Doença de Crohn

A Doença de Crohn é uma doença inflamatória intestinal crônica caracterizada por inflamação persistente do trato digestivo. Diferentemente da retocolite ulcerativa, que acomete apenas o intestino grosso, a Doença de Crohn pode atingir qualquer segmento do sistema digestório, desde a boca até a região anal, embora as áreas mais frequentemente acometidas sejam o intestino delgado (especialmente o íleo terminal) e o cólon.

A Doença geralmente evolui em períodos alternados de atividade inflamatória (“crises”) e remissão, podendo variar desde formas leves até quadros graves e progressivos com importante impacto na qualidade de vida.

Os sintomas podem variar bastante conforme a região acometida e a gravidade da inflamação, mas frequentemente incluem diarreia crônica, dor abdominal, anemia, febre e fadiga.

Com o tempo, a doença inflamatória pode evoluir para uma fase estenosante, com estreitamento gradual do tubo digestivo, ou para uma fase mas corrosiva, com formação de fístulas e necessidade de intervenção imediata.

Embora ainda não exista cura definitiva para a Doença de Crohn, os avanços recentes no diagnóstico e nas terapias modernas permitiram melhora significativa no controle da inflamação intestinal, redução das complicações e preservação da qualidade de vida de muitos pacientes.

A Doença de Crohn geralmente se inicia com um padrão inflamatório de acometimento intestinal. Com o tempo, parte dos pacientes pode evoluir ao longo dos anos para formas estenosantes ou fistulizantes.

• Na forma estenosante, a inflamação crônica leva à formação de fibrose (formação de tecido cicatricial) e estreitamento do intestino, o que em termos médicos se chama de estenose.
• Na forma fistulizante, a inflamação assume um comportamento mais corrosivo, atravessando toda a parede intestinal e formando comunicações anormais (fístulas). A doença fistulizante é a forma mais complexa e agressiva da Doença de Crohn.

A doença alterna períodos de atividade com períodos de remissão, que podem em alguns casos ser bastante prolongados. A gravidade dos sintomas também pode oscilar bastante. Eles tanto podem se desenvolver de forma gradativa como podem aparecer  repentinamente e sem aviso prévio.

Os sintomas clássicos da doenças estão relacionados ao aparelho digestivo. No entanto, o Crohn é uma doença sistêmica e que pode acometer outras áreas além do aparelho digestivo.

Sintomas relacionados ao aparelho digestivo

Os sintomas intestinais da Doença de Crohn podem variar de acordo com o padrão de acometimento da doença: inflamatório, estenosante ou fistulizante.

Sintomas relacionados à Doença inflamatória

Os sintomas da forma inflamatória são aqueles presentes na apresentação inicial para a maior parte dos pacientes. Eles podem incluir:

• Dor abdominal;
• Diarreia crônica;
• Perda de peso;
• Fadiga;
• Febre;

Sintomas da Doença estenosante

Na forma estenosante, os sintomas podem incluir:

• Sensação de “intestino preso”;
• Episódios de suboclusão ou obstrução intestinal.
• Distensão abdominal;
• Cólicas;
• Náuseas ou vômitos.

Sintomas da Doença fistulizante

A doença fistulizante é a forma mais complexa e agressiva da Doença de Crohn.

As fístulas podem conectar:

• diferentes alças intestinais;
• Intestino e pele;
• Intestino e bexiga;
• Intestino e vagina;
• Região perianal.

Os sintomas da doença fistulizante variam de acordo com o tipo de fístula.

Manifestações extraintestinais 

Embora a Doença de Crohn seja principalmente uma doença inflamatória do trato digestivo, manifestações extraintestinais também costumam estar presentes, incluindo especialmente articulações, pele, olhos, fígado, vias biliares, rins e sistema vascular.

Em alguns pacientes, as manifestações extraintestinais podem surgir junto às crises intestinais, enquanto em outros podem ocorrer independentemente do acometimento no aparelho digestivo.

A causa exata da doença de Crohn permanece desconhecida.

Entretanto, alguns estudos sugerem o envolvimento do sistema imunológico, na forma de resposta autoimune (1).

Familiares próximos de pessoas acometidas apresentam maior risco, de forma que a genética parece ter algum papel. Entretanto, a maioria das pessoas não tem esse histórico familiar (2).

Fatores relacionados à dieta e estresse podem agravar o problema, mas não causam a doença.

Os fatores de risco para a doença de Crohn podem incluir:

• Idade: a doença de Crohn pode ocorrer em qualquer idade. Entretanto, a maioria das pessoas é diagnosticada antes dos 30 anos de idade.
• Etnia: embora a doença de Crohn possa afetar qualquer grupo étnico, os brancos são mais comumente acometidos.
• História famíliar:  aproximadamente 20% das pessoas diagnosticadas com Doença de Crohn tem um membro da família com a doença(2).
• Tabagismo: aumenta tanto o risco de desenvolver a doença como a gravidade naqueles que já foram diagnosticados.

A inflamação crônica da doença de Crohn pode levar a uma ou mais das seguintes complicações:

Obstrução intestinal

A doença de Crohn pode afetar toda a espessura da parede intestinal. Com o tempo, partes do intestino podem cicatrizar e estreitar, o que pode bloquear o fluxo do conteúdo digestivo. 

Úlceras

A inflamação crônica pode levar ao aparecimento de feridas abertas (úlceras) em qualquer parte do trato digestivo. Isso inclui inclusive a boca e o ânus.

Fístulas

Em alguns casos, as úlceras podem se estender por toda a espessura da parede intestinal, formando uma fístula. 

As fístulas podem se desenvolver entre o intestino e a pele, ou entre o intestino e outro órgão.

As fístulas próximas ou ao redor do ânus são o tipo mais comum. Elas são chamadas de Fístulas perianais.

Quando a fístula se desenvolve dentro do abdome, há o risco de ela infectar e formar um abscesso. Esta é uma complicação grave que pode ser fatal, se não for tratada.

Fissura anal

A fissura anal se refere a uma lesão no tecido que reveste o ânus ou a pele ao redor do ânus.

Esta é uma causa comum de movimentos intestinais dolorosos, podendo também levar à formação de uma fístula perianal.

Desnutrição

Diarréia, dor abdominal e cólicas podem dificultar a alimentação ou a absorção dos nutrientes ingeridos. Assim, deficiências nutricionais são comuns especialmente nos casos de maior gravidade. 

A anemia é uma complicação especialmente comum, devido ao baixo teor de ferro ou vitamina B-12 causado pela doença.

Câncer de colo 

Quando a Doença de Crohn acomete o cólon, há um maior risco para o câncer de cólon. 

Normalmente, a colonoscopia para o rastreamento de câncer de cólon é recomendada a cada 10 anos a partir dos 45 anos. 

Entretanto, alguns pacientes com Doença de Crohn podem ser recomentados a fazer o exame em idade mais precoce ou com menor intervalo.

Outros problemas de saúde

A Doença de Crohn aumenta o risco para algumas doenças, incluindo anemia, problemas de pele, osteoporose, artrite e doença da vesícula biliar ou do fígado.

Riscos associados às medicações

Certos medicamentos para a doença de Crohn que atuam bloqueando as funções do sistema imunológico estão associados a um pequeno risco de desenvolver câncer, como linfoma e câncer de pele. Eles também aumentam o risco de infecção.

Os corticosteróides podem estar associados ao risco de osteoporose, fraturas, catarata, glaucoma, diabetes e Hipertensão arterial, entre outras condições. 

Trombose

A doença de Crohn aumenta o risco de coágulos sanguíneos nas veias e artérias, com consequente aumento no risco de trombose.

No paciente com quadro clínico compatível, o exame que confirma o diagnóstico é a colonoscopia com biópsia.

Um dos achados característicos da Doença de Crohn é o acometimento descontínuo do intestino, alternando áreas inflamadas e segmentos aparentemente normais (“skip lesions”).

O exame poderá ainda identificar áreas de sangramento, áreas de estenose ou a formação de fístulas.

As biópsias ajudam a confirmar inflamação crônica intestinal e podem identificar granulomas, alteração bastante sugestiva da Doença de Crohn, embora nem sempre esteja presente.

Juntamente com a colonoscopia, poderá também ser feita uma endoscopia digestiva alta, para a pesquisa de eventuais lesões gástricas ou esofágicas.

Exames de imagem, como a Tomografia ou a Ressonância Magnética, são indicados especialmente para a avaliação do intestino delgado e também na presença de sintomas sugestivos de complicações obstrutivas ou fistulizantes.

O diagnóstico diferencial difere de acordo com a área de acometimento e os sintomas do paciente.

No caso de acometimento do intestino grosso, o sintoma mais característico é a diarreia com sangue. Nesses casos, é preciso fazer o diagnóstico diferencial com a Retocolite Ulcerativa (outra forma de Doença Inflamatória Intestinal), com intolerância Intestinais ou com a Síndrome do Intestino Irritável.

O diagnóstico de câncer de intestino também precisa ser considerado.

Por fim, amostras de fezes podem ajudar a descartar uma infecção parasitária. Elas também podem mostrar se há sangue nas fezes que não podem ser vistas a olho nú.

Tanto a colite ulcerativa como a Doença de Crohn são classificadas como Doenças Inflamatórias Intestinais. Ainda que possam causar sintomas semelhantes, existem diferenças entre elas, no que se refere à forma de acometimento do intestino, população mais acometida e também nos sintomas

Acometimento do intestino

Na Doença de Crohn, todo o trato digestivo pode ser acometido, ainda que seja mais comum nos intestinos. Além disso, diferentes áreas do trato digestivo podem ser acometidas sem uma continuidade entre elas. Por fim, todas as camadas do intestino podem estar acometidas.

A Retocolite, por outro lado, se limita ao intestino grosso e reto, sendo que toda a área acometida apresenta continuidade. Além disso, apenas a camada mais superficial do intestino é acometida.

Idade

Enquanto a Doença de Crohn é geralmente diagnosticada em pessoas mais jovens, antes dos 30 anos de idade, a retocolite é mais comum após os 30 anos, sendo os casos ainda mais frequentes em pacientes que já atingiram 50 ou 60 anos.

Sintomas

Dor, diarreia e sangramento intestinal são os principais sintomas em ambas as cindições.

Enquanto a dor na retocolite é mais comum na região inferior direita do abdômen, na retocolite ulcerativa ela afeta a região contrária, na porção inferior esquerda do abdômen.

Pacientes com retocolite ulcerativa podem evacuar um pouco de sangue por causa da inflamação, sendo esse um sintoma frequente nesse tipo de inflamação.

Por fim, ambas as condições podem desenvolver diarreia. No entanto, na doença de Crohn isso acontece com pouca frequência. No caso da retocolite, as evacuações diarreicas ocorrem com maior frequência.

O tratamento da Doença de Crohn tem como principais objetivos controlar a inflamação intestinal, aliviar os sintomas, induzir remissão das crises, prevenir complicações e reduzir a progressão da doença ao longo do tempo.

Ele geralmente envolve uma combinação de cuidados nutricionais com uso de medicamentos específicos.O tratamento com cirurgia geralmente fica reservado para casos de complicações.

Cuidados nutricionais

A inflamação intestinal crônica pode afetar a alimentação e a absorção de nutrientes. Além disso, alguns alimentos podem piorar sintomas durante as crises, enquanto o suporte nutricional adequado ajuda na recuperação clínica e prevenção de complicações.

Alimentação durante as crises

Durante períodos de atividade inflamatória intensa, muitos pacientes apresentam maior sensibilidade intestinal e piora dos sintomas após consumir determinados alimentos.

Nessa fase, poderá ser recomendado:

• Refeições menores e mais frequentes;
• Cuidados com a hidratação e reposição de eletrólitos
• Evitar excesso de gorduras;
• Reduzir alimentos ultraprocessados;
• Evitar o consumo de álcool;
• evitar alimentos que agravem individualmente os sintomas. Isso pode incluir inclusive alguns alimentos considerados saudáveis, como aqueles ricos em fibras alimentares (essa avaliação deve ser individualizada).

Alimentação na fase de remissão

Nos períodos de remissão, o objetivo geralmente é manter alimentação equilibrada e evitar deficiências nutricionais.

Em muitos casos, recomenda-se:

• alimentação variada;
• proteínas adequadas;
• frutas e vegetais conforme tolerância;
• carboidratos complexos;
• gorduras saudáveis;
• ingestão adequada de cálcio e vitamina D.

Diferentemente das crises agudas, muitos pacientes conseguem tolerar dieta relativamente normal durante a remissão.

Tratamento das deficiências nutricionais

A perda crônica de sangue, maior dificuldade de absorção de alimentos e o uso prolongado de medicamentos corticoesteroides aumenta o risco para diversas deficiências nutricionais, incluindo ferro, vitamina D; cálcio; ácido fólico, vitamina B12, zinco ou magnésio. Esses micronutrientes precisam ser dosados regularmente, com suplementação conforme a necessidade.

Tratamento medicamentoso da Doença de Crohn

Corticoides

Os corticoides são frequentemente utilizados durante crises moderadas ou graves, devido ao seu potente efeito anti-inflamatório.

Esses medicamentos costumam promover melhora relativamente rápida de sintomas como dor abdominal ou diarreia. Entretanto, os corticoides geralmente não são indicados para uso prolongado devido a seus diversos efeitos colaterais. Assim, outras medicações são usadas para manutenção do tratamento.

Aminossalicilatos

Medicamentos como a mesalazina possuem papel mais limitado na Doença de Crohn do que na retocolite ulcerativa.

Em alguns casos selecionados, especialmente em formas leves com acometimento do cólon, podem ser utilizados para controle inflamatório, embora sua eficácia seja mais limitada

Imunossupressores

Pacientes com doença recorrente, dependência de corticoides ou formas moderadas a graves frequentemente necessitam imunossupressores para o controle de longo para da inflamação.

Esses medicamentos permitem reduzir a necessidade de corticoides e a prevenir recaídas.

Um ponto a se considerar é que os imunossupressores geralmente demoram para começar a agir. Assim, outros medicamentos podem precisar ser prescritos antes que eles estejam sendo clinicamente efetivos.

Imunobiológicos

Os imunobiológicos revolucionaram o tratamento da Doença de Crohn, especialmente nas formas moderadas, graves, fistulizantes ou perianais.

Esses medicamentos atuam bloqueando moléculas específicas envolvidas na inflamação intestinal.

Os principais grupos incluem os Anti-TNF, as Anti-integrinas,  o Anti-IL-12/23

Antibióticos

Os antibióticos podem ser utilizados em situações específicas, principalmente na presença de complicações como abscessos, doença perianal ou fístulas.

Tratamento cirúrgico da Doença de Crohn

A cirurgia possui papel importante no tratamento da Doença de Crohn, especialmente em pacientes com complicações estruturais ou doença refratária ao tratamento medicamentoso.

Diferentemente da retocolite ulcerativa, porém, a cirurgia geralmente não é considerada curativa na Doença de Crohn, pois a inflamação pode reaparecer em outros segmentos do trato digestivo após o procedimento.

As indicações para a cirurgia estão relacionadas principalmente às suas complicações, como estenose, fístula ou abscesso.

Sempre que possível, procura-se evitar ressecções intestinais extensas. Isso porque, como a cirurgia não é curativa, é provável que novas ressecções precisem ser feitas ao longo da vida, com risco de perda progressiva de absorção intestinal.