopática é feito a partir da exclusão de outras causas. Elas podem ser divididas em três grupos, de acordo com a idade na qual foi identificada:

• Escoliose infantil: desenvolve-se em crianças de 0 a 3 anos e representa 1% dos casos de escoliose;
• Escoliose juvenil: desenvolve-se entre os 4 e os 10 anos e representa 10% das escolioses idiopáticas em crianças;
• Escoliose do adolescente: desenvolve-se entre os 11 e os 18 anos e é responsável por aproximadamente 90% dos casos de escoliose idiopática.

A Escoliose Congênita está associada a uma má formação de uma ou mais vértebras ou a um problema de segmentação entre duas ou mais vértebras. Isso acontece ainda durante o desenvolvimento embrionário da coluna. Entretanto, ela se torna mais evidente com o crescimento da criança, ainda na primeira infância.

A Escoliose Neuromuscular é aquela que se desenvolve em decorrência de uma doença neuromuscular. As causas mais comuns para isso são a paralisia cerebral, a distrofia muscular e a espinha bífida. São casos que progridem mais rapidamente e que geralmente necessitam de tratamento cirúrgico.

Deve-se desconfiar da Escoliose quando há um desnível na altura dos ombros, dos mamilos ou dos quadris. Estes desalinhamentos são evidentes nos casos mais graves, mas alguns testes clínicos podem ser usados para a avaliação de casos mais leves.

Os dois testes mais usados para isso são a avaliação do triângulo de Thales e o teste de Adams.

A radiografia panorâmica da coluna é importante para avaliar a gravidade da Escoliose. Isso pode ser feito através da medição do ângulo de Cobb.

Mais recentemente, o grupo Fleury disponibilizou um novo exame, denominado de EOS (4). Ele se utiliza de um equipamento específico de radiografia que permite realizar imagens de corpo inteiro, com o paciente de pé. A partir destas imagens, o EOS faz uma composição para a avaliação tridimensional da coluna, lembrando-se que a Escoliose é uma deformidade tridimensional. O EOS tem ainda a vantagem de ter baixa radiação – até 10 vezes menos do que as radiografias comuns.

A maior parte das Escolioses são leves e não causam qualquer sintoma. Vale aqui considerar que a dor nas costas é a queixa mais comum em consultórios de ortopedia. Assim, o fato de uma pessoa ter Escoliose e estar com dor não significa necessariamente que ela seja a causa da dor.

Se um paciente diagnosticado com Escoliose Idiopática apresentar mais do que um leve desconforto nas costas, uma avaliação mais aprofundada com o Ortopedista Especialista em Coluna buscando-se outras causas para a dor lombar torna-se mandatório.

Nas deformidades mais graves, é comum que a Escoliose se torne dolorosa. Além disso, pode haver o comprometimento dos órgãos abdominais ou do pulmão, que pode ter sua capacidade funcional reduzida.

A maior parte das Escolioses é leve, não irão progredir ou terão progressões discretas. Estes casos precisam apenas ser acompanhados regularmente. Quanto maior a angulação, maior o risco de progressão.

A progressão tende a ser maior quanto mais jovem a criança. Assim, 95% dos casos de Escoliose Infantil ou Juvenil irão progredir a ponto de precisar de tratamento cirúrgico (5). Já a Escoliose Idiopática do Adolescente tende a ser tratada sem cirurgia na maior parte das vezes.

A angulação da Escoliose aumenta especialmente durante o estirão de crescimento da adolescência. Assim, é importante que sejafeito o acompanhamento periódico nesta faixa etária. As reavaliações médica e radiográfica devem ser repetidas ao menos a cada seis meses.

Uma vez atingida a maturidade esquelética, a curvatura da Escoliose tem a tendência de se estabilizar. Entretanto, a progressão pode continuar ocorrendo no caso de deformidades mais graves.

O tratamento da Escoliose depende de fatores como a magnitude da curva, o potencial de crescimento da criança e da presença de outros fatores que contribuem para um maior risco de progressão da curva.

Como regra geral, utilizamos os seguintes critérios para o tratamento:

• Curvas menores do que 25 graus: acompanhamento;
• Curvas entre 20 e 45 graus em pacientes com potencial para crescimento: colete;
• Curvas entre 20 e 45 graus em pacientes sem potencial para crescimento: acompanhamento
• Curvas acima de 45 graus: cirurgia.

A capacidade de diferentes tipos de fisioterapia e programas de reabilitação em diminuir a progressão da escoliose é controversa e, ao menos, bastante limitada. Embora estes programas sejam usados rotineiramente na França, Alemanha, Itália e vários outros países da Europa, a maioria dos centros no Reino Unido e nos EUA não defendem seu uso.

Felizmente, a maior parte dos pacientes apresentam curvaturas leves e que precisam apenas ser acompanhadas. A prevalência da escoliose com curvas acima de 10º é de aproximadamente 10% da população, mas apenas 0,5% apresentam curvas entre 25 e 45 graus (indicativas para o uso de colete) e 0,1% apresentam curva superior a 40 graus (indicativa para cirurgia).

Indicado para crianças e adolescentes em fase de crescimento com curvas entre 20 e 45 graus. O objetivo do tratamento é estabilizar as curvas para que não ocorra piora da deformidade.

Como regra geral, estes coletes precisam ser usados de forma contínua, preferivelmente por 23 horas ao longo do dia, Eles são retirados apenas para o banho e para a realização de exercícios.

Em pacientes com Escoliose Idiopática, recomenda-se cirurgia para curvas acima de 45 a 50 graus. A cirurgia é importante não apenas do ponto de vista estético e psicológico. Ela ajuda também no controle da dor e na melhora da função cardíaca e pulmonar.

Mais do que isso, as curvas tendem a aumentar, quando não tratadas. Isso é válido inclusive para pacientes que não têm mais potencial para crescimento.

A cirurgia mais comum é a Artrodese da Coluna. Este procedimento consiste em fundir um conjunto de vértebras que está determinando o desalinhamento, transformando-as em um bloco único de osso. Hastes de metal são presas com parafusos, ganchos e arames para manter a coluna alinhada enquanto ocorre o processo de consolidação da artrodese.

O procedimento pode ser dividido em quatro etapas:

• Acesso cirúrgico: o acesso para a coluna pode ser feito pelas costas ou pela frente, a depender da localização e do tamanho da correção a ser feita;
• Instrumentação: inicialmente, inserem-se implantes vertebrais, que serão utilizados como pontos de apoio para correção da curva. Os implantes mais utilizados são parafusos pediculares e ganchos ósseos;
• Correção: as vértebras deformadas são conectadas a duas hastes metálicas longas. Nesse momento, aplicam-se manobras de correção. Existem diferentes manobras para alinhar a coluna, buscando-se a correção por meio da distração entre as vértebras;
• Enxertia óssea: enxerto ósseo é adicionado em toda extensão da artrodese. O enxerto servirá para preencher o espaço entre as vértebras e com o passar do tempo solidificará, de forma que as vértebras passam a funcionar como um bloco único de osso. O enxerto ósseo pode ser do próprio paciente, sintético ou ambos.

Os primeiros dias após a cirurgia de Escoliose são os mais desconfortáveis. Entretanto, a maioria dos pacientes relata melhora da dor com o uso de medicamentos analgésicos, sendo capaz de se levantar da cama no terceiro dia após a cirurgia. O tempo médio de internação é de 5 dias. Entretanto, para sair do hospital, é necessário que se tenha conforto suficiente para se levantar da cama e caminhar com um mínimo de independência.

Geralmente, o paciente é capaz de reassumir grande parte de sua rotina, incluindo trabalho ou escola, um mês após a cirurgia. Espera-se também que neste prazo não precise mais de medicações fortes para o controle da dor.

Exercícios são liberados de forma progressiva, a partir de 3 meses após a cirurgia. Inicialmente, são liberados exercícios sem impacto, como natação, bicicleta ou pilates, seguido por corrida e, por fim, os esportes de contato. A liberação para esportes de contato deve ser avaliada caso a caso, a depender do esporte praticado, do nível esportivo e dos níveis da coluna que foram artrodesados.