Cancer Colorretal

O câncer colorretal é uma condição na qual células do intestino sofrem uma mutação e passam a se multiplicar rápida e desordenadamente.

Eles também podem ser chamados de câncer de cólon ou câncer retal, a depender da localização no intestino. Entretanto, costumam ser denominados conjuntamente de câncer colorretal, uma vez que compartilham muitas características em comum.

O câncer colorretal é o terceiro tipo mais comum de câncer e o segundo que mais mata. Essa alta mortalidade não está relacionado à agressividade do tumor, mas sim de um diagnóstico geralmente tardio em uma fase avançada da doença.

Por outro lado, o câncer colorretal é um dos poucos cânceres realmente preveníveis. Isso se deve ao fato que a maior parte deles tem origem a partir de pólipos adenomatosos, com uma Janela de transformação entre 7 e 10 anos.

Seguindo as recomendações de realizar uma colonoscopia a cada 10 anos, os pólipos podem ser identificados e tratados antes de se malignizarem.

O câncer colo retal afeta principalmente adultos acima de 50 anos, com forte relação com sedentarismo, obesidade, dieta pobre em fibras e alto consumo de carnes processadas.

O cólon e o reto constituem o intestino grosso, parte do sistema gastrointestinal.

A maior parte do intestino grosso é composta pelo cólon, um tubo muscular de cerca de 1,5 metros de comprimento.
O cólon é dividido em diferentes segmentos:

• Cólon ascendente: primeira parte do cólon, sendo uma continuação do intestino delgado. Ele está localizado no lado direito do abdome.
• Colon transverso: segunda parte do intestino grosso, atravessando o abdome da direita para a esquerda.
• Colon descendente: terceira parte do intestino grosso, descendo pelo lado esquerdo do abdome.
• Colon sigmoide: parte final do intestino grosso, que se junta ao reto.
• O reto termina no ânus.

As seções ascendente e transversal juntas são chamadas de cólon proximal. Já os cólons descendente e sigmóide são também chamados de cólon distal.

O cólon absorve água e sal do bolo alimentar. Depois disso, os resíduos que restam forma as fezes. As fezes são encaminhadas para o reto, que são os 15cm finais do sistema digestivo. Lá ela fica armazenada até ser eliminada através do ânus.

Os pólipos colorretais são crescimentos benignos que se formam na parede do intestino grosso.
Ainda que benignos, alguns tipos de pólipos podem eventualmente vir a se transformar em câncer. Assim, eles são considerados um tipo de lesão pré-cancerígena.
Existem diferentes tipos de pólipos. Identificar o tipo de pólipo é fundamental para determinar o risco de malignização.

• Pólipos adenomatosos (adenomas)

Pólipos adenomatosos eventualmente se transformam em câncer. Por isso, eles são considerados uma lesão pré-cancerígena. Os adenomas podem ser de três tipos: tubulares, vilosos e tubulovilosos.

• Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais

Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais são frequentemente tratados como adenomas, uma vez que apresentam maior risco de evolução para câncer colorretal.

• Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios

Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios são mais comuns do que os pólipos adenomatosos. Mas, em geral, não evoluem para câncer.

Ainda assim, algumas pessoas com pólipos hiperplásicos grandes (mais de 1 cm) podem precisar de triagem de câncer colorretal, repetindo a colonoscopia com alguma regularidade.

O câncer colorretal geralmente surge a partir de alterações genéticas acumuladas ao longo da vida, frequentemente durante o processo de transformação de um pólipo benigno em câncer.

Alguns fatores aumentam significativamente o risco de câncer e devem ser avaliados. No entanto, é preciso ter em mente que muitos pacientes diagnosticados com câncer colorretal não apresentam nenhum fator de risco identificável. Assim, o rastreamento periódico continua sendo fundamental

Idade

O risco de câncer colorretal aumenta progressivamente com a idade, sendo mais comum após os 50 anos. No entanto, nas últimas décadas tem sido observado um aumento da incidência em adultos mais jovens, motivo pelo qual o rastreamento atualmente é recomendado a partir dos 45 anos para a maioria da população.

Pólipos colorretais

A maior parte dos cânceres colorretais se origina a partir de pólipos adenomatosos ou de alguns tipos de pólipos serrilhados.

O risco de transformação maligna é maior quando existem:

• Pólipos maiores que 1 cm;
• Três ou mais pólipos;
• Presença de displasia avançada na biópsia;
• Componentes vilosos ou tubulovilosos.

Histórico familiar e síndromes hereditárias

Pessoas com familiares de primeiro grau (pais, irmãos ou filhos) diagnosticados com câncer colorretal apresentam maior risco de desenvolver a doença.

Algumas síndromes hereditárias estão associadas a um risco particularmente elevado, incluindo:

• Síndrome de Lynch;
• Polipose adenomatosa familiar
• Polipose associada ao gene MUTYH.

Embora representem apenas uma pequena parcela dos casos, essas síndromes frequentemente levam ao desenvolvimento do câncer em idades mais precoces.

Doença inflamatória intestinal

Pacientes com retocolite ulcerativa ou doença de Crohn envolvendo o cólon apresentam maior risco de câncer colorretal, especialmente quando a inflamação é extensa ou está presente há muitos anos.

Obesidade e sedentarismo

O excesso de peso e a falta de atividade física estão associados a um aumento do risco de câncer colorretal. Além disso, pacientes obesos tendem a apresentar maior risco de recorrência e mortalidade relacionada à doença.

Alimentação

Padrões alimentares ricos em carnes vermelhas e carnes processadas (como salsicha, linguiça, bacon, presunto e embutidos) estão associados a maior risco de câncer colorretal.

Por outro lado, dietas ricas em fibras, frutas, verduras e grãos integrais parecem exercer efeito protetor.

Tabagismo e consumo de álcool

O tabagismo aumenta o risco de formação de pólipos e de desenvolvimento de câncer colorretal. Da mesma forma, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas está associado a maior incidência da doença.

Diabetes tipo 2

Pacientes com diabetes tipo 2 apresentam risco discretamente aumentado de desenvolver câncer colorretal, especialmente quando associado à obesidade e à síndrome metabólica.

Radioterapia prévia

Pessoas que receberam radioterapia no abdome ou na pelve para tratamento de outros cânceres podem apresentar aumento do risco de câncer colorretal anos após o tratamento.

Embora a presença de um ou mais fatores de risco aumente a probabilidade de desenvolver a doença, muitos pacientes diagnosticados com câncer colorretal não apresentam nenhum fator de risco identificável. Por esse motivo, o rastreamento periódico continua sendo a principal estratégia para diagnóstico precoce e prevenção da doença.

Embora o câncer colorretal continue sendo mais comum após os 50 anos, sua incidência em adultos jovens tem aumentado progressivamente nas últimas décadas. Atualmente, cerca de 10 a 15% dos novos casos são diagnosticados em pessoas com menos de 50 anos, um fenômeno observado em diversos países, incluindo o Brasil.

As causas desse aumento ainda não são completamente compreendidas. Entretanto, acredita-se que fatores como obesidade, sedentarismo, dietas ricas em alimentos ultraprocessados e carnes processadas, alterações da microbiota intestinal e o aumento da incidência de diabetes possam contribuir para esse cenário.

Uma característica importante é que o câncer colorretal em pacientes jovens costuma ser diagnosticado em estágios mais avançados. Isso ocorre porque tanto os pacientes quanto os profissionais de saúde frequentemente atribuem sintomas como sangue nas fezes, dor abdominal ou alterações do hábito intestinal a condições benignas, como hemorroidas, síndrome do intestino irritável ou fissuras anais.

Sangramento retal persistente não deve ser atribuído automaticamente a hemorroidas em pacientes jovens. Quando acompanhado por anemia, alteração do hábito intestinal ou história familiar de câncer colorretal, a investigação com colonoscopia deve ser considerada.

O aumento da incidência do câncer colorretal em adultos jovens foi uma das razões que levaram diversas sociedades médicas a reduzir a idade de início do rastreamento de rotina de 50 para 45 anos em pessoas de risco habitual.

Outra particularidade é a maior frequência de síndromes hereditárias entre pacientes jovens. Condições como a síndrome de Lynch e a polipose adenomatosa familiar (PAF) são responsáveis por uma parcela significativa dos casos diagnosticados antes dos 50 anos. Por esse motivo, pacientes jovens com câncer colorretal devem ser sempre submetidos à avaliação genética.

O padrão ouro para a triagem envolve a realização anual de exames de fezes (sangue oculto ou DNA fecal) combinado com exames visuais diretos a cada 10 anos, geralmente por meio da colonoscopia. O prazo de 10 anos se justifica pelo fato que a maior parte dos cânceres têm origem a partir de pólipos, e o processo de malignifização do pólipo leva cerca de 10 anos. Assim, caso nenhum pólipo esteja presente na endoscopia, é pouco provável que eles apareçam e se transformem em câncrer nesse praso.

Se uma pessoa optar por ser rastreada com um teste diferente da colonoscopia, qualquer resultado anormal do teste deve ser reavaliado por da colonoscopia.

Para a maioria das pessoas, a triagem de rotina para o câncer colorretal é indicada a partir dos 45 anos. No entanto, pessoas de alto risco podem precisar iniciar o rastreamento em idade mais precoce, ser rastreadas com mais frequência e/ou fazer exames mais específicos.

São consideradas pessoas de alto risco:

• Histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou certos tipos de pólipos.
• Pacientes com doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn)
• Pacientes com Síndrome de câncer colorretal hereditário confirmada ou suspeita, como polipose adenomatosa familiar (PAF) ou síndrome de Lynch (câncer de cólon hereditário sem polipose).
• História pessoal de radioterapia no abdome ou pelve.

Pessoas com boa saúde e com expectativa de vida superior a 10 anos devem continuar o rastreamento regular do câncer colorretal até os 75 anos de idade.

Para pessoas com idades entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer o rastreamento deve ser baseada nas preferências da pessoa, expectativa de vida, saúde geral e histórico de triagem anterior.

Pessoas com mais de 85 anos não devem mais fazer o rastreamento do câncer colorretal.

O câncer colorretal geralmente não causa sintomas nas fases iniciais. Por esse motivo, a maioria dos pacientes são diagnosticadas durante exames de rotina (colonoscopia ou a pesquisa de sangue oculto nas fezes) ou quando o câncer já se encontra em uma fase avançada, quando os sintomas já estarão presentes.

Quando os sintomas surgem, eles geralmente estão relacionados ao crescimento progressivo do tumor dentro do intestino e podem variar de acordo com a sua localização.

Sangramento intestinal

O sangramento é um dos sinais mais comuns do câncer colorretal. Ele pode se manifestar como sangue vermelho vivo nas fezes ou no papel higiênico, especialmente nos tumores localizados mais próximos ao reto.

Nos cânceres mais distantes do reto (na parte mais inicial do intestino), o sangue nas fazes já se encontra digerido. Ao invés da coloração vermelha, as fezes ficarão escuras (pretas).

Em alguns pacientes, o sangramento é discreto e invisível a olho nu, sendo identificado apenas por exames laboratoriais ou pela presença de anemia por deficiência de ferro.

Alterações do hábito intestinal

Mudanças persistentes no funcionamento do intestino merecem atenção, principalmente quando representam uma alteração em relação ao padrão habitual da pessoa. Os sintomas podem incluir:

• Constipação persistente;
• Diarreia persistente;
• Alternância entre diarreia e constipação;
• Sensação de evacuação incompleta;
• Fezes mais afiladas do que o habitual.

Sintomas abdominais

À medida que o tumor cresce, podem surgir sintomas relacionados à passagem das fezes pelo intestino, incluindo cólicas, desconforto abdominal, sensação de distensão, excesso de gases e dor abdominal persistente.

Sintomas gerais

O câncer colorretal também pode provocar sintomas sistêmicos, especialmente em fases mais avançadas, incluindo:

• Cansaço excessivo;
• Fraqueza;
• Anemia;
• Perda de peso involuntária;
• Perda de apetite.

Sinais de doença avançada

Nos estágios mais avançados, podem surgir manifestações decorrentes da obstrução intestinal ou da disseminação do câncer para outros órgãos. Entre elas destacam-se:

• Dor abdominal intensa;
• Distensão abdominal importante;
• Náuseas e vômitos persistentes;
• Incapacidade de eliminar gases ou fezes;
• Icterícia (pele e olhos amarelados), quando há acometimento do fígado.

No paciente com sinais e sintomas característicos, o exame mais usado na investigação é a colonoscopia. A colonoscopia também pode ser solicitada quando outros exames de triagem também sugerem a possibilidade de câncer colorretal, como como exame de rotina em paciente assintomático.

Neste exame, um cabo fino e flexível, chamado de colonoscópio, é introduzido através do ânus e progredido até o reto e o cólon.

O colonoscópio contém uma câmera em sua extremidade, que transmite imagens do trageto por onde ele passa.

Ao ser visualizada uma imagem suspeita, instrumentos específicos são introduzidos através do colonoscópio para a realização de biópsia.

O tecido biopsiado é então enviado para o laboratório, onde será analizado pelo patologista para a confirmação diagnóstica e para identificar certas características do tecido cancerígeno.

A mesma biópsia feita para diagnosticar o câncer colorretal trará também diversas outras informações fundamentais para o estadiamento, tratamento e prognóstico. Entre elas, incluem-se, o tipo histológico (geralmente um adenocarcinoma), a profundidade de invasão tumoral, o grau de diferenciação celular e a presença de certos marcadores celulares.

Tipo histológico

Tipo histológico se refere ao tipo de célula que deu origem ao câncer, ou seja, é o que define o tipo específico de câncer.

Adenocarcinoma

Os adenocarcinomas correspondem a mais de 95% dos casos de câncer colorretal. Assim, quando se fala no câncer colorretal de forma genérica, é deste tipo de câncer que estamos falando.

O Adenocarcinoma começa nas células da superfície do órgão, responsáveis pela produção do muco que lubrifica o interior do cólon e reto. Alguns subtipos de adenocarcinoma, como anel de sinete e mucinoso, podem ter pior prognóstico (perspectiva) do que outros subtipos de adenocarcinoma.

Tipos pouco comuns de câncer colorretal

Alguns tipos pouco comuns de câncer colorretal incluem:

Tumores carcinóides

O câncer carcinoide tem origem nas células produtoras de hormônios no intestino

Tumores estromais

O tumor estromal tem origem a partir de células especiais na parede do cólon chamadas células intersticiais de Cajal.

Alguns são benignos (não são câncer). Esses tumores podem ser encontrados em qualquer parte do trato digestivo, mas não são comuns no cólon.

Linfomas

O linfoma é um câncer originado a partir dos linfócitos, que são células do sistema imunológico.

Eles geralmente se originam nos gânglios linfáticos, mas também podem começar no cólon, reto ou outros órgãos.

Sarcoma

Os sarcomas podem começar nos vasos sanguíneos, nas camadas musculares ou em outros tecidos conjuntivos na parede do cólon e do reto. No colon e reto, estes tipos de câncer são incomuns.

Grau de Diferenciação

O grau de diferenciação do câncer diz respeito a quanto parecidas as células cancerígenas são em relação às células intestinais normais das quais ela se originou. Quando mais diferenciado for o câncer, mais parecidas são as células em relação às células normais, menos agressivo o câncer e melhor o prognóstico.

Assim, o câncer pode ser classificado em:

• Grau 1: Células bem diferenciadas.
• Grau 2: Células moderadamente diferenciadas.
• Grau 3: Células indiferenciadas.

Profundidade de invasão tumoral

A parede do intestino grosso é dividida nas seguintes camadas:

• Mucosa: revestimento interno do cólon, onde quase todos os cânceres colorretais se originam. A mucosa inclui uma camada muscular fina (mucosa muscular).
• Submucosa: tecido fibroso localizado abaixo da camada mucosa
• Camada muscular espessa (muscularis propria)
• Subserosa
• Serosa: tecido conjuntivo que reveste a maior parte do cólon, mas não o reto.

O Câncer de intestino tem origem na camada mucosa, invadiando as demais camadas à medida em que cresce. Esse é uma das informações mais importantes que será usada no estadiamento do tumor, como veremos adiante.

Biomarcadores tumorais

Biomarcadores tumorais são substâncias (proteínas, enzimas, hormônios ou genes) produzidas pelo câncer ou produzidas pelo organismos em resposta ao câncer. Eles podem ou não estar presentes, a depender do paciente.

A identificação desses marcadores tem um papel crucial na escolha de novos tratamentos disponíveis para estágios avançados do câncer colorretal, como a Terapia Alvo ou a Imunoterapia.

Os principais marcadores que devem ser pesquisados no câncer colorretal incluem:

• MSI (instabilidade de microssatélites) e genes MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) para identificar síndrome de Lynch e elegibilidade para imunoterapia.
• Mutações nos genes RAS e BRAF, que predizem a resposta a terapias-alvo.

O estadiamento do câncer colorretal é uma forma de saber o quanto ele já está avançado. O método mais usado para isso é pelo sistema TNM, que leva em consideração três informações principais: o tamanho (T), o acometimento de linfonodos (N) e a presença ou não de metástases a distância (M).

Tamanho (T)

O tamanho se refer à profundidade como que o câncer já penetrou nas diferentes camadas do colon ou reto, o que é avaliado através da biópsia.

Pelo sistema TNM, o tamanho (T) pode ser caracterizado da seguinte maneira:

• Tis: carcinoma in situ ou carcinoma intramucoso. O câncer ainda não cresceu além da camada interna (mucosa) do cólon ou reto.
• T1: o câncer cresceu através da muscular da mucosa para a submucosa
• T2: acometimento da camada muscular própria
• T3: o câncer cresceu nas camadas mais externas do cólon ou reto, mas não passou por elas.
• T4a: o câncer cresceu através da parede do cólon ou reto, mas não atingiu outros tecidos ou órgãos próximos.
• T4b: o câncer cresceu através da parede do cólon ou reto e se extende para outros tecidos ou órgãos próximos.

Linfonodos (N)

O exame padrão para identificar aumento de tamanho e características morfológicas dos linfonodos regionais no câncer de cólon é a Tomografia Computadorizada de abdome e pelve. No câncer de reto, o melhor exame para isso é a Ressonância Magnética da Pelve.

A confirmação definitiva do acometimento linfonodal, no entanto, só é possível após a ressecção cirúrgica do tumor e gânglios. A recomendação internacional é a análise de pelo menos 12 linfonodos para um estadiamento preciso.

O sistema TNM descreve o acometimento de linfonodos da seguinte forma:

• N0: ausência de acometimento dos linfonodos
• N1: acometimento de 1 a 3 gânglios linfáticos próximos.
  • N1a: acometimento de 1 linfonodo regional
  • N1b: acometimento de 2 ou 3 linfonodos regionais
  • N1c: os linfonodos regionais não estão acometidos, mas há acometimento da gordura ao redor destes linfonodos.
• N2: acometimento de 4 ou mais linfonodos
  • N2a: acometimento de 4 a 6 linfonodos regionais
  • N2b: acometimento de 7 ou mais linfonodos regionais

Metástase (M)

Os exames mais comuns para avaliação de metástases à distância focam principalmente no fígado, pulmões e linfonodos, que são os sítios iniciais de metástases no câncer colorretal.

Os principais exames para isso incluem:

• Tomografia Computadorizada (TC) com contraste de tórax, abdômen e pelve.
• PET-CT (Tomografia por Emissão de Pósitrons):Indicado para avaliação do avanço da doença ou em casos de aumento dos marcadores tumorais sem causa aparente na TC, permitindo o rastreamento de todo o corpo.
• Ressonância Magnética (RM):pode ser usada para uma avaliação mais detalhada do fígado, se a TC for inconclusiva.

De acordo com o sistema TNM, o acometimento metastático é descrito da seguinte forma:

• M0: o câncer não se espalhou para outros órgãos.
• M1: presença de metástase em outras áreas do corpo.
• M1a: acometimento de um órgão distante, mas sem acometimento do peritónio, que é a membrana que reveste o abdome.
• M1b: o câncer se espalhou para 2 ou mais locais ou órgãos distantes, mas não há acometimento do peritônio
• M1c: acometimento de órgãos e tecidos distantes, incluindo o peritónio.

Estágios do câncer colorretal

Com base no sistema TNM, o câncer colorretal é dividido nos seguintes estágios:

O tratamento do câncer colorretal depende de diversos fatores, incluindo a localização do tumor (cólon ou reto), o estágio da doença, a presença de alterações moleculares específicas e as condições clínicas do paciente.

Em linhas gerais, os estágios iniciais são tratados principalmente com cirurgia, enquanto os estágios mais avançados frequentemente exigem a combinação de cirurgia, quimioterapia, radioterapia. Além disso, alguns casos mais avançados podem se beneficiar de tratmaen tos específicos, como a imunoterapia ou terapia alvo, baseados nas características genéticas do tumor.

A cirurgia continua sendo o tratamento mais importante nos estágios iniciais, enquanto os tratamentos sistêmicos ganham maior relevância nos tumores localmente avançados ou metastáticos.

Embora o câncer de cólon e o câncer de reto compartilhem muitas características em comum, existem diferenças importantes na forma como são tratados. Em especial, a radioterapia desempenha um papel fundamental no câncer de reto, mas raramente é utilizada nos tumores do cólon.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças no tratamento do câncer de colon e do reto:

A cirurgia é o principal tratamento para câncer de cólon em estágio inicial. Entretanto, o tipo de cirurgia a ser realizada depende do estágio do câncer, da localização no cólon e do objetivo da cirurgia.

Cirurgia colonoscópica

Alguns cânceres no estágio 0 ou 1 e a maioria dos pólipos podem ser removidos durante uma colonoscopia.

Neste procedimento, um tubo longo e flexível com uma pequena câmera de vídeo na extremidade é introduzida através do ânus e progredida até o reto e cólon.

Uma vez identificada uma lesão, instrumentos específicos são introduzidos através do colonoscópio para a retirada da lesão.

Colectomia

A colectomia é uma cirurgia na qual o cólon é removido total ou parcialmente.

Além disso, os gânglios linfáticos próximos também são removidos.

Quando apenas uma parte do cólon é removido, a cirurgia é chamada de hemicolectomia ou colectomia parcial.
Geralmente, cerca de um quarto a um terço do cólon é removido, a depender do tamanho e localização do câncer. A seguir, as porções restantes do cólon são então reconectadas uma à outra.

Já a colectomia total envolve a remoção de todo o cólon. Ela geralmente não é necessária, considerando-se apenas o câncer. Sua indicação, desta forma, esta mais associado a outros problemas que podem se desenvolver em paralelo ao câncer, como a Polipose Adenomatosa familiar ou as Doenças inflamatórias intestinais.

Além disso, pelo menos 12 gânglios linfáticos regionais são também removidos para analisar a presença de câncer.

Colostomia

Em algumas situações, as condições clínicas do paciente impedem que as duas bocas da colostomia sejam suturadas uma à outra.

Nestes casos, o intestino pode ser conectado diretamente à pele, em um procedimento chamado de colostomia.

Na maior parte das vezes, a colostomia pode ser revertida após algumas semanas, assim que as condições clínicas do paciente tenham melhorado.

A cirurgia é um dos pilares do tratamento do câncer de reto e representa a principal forma de remover completamente o tumor.

O objetivo da cirurgia é remover o tumor com margens de segurança adequadas e retirar os linfonodos da região para reduzir o risco de recorrência da doença.

Ressecção local

Alguns tumores muito pequenos e superficiais, geralmente diagnosticados nos estágios iniciais, podem ser removidos através do próprio reto, sem necessidade de cirurgia abdominal.

Esses procedimentos preservam o reto e o esfíncter anal, permitindo recuperação mais rápida e menor impacto sobre a função intestinal. Entretanto, são indicados apenas para casos cuidadosamente selecionados.

Ressecção anterior baixa

É uma das cirurgias mais frequentemente realizadas para tumores localizados na porção superior ou média do reto.

Nesse procedimento, o segmento do reto que contém o tumor é removido juntamente com os linfonodos da região. Em seguida, o cólon é reconectado à porção remanescente do reto ou diretamente ao canal anal.

Sempre que possível, essa técnica permite preservar o esfíncter anal e manter a evacuação pela via natural.

Anastomose coloanal

Quando o tumor está localizado muito próximo do ânus, mas ainda é possível preservar o esfíncter, todo o reto pode ser removido e o cólon conectado diretamente ao canal anal.

Embora essa técnica evite uma colostomia definitiva, alguns pacientes podem apresentar alterações da função intestinal após a cirurgia, como urgência evacuatória, evacuações frequentes ou dificuldade de controle das fezes.

Ressecção abdominoperineal

Nos tumores muito baixos que invadem ou comprometem o esfíncter anal, pode ser necessária a remoção completa do reto, do canal anal e do esfíncter.

Nesses casos, não é possível restabelecer a continuidade do intestino e torna-se necessária uma colostomia definitiva, através da qual as fezes passam a ser eliminadas para uma bolsa coletora fixada à parede abdominal.

A quimioterapia para o câncer de cólon é geralmente feita após a cirurgia nos estágios avançados.

Ela pode ser feita em diferentes situações:

• Antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e permitir a ressecção cirúrgica de forma mais eficaz.
• Após a cirurgia, com o objetivo de eliminar células cancerígenas que eventualmente tenham ficado para trás.
• Para o alívio dos sintomas, quando a cirurgia não for mais capaz de remover todo o câncer. Neste caso, a cirurgia é denominada de paliativa.

A quimioterapia tem uma ação sistêmica e infelizmente ela age não apenas sobre as células cancerígenas, mas também sobre células normais. Isso é o que justifica os conhecidos efeitos colaterais da quimioterapia

No câncer de reto localmente avançado, a combinação de radioterapia e quimioterapia antes da cirurgia é atualmente uma das estratégias mais utilizadas para aumentar as chances de preservação do esfíncter anal e reduzir o risco de recidiva local. Em alguns casos, a radioterapia poderá ser usada também após a cirurgia.

Por outro lado, a radioterapia raramente é utilizada no câncer de colon.

A terapia alvo representou um avanço significativo no tratamento do câncer colorretal nos últimos anos, especialmente para formas avançadas ou metastáticas. Diferente da quimioterapia tradicional, que ataca todas as células em rápida divisão, as terapias alvo agem especificamente em moléculas, proteínas ou mutações genéticas que permitem ao tumor crescer e sobreviver.

Ela é indicada especialmente nos casos de tumores avançados ou que não respondem a outros tratamentos. No entanto, ela não funciona para todos. A terapia alvo depende da presença de marcadores celulares específicos nas células tumorais, que podem ou não estar presentes:

• Mutações no gene RAS (especialmente KRAS)ocorrem em 40-50% dos cânceres colorretais e indicam um tumor mais agressivo e resistente a terapias anti-EGFR. Medicamentos como cetuximabe e panitumumabe funcionam em tumores sem mutação no gene RAS, impedindo que o receptor EGFR estimule a proliferação celular.
• A mutação BRAF V600Eno câncer colorretal (CCR) é um biomarcador de alto risco e agressividade, presente em cerca de 10% dos casos. Combinações como encorafenibe e cetuximabe são utilizadas para pacientes com a mutação BRAF-V600E, com aumento da sobrevida.
• A superexpressão da proteína HER2 está associada à resistência a terapias anti-EGFR e a piores resultados prognósticos.Tumores que superexpressam a proteína HER2 podem responder a tratamentos direcionados, como combinações de trastuzumabe com lapatinibe, pertuzumabe ou agentes como fam-trastuzumabe deruxtecannxki.

A imunoterapia no câncer colorretal é uma das áreas de maior avanço recente, mas seu uso ainda é restrito a subgrupos moleculares específicos identificados por meio da análise do material da biópsia. Ela tem por objetivo estimular o sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células tumorais.

O tratamento é indicado em tumores com alta carga de mutações (como os com instabilidade de microssatélites alta – MSI-H ou deficiência de reparo de DNA – dMMR), nos quais há maior número de neoantígenos, tornando-os mais imunogênicos e responsivos à imunoterapia. Nesses casos, o tratamento pode ter respostas duradouras e, em alguns casos, respostas completas prolongadas, diferente da quimioterapia tradicional.

As Indicações atuais para a imunoterapia incluem:

• Câncer colorretal metastático com MSI-H ou dMMR:
  • Confirmado por imuno-histoquímica (IHC) ou PCR para MSI.
  • Representa cerca de 4–5% dos CCR metastáticos.
• quando a remoção cirúrgica completa não é viável;
• Na recorrência do câncer.
• Doença localizada:
  • Em estudo (neoadjuvância em tumores MSI-H com resposta completa em ensaios clínicos, permitindo evitar cirurgia em alguns casos).

Os cuidados paliativos se concentram no alívio da dor e de outros sintomas, no caso de um paciente no qual não se espera a cura por meio de outros tratamentos, como a cirurgia, quimioterapia ou radioterapia.

Quando os cuidados paliativos são usados ​​junto com todos os outros tratamentos apropriados, as pessoas com câncer podem se sentir melhor e viver mais.

Estágio 0

No estágio 0, também chamado de carcinoma in situ, o câncer está restrito à camada mais superficial da parede intestinal. Nessa fase, o tratamento geralmente consiste na remoção da lesão durante a própria colonoscopia, sem necessidade de quimioterapia ou radioterapia. Quando a retirada é completa, as chances de cura são extremamente elevadas.

Estágio I

No estágio I, o tumor já ultrapassou a camada mais superficial do intestino, mas ainda não atingiu os linfonodos ou outros órgãos. O tratamento padrão é a cirurgia para retirada do segmento do cólon acometido, juntamente com os linfonodos próximos.

Na maioria dos pacientes, a cirurgia é suficiente para a cura, não sendo necessária quimioterapia complementar.

Estágio II

No estágio II, o câncer atravessou a parede intestinal, mas ainda não há evidências de acometimento dos linfonodos regionais.

O tratamento principal continua sendo a cirurgia, geralmente por meio de uma colectomia associada à retirada dos linfonodos da região.

Após a cirurgia, o tecido removido é analisado para identificar fatores associados a maior risco de recorrência. Entre eles estão a perfuração intestinal, obstrução causada pelo tumor, invasão de órgãos vizinhos, tumores pouco diferenciados ou avaliação inadequada dos linfonodos.

Na ausência desses fatores de risco, muitos pacientes não necessitam de tratamento adicional. Quando essas características estão presentes, a quimioterapia pode ser recomendada para reduzir o risco de retorno da doença.

Além disso, tumores com instabilidade de microssatélites elevada (MSI-H) ou deficiência do sistema de reparo do DNA (dMMR) apresentam comportamento biológico particular e podem influenciar as decisões terapêuticas.

Estágio III

O estágio III é caracterizado pela presença de acometimento dos linfonodos regionais.

Nessa situação, o tratamento padrão envolve cirurgia seguida de quimioterapia adjuvante. A quimioterapia tem o objetivo de destruir células tumorais microscópicas que possam ter permanecido no organismo após a cirurgia, reduzindo significativamente o risco de recidiva e aumentando as chances de cura.

Embora o estágio III represente uma doença mais avançada, muitos pacientes ainda podem alcançar a cura definitiva com o tratamento adequado.

Estágio IV

No estágio IV, o câncer já se disseminou para órgãos distantes, como fígado, pulmões, peritônio ou outros tecidos.

O tratamento é individualizado e depende da extensão das metástases, do estado geral do paciente e das características moleculares do tumor.

Em alguns pacientes com poucas metástases localizadas, especialmente no fígado ou pulmões, a remoção cirúrgica de todas as lesões pode permitir tratamento com intenção curativa.

Quando a doença está mais disseminada, o tratamento geralmente é baseado em quimioterapia sistêmica, frequentemente associada a terapias-alvo ou imunoterapia em pacientes selecionados. A escolha dessas terapias depende da presença de alterações moleculares específicas, como mutações nos genes RAS e BRAF, amplificação do HER2 ou tumores MSI-H/dMMR.

Ainda que a cura não seja possível, o tratamento continua sendo fundamental para controlar os sintomas, retardar a progressão da doença e melhorar a qualidade e o tempo de vida do paciente.

Estágio 0

No estágio 0, também chamado de carcinoma in situ, o tumor permanece restrito à camada mais superficial da parede intestinal.

Nessa fase, a remoção da lesão durante a colonoscopia geralmente é suficiente para a cura. Após a retirada completa da lesão, normalmente não há necessidade de outros tratamentos.

Estágio I

No estágio I, o câncer já ultrapassou a camada mais superficial do reto, mas ainda não atingiu os linfonodos ou outros órgãos.

O tratamento principal é a cirurgia. Em tumores pequenos, superficiais e localizados em posição favorável, pode ser possível realizar uma ressecção local através do próprio reto, preservando o restante do órgão.

Nos demais casos, pode ser necessária a remoção de parte ou de todo o reto, com reconstrução do trânsito intestinal sempre que possível.

A maioria dos pacientes com estágio I não necessita de quimioterapia ou radioterapia após a cirurgia.

Estágios II e III

Os estágios II e III são considerados tumores localmente avançados. Nesses casos, o tratamento geralmente envolve uma combinação de quimioterapia, radioterapia e cirurgia.

Na maioria dos pacientes, o tratamento começa com quimioterapia associada ou não à radioterapia antes da cirurgia (tratamento neoadjuvante). Essa estratégia tem como objetivos reduzir o tamanho do tumor, diminuir o risco de recorrência local e aumentar as chances de preservação do esfíncter anal, evitando uma colostomia definitiva.

Após essa etapa, é realizada a cirurgia para retirada do tumor e dos linfonodos da região.

Dependendo da resposta ao tratamento e dos achados cirúrgicos, pode ser indicada quimioterapia complementar para reduzir o risco de retorno da doença.

Nos últimos anos, alguns pacientes com tumores portadores de deficiência do sistema de reparo do DNA (dMMR) ou instabilidade de microssatélites elevada (MSI-H) têm apresentado respostas excepcionais à imunoterapia, em alguns casos permitindo evitar cirurgia ou radioterapia. Entretanto, essa estratégia ainda é reservada para situações específicas e deve ser conduzida em centros especializados.

Além disso em alguns pacientes que apresentam resposta clínica completa após quimiorradioterapia ou tratamento neoadjuvante total, pode ser possível adotar uma estratégia de acompanhamento rigoroso sem cirurgia imediata. Essa abordagem, conhecida como ‘watch and wait’, é reservada para casos cuidadosamente selecionados e exige seguimento especializado.

Estágio IV

No estágio IV, o câncer já se disseminou para órgãos distantes, como fígado, pulmões, peritônio ou outros tecidos.

O tratamento depende da extensão da doença, da localização das metástases e das condições clínicas do paciente.

Em alguns casos, quando há poucas metástases e todas podem ser removidas, a combinação de quimioterapia, cirurgia do tumor primário e ressecção das metástases pode oferecer possibilidade de cura.

Quando a doença está mais disseminada, o tratamento é baseado principalmente em quimioterapia sistêmica, frequentemente associada a terapias-alvo ou imunoterapia em pacientes selecionados por testes moleculares.

Além do controle sistêmico da doença, o tratamento do câncer de reto avançado também busca aliviar sintomas locais como sangramento, dor, obstrução intestinal ou dificuldade para evacuar. Nessas situações, radioterapia, cirurgia paliativa ou colocação de stents podem ser utilizados para melhorar a qualidade de vida do paciente.

Mesmo quando a cura não é possível, os tratamentos atuais frequentemente conseguem controlar a doença por longos períodos, aliviar sintomas e prolongar a sobrevida.

O prognóstico do câncer colorretal depende principalmente do estágio da doença no momento do diagnóstico. De forma geral, quanto mais precocemente o câncer é identificado, maiores são as chances de cura. Quando o tumor está restrito ao intestino, as taxas de sobrevida em cinco anos podem ultrapassar 90%. Nos casos em que há acometimento dos linfonodos regionais, a sobrevida permanece elevada, especialmente quando o tratamento combina cirurgia e quimioterapia. Já na presença de metástases para órgãos distantes, como fígado, pulmões ou peritônio, o prognóstico tende a ser menos favorável, conforme mostrado na tabela abaixo:

O estágio da doença, no entanto, não é o único fator que influencia a evolução do paciente. Características do próprio tumor, como o grau de diferenciação celular, a presença de invasão vascular ou linfática e determinadas alterações genéticas identificadas na biópsia, também exercem papel importante. Atualmente, a análise molecular do câncer colorretal tornou-se parte fundamental da avaliação prognóstica e terapêutica.

Nas últimas décadas, avanços importantes no tratamento modificaram significativamente a expectativa de vida dos pacientes, especialmente nos estágios mais avançados. A identificação de alterações moleculares específicas permitiu o desenvolvimento das terapias-alvo, medicamentos capazes de bloquear mecanismos responsáveis pelo crescimento tumoral.

Da mesma forma, a imunoterapia revolucionou o tratamento de pacientes com tumores que apresentam deficiência do sistema de reparo do DNA (dMMR) ou instabilidade de microssatélites elevada (MSI-H), proporcionando respostas duradouras e, em alguns casos, remissões completas prolongadas.

No passado, a presença de metástases geralmente era considerada incompatível com a cura. Atualmente, alguns pacientes com número limitado de metástases, especialmente no fígado ou pulmões, podem ser tratados com combinação de quimioterapia, cirurgia, terapia-alvo ou imunoterapia, alcançando sobrevidas prolongadas e, em situações selecionadas, até mesmo a cura.

Mesmo quando a cura não é possível, os tratamentos modernos frequentemente conseguem controlar a doença por longos períodos, aliviar sintomas e melhorar a qualidade de vida.

Por esse motivo, embora o estágio da doença continue sendo o principal determinante do prognóstico, fatores como o perfil molecular do tumor, a resposta ao tratamento e a possibilidade de remoção completa das lesões passaram a ter papel cada vez mais importante na evolução dos pacientes com câncer colorretal.

Alterações do hábito intestinal são comuns após colectomias, ressecções de reto ou anastomoses baixas. Isso pode incluir diarreia ou constipação crônica, urgência evacuatória com necessidade de múltiplas evacuações múltiplas ao dia e incontinência fecal (especialmente após ressecção anterior baixa).

Quando grandes segmentos são removidos, a absorção dos nutrientes é comprometida, levando a deficiências nutricionais e, às vezes, de nutrição parentereal, especialmente nas fases iniciais. A diarreia volumosa também é comum nesses casos.

Devido à cirurgia, aderências e obstruções intestinais podem se formar mesmo meses ou anos após a cirurgia, dificultando a evacuação e eventualmente exigindo novas intervenções cirúrgicas.

Dependendo da localização da resseção do intestino e da extensão desses ressecção, alguns pacientes podem precisar de uma íleostomia ou de uma colostomia. Estes são procedimentos cirúrgicos que criam uma abertura no abdômen (estoma) para desviar as fezes para uma bolsa coletora.

Na ileostomia, a bolsa fica conectada ao íleo (intestino delgado), enquanto a colostomia usa o cólon (intestino grosso). As fezes da ileostomia tendem a ser mais líquidas, enquanto as da colostomia podem ser mais sólidas.

Em alguns casos, as estomias são temporárias, mas em outros ela pode ser um procedimento definitivo.

O acompanhamento de longo prazo após câncer colorretal tem como objetivos centrais a detecção precoce de eventual recidiva (principalmente nos primeiros anos), o manejo de sequelas nutricionais e metabólicas e a vigilância de complicações tardias.

Nos dois primeiros anos, o seguimento habitualmente é feito a cada 3 a 6 meses nos dois primeiros anos, depois semestralmente até os cinco anos pós tratamento e anualmente após o quinto ano.

• Na avaliação clínica, sinais de alerta que exigem investigação incluem:
• alteração do hábito intestinal
• sangue nas fezes
• dor abdominal
• perda de peso
• fadiga (anemia)

Os sintomas acima podem indicar tanto uma eventual recidiva como complicações nutricionais decorrentes do tratamento, o que exige investigação.

O Antígeno Carcinoembrionário (CEA) é crucial para monitorar a eficácia do tratamento e detectar precocemente o retorno da doença.

Após a cirurgia, ele é um indicativo se todo o tumor foi removido e se a terapia adjuvante (quimioterapia/radioterapia) está sendo eficaz – nível do marcador tende a normalizar cerca de 6 semanas após a cirurgia.

Além disso, um aumento posterior nos níveis de CEA sugere uma recidiva do câncer e necessidade de investigação mais aprofundada, antes mesmo que qualquer alteração seja observada nos exames.

A Tomografia de tórax, abdome e pelve deve ser repetida a cada 6–12 meses por até 5 anos – com foco principalmente em investigar eventuais metástases para o fígado e pulmões.

Já o PET-CT não tem indicação para rastreamento de rotina. Ele deve ser solicitado principalmente no caso de um CEA elevado, mas sem achados na tomografia que justifiquem isso.

Por fim, a colonoscopia, como regra geral é feita inicialmente com um ano após a cirurgia, a seguir no terceiro ano e depois a cada cinco anos, com o objetivo de investigar eventual recidiva local, novos pólipos ou um segundo tumor primário.