Epifisiolise

Epifisiolise é a doença mais comum do quadril no adolescente. Ela é caracterizada pelo escorregamento do osso na placa de crescimento da cabeça femoral.

O problema geralmente se desenvolve no início do estirão do crescimento da puberdade. Isso ocorre mais comumente entre as idades de 12 e 16 em meninos e entre 10 e 14 em meninas.

Pode ter um início repentino após uma pequena queda ou trauma. Entretanto, é mais comum que ela se desenvolva de forma gradativa e sem um fator desencadeante claro para isso.

Não é incomum que o paciente apresente queixas por até quatro ou cinco meses antes do diagnóstico ser feito.

A causa exata da Epifisiolise é desconhecida. No entanto, alguns fatores de risco foram identificados:

• Meninos são mais acometidos do que as meninas;
• Obesidade;
• Distúrbios endócrinos, incluindo hipotireoidismo, hipertireoidismo, hipopituitarismo e deficiência de hormônio do crescimento;
• Distúrbios renais;
• Histórico familiar de epifisiolise.

A Epifisiolise pode ser classificada em estável ou instável, com base na clínica do paciente:

• Epifisiolise Estável: o paciente é capaz de colocar peso no quadril afetado, com ou sem muletas. Esta é a forma mais comum de epifisiolise;
• Epifisiolise Instável: deslizamento geralmente mais grave. O paciente não consegue colocar peso no quadril, mesmo com muletas.

Sintomas da Epifisiolise Estável

É classificada como estável quando o paciente é capaz de colocar peso no quadril afetado, com ou sem muletas. Este é o caso da maior parte dos pacientes.

O paciente apresenta dor intermitente na virilha, quadril, joelho e/ ou coxa. Os sintomas se iniciam de forma gradual e não é incomum que as queixas estejam presentes por várias semanas ou meses antes que seja feito o diagnóstico.

A dor no quadril é uma característica de apresentação comum. No entanto, aproximadamente 15% dos pacientes apresentam dor isolada na coxa ou no joelho. Isso exige um alto grau de suspeição pelo médico, que deve radiografar o quadril sempre que estiver frente a um paciente com dor no joelho ou coxa sem uma causa clara para isso (1).

O paciente pode mancar ao caminhar e andar com a perna rodada para fora.

Sintomas de Epifisiolise Instável

A Epifisiolise Instável é um deslizamento geralmente mais grave. O paciente não consegue colocar peso no quadril, mesmo com muletas.

Os sintomas podem incluir:

• Início súbito de dor, muitas vezes após uma queda ou lesão;
• Incapacidade de colocar peso na perna afetada;
• Perna rodada para fora;
• Discrepância no comprimento da perna, com a perna afetada mais curta do que a perna oposta.

A Epifisiólise deve ser suspeitada em todo adolescente, especialmente durante o estirão do crescimento, que apresente dor persistente na virilha, quadril, coxa ou joelho, associada ou não à claudicação.

Como a dor pode ser percebida apenas no joelho, é relativamente comum que o diagnóstico seja inicialmente confundido com problemas dessa articulação. Por esse motivo, sempre que um adolescente apresentar dor no joelho sem uma causa evidente, o quadril também deve ser cuidadosamente avaliado.

Como aproximadamente 20% a 40% dos pacientes podem desenvolver epifisiólise também no quadril oposto ao longo do crescimento — percentual ainda maior em crianças mais jovens ou com doenças endócrinas — ambos os quadris devem sempre ser avaliados durante a investigação inicial, uma vez confirmado o diagnóstico da epifisiolise.

Exame físico

Além da dor, o ortopedista avalia a mobilidade do quadril, sendo característicos a limitação da rotação interna e da flexão do quadril. Muitos pacientes caminham com o pé voltado para fora (rotação externa) e, durante a flexão do quadril, a perna tende a girar automaticamente para fora, um achado conhecido como sinal de Drehmann, bastante sugestivo de epifisiólise.

Radiografia

A radiografia permite identificar o escorregamento da cabeça femoral e estimar sua gravidade. Em casos leves, o médico pode utilizar parâmetros específicos, como a linha de Klein, que auxilia na identificação de deslizamentos discretos que poderiam passar despercebidos em uma avaliação menos cuidadosa.

Ressonância Magnética

Em alguns pacientes, principalmente nas fases iniciais da doença, a radiografia pode ainda não demonstrar alterações evidentes. Quando a suspeita clínica permanece elevada apesar de radiografias normais, a ressonância magnética torna-se o exame de escolha. Ela é capaz de identificar alterações precoces da placa de crescimento e edema ósseo antes que o escorregamento seja visível na radiografia.

Após a confirmação do diagnóstico, é importante avaliar se a epifisiólise é estável ou instável, pois essa classificação influencia diretamente o risco de complicações, especialmente da necrose avascular da cabeça femoral, e determina a urgência do tratamento cirúrgico.

O tratamento da Epifisiolise deve ser sempre cirúrgico, de forma a evitar que a cabeça femoral continue escorregando.

A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, pelo risco de piora ao se adiar o procedimento. Isso é válido especialmente nos casos de Epifisiolise Instável.

Habitualmente, a fixação é feita com um ou dois parafusos cruzando a placa de crescimento da cabeça do fêmur.

A Epifisiolise Instável é feita com uma leve manipulação, buscando-se melhorar o posicionamento da cabeça femoral. Não se deve fazer tentativas mais vigorosas de redução, pelo risco de comprometimento da vascularização da cabeça do fêmur.

No caso da Epifisiolise Estável, a fixação é habitualmente feita in situ, sem reposicionar a cabeça femoral.

O procedimento é feito com uma pequena incisão na face lateral da coxa, sem a necessidade de visualização direta da cabeça do fêmur. O posicionamento dos parafusos é feito por meio de radioscopia, um aparelho que gera imagens radiográficas instantâneas do quadril.

Após a cirurgia, o paciente habitualmente é orientado a usar muletas por um período de 4 a 8 semanas.

Embora a epifisiólise acometa inicialmente apenas um quadril na maioria dos pacientes, existe um risco significativo de que o mesmo problema se desenvolva posteriormente no lado oposto. Dependendo da população estudada, esse risco varia entre 20% e 40%, podendo ultrapassar 50% em crianças mais jovens ou naquelas com doenças endócrinas.

Por esse motivo, todos os pacientes devem realizar avaliação clínica e radiográfica de ambos os quadris no momento do diagnóstico, mesmo quando apenas um lado apresenta sintomas. Além disso, o quadril contralateral deve ser acompanhado periodicamente até o fechamento da placa de crescimento.

Nas crianças consideradas de alto risco, o ortopedista pode recomendar a fixação profilática do quadril contralateral, mesmo antes do aparecimento de qualquer escorregamento. O objetivo é evitar o desenvolvimento da epifisiólise e suas possíveis complicações, como deformidade permanente da cabeça femoral, impacto femoroacetabular e artrose precoce.

A fixação profilática costuma ser considerada principalmente em pacientes com maior potencial de crescimento remanescente, como crianças mais jovens, na presença de doenças endócrinas (especialmente hipotireoidismo, deficiência de hormônio do crescimento e pan-hipopituitarismo), insuficiência renal crônica ou quando exames de imagem sugerem alterações iniciais da placa de crescimento no quadril assintomático.

A decisão pela fixação profilática deve ser individualizada. Embora o procedimento reduza significativamente o risco de epifisiólise no quadril oposto, ele também envolve os riscos inerentes a qualquer cirurgia, como infecção, lesão da cartilagem de crescimento e necessidade de nova cirurgia para retirada ou revisão do implante. Assim, a indicação deve levar em consideração a idade do paciente, a presença de fatores de risco e o potencial de crescimento.

A epifisiólise pode levar a complicações tanto no curto prazo como no longo prazo. No curto prazo, as maiores preocupações são com a necrose da epífise femoral, a condrólise e o impacto femoroacetabular. Já no longo prazo, a maior preocupação é com evolução para um quadro de artrose precoce da articulação.

Condrólise

A condrólise se refere à perda rápida e difusa da cartilagem articular do quadril. Ela pode acontecer por conta da agressão mecânica à cartilagem, especialmente em casos com fixação intra-articular inadvertida (parafuso penetrando a articulação).

Ela pode resultar em dor intensa e rigidez articular, que acontece de forma rápida e agressiva.

Necrose avascular da cabeça femoral

A necrose avascular se refere à morte do osso da cabeça femoral que acontece em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo. Ela pode acontecer por conta de uma epifisiolise instável ou por conta de uma manipulação cirúrgica agressiva, na tentativa de colocar novamente a epífise femoral em sua localização anatômica.

A osteonecrose leva a um colapso da cabeça femoral e deformidade articular grave, com rápida evolução para artrose.

Impacto femoroacetabular

O impacto femoroacetabular se refere a um conflito mecânico entre o colo femoral e o acetábulo, que acontece por conta da deformidade residual e mal alimnhamento da epífise femoral.

Ele pode provocar dor principalmente com movimentos de agachamento e abertura lateral do quadril. No longo prazo, pode contribuir com a evolução para osteoartrose

Artrose do quadril

A epifisiolise é geralmente fixada “in situ”, ou seja, sem realinhar a cabeça femoral escorregada. Isso leva a uma incongruência articular e desalinhamento biomecânico, que no longo prazo pode evoluir com artrose da articulação

Impacto femoroacetabular, osteonecrose da cabeça femoral e condrólise são outras complicações da epifisiolise que podem contribuir para a osteoartrose.