Epifisiolise

Epifisiolise é a doença mais comum do quadril no adolescente. Ela é caracterizada pelo escorregamento do osso na placa de crescimento da cabeça femoral.

O problema geralmente se desenvolve no início do estirão do crescimento da puberdade. Isso ocorre mais comumente entre as idades de 12 e 16 em meninos e entre 10 e 14 em meninas.

Pode ter um início repentino após uma pequena queda ou trauma. Entretanto, é mais comum que ela se desenvolva de forma gradativa e sem um fator desencadeante claro para isso.

Não é incomum que o paciente apresente queixas por até quatro ou cinco meses antes do diagnóstico ser feito.

A causa exata da Epifisiolise é desconhecida. No entanto, alguns fatores de risco foram identificados:

• Meninos são mais acometidos do que as meninas;
• Obesidade;
• Distúrbios endócrinos, incluindo hipotireoidismo, hipertireoidismo, hipopituitarismo e deficiência de hormônio do crescimento;
• Distúrbios renais;
• Histórico familiar de epifisiolise.

A Epifisiolise pode ser classificada em estável ou instável, com base na clínica do paciente:

• Epifisiolise Estável: o paciente é capaz de colocar peso no quadril afetado, com ou sem muletas. Esta é a forma mais comum de epifisiolise;
• Epifisiolise Instável: deslizamento geralmente mais grave. O paciente não consegue colocar peso no quadril, mesmo com muletas.

Sintomas da Epifisiolise Estável

É classificada como estável quando o paciente é capaz de colocar peso no quadril afetado, com ou sem muletas. Este é o caso da maior parte dos pacientes.

O paciente apresenta dor intermitente na virilha, quadril, joelho e/ ou coxa. Os sintomas se iniciam de forma gradual e não é incomum que as queixas estejam presentes por várias semanas ou meses antes que seja feito o diagnóstico.

A dor no quadril é uma característica de apresentação comum. No entanto, aproximadamente 15% dos pacientes apresentam dor isolada na coxa ou no joelho. Isso exige um alto grau de suspeição pelo médico, que deve radiografar o quadril sempre que estiver frente a um paciente com dor no joelho ou coxa sem uma causa clara para isso (1).

O paciente pode mancar ao caminhar e andar com a perna rodada para fora.

Sintomas de Epifisiolise Instável

A Epifisiolise Instável é um deslizamento geralmente mais grave. O paciente não consegue colocar peso no quadril, mesmo com muletas.

Os sintomas podem incluir:

• Início súbito de dor, muitas vezes após uma queda ou lesão;
• Incapacidade de colocar peso na perna afetada;
• Perna rodada para fora;
• Discrepância no comprimento da perna, com a perna afetada mais curta do que a perna oposta.

O diagnosticado deve ser considerado a partir do exame físico, sendo confirmado por meio da radiografia do quadril.

A ressonância poderá ser considerada no paciente com quadro clínico compatível com a Epifisiolise, porém com radiografia normal.

Quando a radiografia mostrar sinais claros da Epifisiolise, a ressonância magnética não se faz necessária.

O tratamento da Epifisiolise deve ser sempre cirúrgico, de forma a evitar que a cabeça femoral continue escorregando.

A cirurgia deve ser realizada o mais rapidamente possível, pelo risco de piora ao se adiar o procedimento. Isso é válido especialmente nos casos de Epifisiolise Instável.

Habitualmente, a fixação é feita com um ou dois parafusos cruzando a placa de crescimento da cabeça do fêmur.

A Epifisiolise Instável é feita com uma leve manipulação, buscando-se melhorar o posicionamento da cabeça femoral. Não se deve fazer tentativas mais vigorosas de redução, pelo risco de comprometimento da vascularização da cabeça do fêmur.

No caso da Epifisiolise Estável, a fixação é habitualmente feita in situ, sem reposicionar a cabeça femoral.

O procedimento é feito com uma pequena incisão na face lateral da coxa, sem a necessidade de visualização direta da cabeça do fêmur. O posicionamento dos parafusos é feito por meio de radioscopia, um aparelho que gera imagens radiográficas instantâneas do quadril.

Após a cirurgia, o paciente habitualmente é orientado a usar muletas por um período de 4 a 8 semanas.

O risco de um paciente com Epifisiolise desenvolver a mesma lesão no quadril oposto varia entre 12% e 80%, a depender do estudo e das características dos pacientes (2).

Alguns fatores que aumentam o risco para a Epifisiolise no quadril oposto incluem:

• Idade acima ou abaixo da idade de apresentação típica;
• Obesidade;
• Doença endocrinológica conhecida. Devido às potenciais complicações, a fixação profilática do quadril não acometido pode ser considerada, especialmente nos pacientes com mais fatores de risco.

A epifisiólise pode levar a complicações tanto no curto prazo como no longo prazo. No curto prazo, as maiores preocupações são com a necrose da epífise femoral, a condrólise e o impacto femoroacetabular. Já no longo prazo, a maior preocupação é com evolução para um quadro de artrose precoce da articulação.

Condrólise

A condrólise se refere à perda rápida e difusa da cartilagem articular do quadril. Ela pode acontecer por conta da agressão mecânica à cartilagem, especialmente em casos com fixação intra-articular inadvertida (parafuso penetrando a articulação).

Ela pode resultar em dor intensa e rigidez articular, que acontece de forma rápida e agressiva.

Necrose avascular da cabeça femoral

A necrose avascular se refere à morte do osso da cabeça femoral que acontece em decorrência da interrupção do suprimento sanguíneo. Ela pode acontecer por conta de uma epifisiolise instável ou por conta de uma manipulação cirúrgica agressiva, na tentativa de colocar novamente a epífise femoral em sua localização anatômica.

A osteonecrose leva a um colapso da cabeça femoral e deformidade articular grave, com rápida evolução para artrose.

Impacto femoroacetabular

O impacto femoroacetabular se refere a um conflito mecânico entre o colo femoral e o acetábulo, que acontece por conta da deformidade residual e mal alimnhamento da epífise femoral.

Ele pode provocar dor principalmente com movimentos de agachamento e abertura lateral do quadril. No longo prazo, pode contribuir com a evolução para osteoartrose

Artrose do quadril

A epifisiolise é geralmente fixada “in situ”, ou seja, sem realinhar a cabeça femoral escorregada. Isso leva a uma incongruência articular e desalinhamento biomecânico, que no longo prazo pode evoluir com artrose da articulação

Impacto femoroacetabular, osteonecrose da cabeça femoral e condrólise são outras complicações da epifisiolise que podem contribuir para a osteoartrose.