Colite Ulcerativa

A retocolite ulcerativa é uma doença inflamatória intestinal crônica caracterizada por inflamação contínua da mucosa do reto e do cólon. A doença geralmente se inicia no reto e pode se estender progressivamente para segmentos mais proximais do intestino grosso, podendo acometer desde pequenas áreas até todo o cólon (pancolite).

A retocolite ulcerativa faz parte das chamadas doenças inflamatórias intestinais (DIIs), grupo que também inclui a doença de Crohn. Diferentemente da doença de Crohn, que pode acometer qualquer parte do trato digestivo e atingir toda a espessura da parede intestinal, a retocolite ulcerativa permanece restrita ao intestino grosso e afeta predominantemente as camadas mais superficiais da mucosa intestinal.

A doença costuma apresentar períodos alternados de atividade inflamatória (“crises”) e períodos de remissão, podendo variar desde formas leves até quadros graves com importante impacto na qualidade de vida.

Os sintomas mais comuns incluem diarreia com sangue, urgência evacuatória, dor abdominal e muco nas fezes. Além do intestino, alguns pacientes também podem desenvolver manifestações extraintestinais, envolvendo articulações, pele, olhos, fígado ou vias biliares.

O diagnóstico geralmente é realizado por colonoscopia com biópsias da mucosa intestinal, associada à avaliação clínica, laboratorial e exclusão de causas infecciosas. O tratamento depende da extensão e gravidade da doença, podendo incluir aminossalicilatos, corticoides, imunossupressores, imunobiológicos e, em alguns casos, cirurgia.

Embora seja uma doença crônica, os avanços no diagnóstico e no tratamento permitiram melhora significativa no controle da inflamação intestinal, redução das complicações e preservação da qualidade de vida na maioria dos pacientes.

A causa da colite ulcerativa é desconhecida.

Entretanto, alguns estudos sugerem o envolvimento do sistema imunológico, na forma de resposta autoimune (1).

Fatores relacionados à dieta e estresse podem agravar o problema, mas não causam a doença.

Familiares próximos de pessoas acometidas apresentam maior risco, de forma que a genética parece ter algum papel. Entretanto, a maioria das pessoas com colite ulcerativa não tem esse histórico familiar (2).

Os fatores de risco para a colite ulcerativa podem incluir:

• Idade: a colite ulcerativa pode ser diagnosticada em qualquer idade, embora seja mais comum em adultos jovens.
• Raça ou etnia: a doença acomete pessoas de qualquer raça ou etnia, mas é mais comum em brancos;
• Histórico familiar: pessoas com familiares próximos com colite ulcerativa apresentam maior risco para a colite ulcerativa.

Os sintomas da retocolite ulcerativa podem variar bastante conforme a extensão da inflamação, intensidade da atividade da doença e presença de manifestações fora do intestino.

Habitualmente, a doença evolui em períodos alternados de crises e remissão, podendo apresentar fases de piora importante seguidas de melhora parcial ou completa dos sintomas.

Sintomas intestinais

Os sintomas intestinais são os mais característicos da doença e resultam da inflamação crônica da mucosa do reto e do cólon.

O sintoma mais típico é a diarreia com sangue, frequentemente acompanhada de:

• muco nas fezes;
• urgência evacuatória;
• aumento da frequência das evacuações;
• sensação de evacuação incompleta (tenesmo);
• dor abdominal;
• cólicas;
• desconforto retal.

Nesses períodos de exacerbações, as evacuações podem ocorrer muitas vezes ao dia, inclusive durante a noite. A urgência evacuatória costuma ser particularmente intensa quando há acometimento importante do reto.

A dor abdominal geralmente é mais localizada na parte inferior do abdome e geralmente melhora após evacuação.

 Manifestações extraintestinais

Além do intestino, a retocolite ulcerativa pode provocar inflamação em diversos outros órgãos e sistemas. Essas manifestações extraintestinais podem ocorrer principalmente durante períodos de atividade da doença, embora algumas possam evoluir independentemente da inflamação intestinal.

As manifestações articulares estão entre as mais frequentes, incluindo:

• dores articulares;
• artrite periférica;
• dor lombar inflamatória.

Também podem ocorrer manifestações oculares, como:

• vermelhidão ocular;
• dor nos olhos;
• sensibilidade à luz.

Na pele, poderão ser observados:

• eritema nodoso;
• pioderma gangrenoso;
• úlceras cutâneas dolorosas.

O megacólon tóxico é uma das complicações mais graves da retocolite ulcerativa.

Ele ocorre quando a inflamação intensa do intestino grosso, comprometendo a musculatura e o funcionamento normal do intestino grosso e reduzindo sua capacidade de contração e movimentação.

Como consequência, ocorre dilatação progressiva do cólon, acompanhada de acúmulo de gases, retenção do conteúdo intestinal e sofrimento da parede intestinal, com risco de necrose e perfuração, associada a sinais sistêmicos de toxicidade.

Trata-se de uma emergência médica potencialmente fatal, devido ao risco elevado de perfuração intestinal, sepse e choque.

Os pacientes com megacólon tóxico geralmente apresentam piora importante do quadro intestinal e sinais sistêmicos de inflamação intensa.

Os sintomas mais comuns incluem:

• distensão abdominal intensa e doloroso à palpação;
• febre;
• diarreia grave, frequentemente com sangue;
• taquicardia;
• fraqueza intensa;
• desidratação.

Com a progressão do quadro, podem surgir:

• hipotensão;
• confusão mental;
• choque;
• sinais de perfuração intestinal.

O diagnóstico do megacolon tóxico geralmente é feito por meio da tomografia computadorizada, sendo que a colonoscopia completa geralmente é evitada na fase aguda devido ao risco aumentado de perfuração.

O megacólon tóxico exige internação hospitalar urgente, frequentemente em unidade de terapia intensiva. O tratamento envolve jejum, hidratação intravenosa, correção de distúrbios eletrolíticos e uso de corticoides intravenosos e antibióticos.

Em alguns casos, pode ser necessário o tratamento cirúrgico com ressecção intestinal de urgência (colectomia).

Entre as principais complicações da Retocolite Ulcerativa, incluem-se:

Sangramento intestinal

O sangramento retal é um dos sintomas mais comuns da retocolite ulcerativa, mas em alguns pacientes, ela pode se tornar grave o suficiente para provocar anemia importante, com necessidade de internação e transfusões sanguíneas e podendo levar à instabilidade hemodinâmica.

Anemia e desnutrição

Pacientes com atividade inflamatória prolongada frequentemente desenvolvem anemia, que pode ocorrer tanto por conta da perda crônica de sangue nas fezes como por conta das deficiências nutricionais de ferro, Vitamina B12 ou ácido fólico.

 Perfuração intestinal

Embora menos frequente do que na Doença de Crohn, a inflamação intensa pode enfraquecer a parede intestinal e levar à perfuração do cólon, complicação extremamente grave e que pode causar peritonite, sepse e necessidade de cirurgia de emergência. O risco é maior especialmente em pacientes com megacólon tóxico. 

Câncer colorretal

Pacientes com retocolite ulcerativa de longa duração apresentam aumento do risco de câncer colorretal. Esse risco tende a aumentar progressivamente após cerca de 8–10 anos de doença extensa. Por isso, muitos pacientes necessitam de colonoscopias periódicas mais frequentes do que o recomendado para pessoas saudáveis.

 Colangite esclerosante primária

A colangite esclerosante primária é uma doença inflamatória crônica das vias biliares que apresenta forte associação com a retocolite ulcerativa.

Quando presente, ela pode levar a alterações hepáticas, icterícia, coceira e, com o tempo, está associada a maior risco de cirrose ou de câncer das vias biliares.

Em alguns pacientes, a doença hepática pode evoluir independentemente da atividade intestinal.

 Osteoporose

Pacientes com doença inflamatória intestinal crônica possuem maior risco de perda de massa óssea devido a fatores como inflamação sistêmica, desnutrição, deficiência de vitamina D e uso prolongado de corticoides;.

O diagnóstico deve ser considerado a partir da história clínica do paciente.

Embora não exista nenhum teste confirmatório para a colite ulcerativa, os exames podem ser solicitados para se fazer o diagnóstico diferencial com outros problemas intestinais.

A colonoscopia ou a sigmoidoscopia são exames que permitem visualizar com uma câmera o interior do intestino. Na Colite ulcerativa, serão observados os sinais de inflamação crônica.

Na colite ulcerativa, a inflamação afeta apenas o intestino grosso e seu revestimento. Já na Doença de Crohn, outros lugares do trato digestivo também são acometidos.

Já no caso da Síndrome do Intestino Irritável, os sintomas são semelhantes aos da colite ulcerativa, mas não causa inflamação ou úlceras.

Além disso, amostras de fezes podem ajudar a descartar uma infecção parasitária. Elas também podem mostrar se há sangue nas fezes que não podem ser vistas a olho nú.

Tanto a colite ulcerativa como a Doença de Crohn são classificadas como Doenças Inflamatórias Intestinais. Ainda que possam causar sintomas semelhantes, existem diferenças entre elas, no que se refere à forma de acometimento do intestino, população mais acometida e também nos sintomas

Acometimento do intestino

Na Doença de Crohn, todo o trato digestivo pode ser acometido, ainda que seja mais comum nos intestinos. Além disso, diferentes áreas do trato digestivo podem ser acometidas sem uma continuidade entre elas. Por fim, todas as camadas do intestino podem estar acometidas.

A Retocolite, por outro lado, se limita ao intestino grosso e reto, sendo que toda a área acometida apresenta continuidade. Além disso, apenas a camada mais superficial do intestino é acometida.

Idade

Enquanto a Doença de Crohn é geralmente diagnosticada em pessoas mais jovens, antes dos 30 anos de idade, a retocolite é mais comum após os 30 anos, sendo os casos ainda mais frequentes em pacientes que já atingiram 50 ou 60 anos.

Sintomas

Dor, diarreia e sangramento intestinal são os principais sintomas em ambas as cindições.

Enquanto a dor na retocolite é mais comum na região inferior direita do abdômen, na retocolite ulcerativa ela afeta a região contrária, na porção inferior esquerda do abdômen.

Pacientes com retocolite ulcerativa podem evacuar um pouco de sangue por causa da inflamação, sendo esse um sintoma frequente nesse tipo de inflamação.

Por fim, ambas as condições podem desenvolver diarreia. No entanto, na doença de Crohn isso acontece com pouca frequência. No caso da retocolite, as evacuações diarreicas ocorrem com maior frequência.

O tratamento da retocolite ulcerativa tem como principais objetivos controlar a inflamação intestinal, aliviar os sintomas, induzir remissão das crises, prevenir recaídas e reduzir as complicações.

Cuidados nutricionais

A inflamação intestinal crônica pode afetar a alimentação e a absorção de nutrientes. Além disso, alguns alimentos podem piorar sintomas durante as crises, enquanto o suporte nutricional adequado ajuda na recuperação clínica e prevenção de complicações.

Alimentação durante as crises

Durante períodos de atividade inflamatória intensa, muitos pacientes apresentam maior sensibilidade intestinal e piora dos sintomas após consumir determinados alimentos.

Nessa fase, poderá ser recomendado:

• Refeições menores e mais frequentes;
• Cuidados com a hidratação e reposição de eletrólitos
• Evitar excesso de gorduras;
• Reduzir alimentos ultraprocessados;
• Evitar o consumo de álcool;
• evitar alimentos que agravem individualmente os sintomas. Isso pode incluir inclusive alguns alimentos considerados saudáveis, como aqueles ricos em fibras alimentares (essa avaliação deve ser individualizada).

Alimentação na fase de remissão

Nos períodos de remissão, o objetivo geralmente é manter alimentação equilibrada e evitar deficiências nutricionais.

Em muitos casos, recomenda-se:

• alimentação variada;
• proteínas adequadas;
• frutas e vegetais conforme tolerância;
• carboidratos complexos;
• gorduras saudáveis;
• ingestão adequada de cálcio e vitamina D.

Diferentemente das crises agudas, muitos pacientes conseguem tolerar dieta relativamente normal durante a remissão.

Tratamento das deficiências nutricionais

A perda crônica de sangue, maior dificuldade de absorção de alimentos e o uso prolongado de medicamentos corticoesteroides aumenta o risco para diversas deficiências nutricionais, incluindo ferro, vitamina D; cálcio; ácido fólico, vitamina B12, zinco ou magnésio. Esses micronutrientes precisam ser dosados regularmente, com suplementação conforme a necessidade.

Tratamento Medicamentoso

Mesalazina

A mesalazina (ou ácido 5-aminossalicílico) é um medicamento anti-inflamatório que age diretamente na mucosa do intestino para reduzir a inflamação. Esse é um dos principais tratamentos da retocolite ulcerativa leve a moderada, especialmente nas formas restritas ao reto e ao cólon esquerdo.

Ela pode ser indicada tanto no tratamento das crises como para manutenção nos períodos de remissão.

Corticoides

Os corticoides são utilizados principalmente durante crises moderadas ou graves, especialmente quando existe pior resposta à mesalazina. Dependendo do caso, eles podem ser utilizados por via tópica, oral ou intravenosa;

Os corticoides costumam promover melhora rápida dos sintomas, mas geralmente não são indicados para uso prolongado devido ao risco de efeitos adversos.

Imunossupressores

Em pacientes com doença mais persistente, dependência de corticoides ou crises frequentes, podem ser utilizados imunossupressores como a azatioprina ou a mercaptopurina.

Esses medicamentos ajudam a manter remissão e reduzir necessidade de corticoides, embora geralmente apresentem início de ação mais lento.

Imunobiológicos e terapias avançadas

Pacientes com doença moderada a grave, refratária ou com manifestações extraintestinais importantes podem necessitar terapias mais avançadas.

Entre os principais imunobiológicos e terapias-alvo utilizados estão:

• infliximabe;
• adalimumabe;
• golimumabe;
• vedolizumabe;
• ustecinumabe;
• inibidores de JAK, como tofacitinibe e upadacitinibe.

Esses medicamentos atuam bloqueando mecanismos específicos da inflamação intestinal.

Tratamento da crise grave e sinais de alerta

Pacientes com crise aguda grave frequentemente necessitam internação hospitalar.

Os sinais de alerta que indicam maior gravidade incluem:

• sangramento intestinal importante;
• evacuações muito frequentes;
• febre;
• taquicardia;
• anemia;
• desidratação;
• dor abdominal intensa;
• megacólon tóxico.

Nessas situações, o tratamento geralmente envolve internação hospitalar para hidratação intravenosa, uso de corticoides intravenosos, correção nutricional e monitorização intensiva. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária.

 Cirurgia

A cirurgia pode ser necessária em pacientes com:

• doença refratária;
• megacólon tóxico;
• perfuração intestinal;
• sangramento grave;
• displasia avançada;
• câncer colorretal;
• piora importante da qualidade de vida.

O procedimento mais realizado é a colectomia, que envolve a retirada de uma parte do intestino grosso.

Diferentemente da doença de Crohn, a colectomia na Retocolite Ulcerativa pode representar cura intestinal da doença, embora algumas manifestações extraintestinais possam persistir.

Em muitos casos, pode ser realizada reconstrução intestinal com bolsa ileal, permitindo evacuação sem colostomia definitiva.