Pólipo Intestinal

O pólipo intestinal é um crescimento anormal de células na mucosa do intestino grosso (cólon e reto), formando uma pequena elevação na superfície interna do intestino. Essas lesões são extremamente comuns, especialmente após os 50 anos de idade.

Na maioria das vezes, eles não causam sintomas, sendo descobertos incidentalmente durante exames de colonoscopia de rotina ou para investigação de outros problemas intestinais.

A maior parte dos pólipos é benigna e jamais causará problemas ao paciente. Entretanto, alguns tipos específicos, especialmente os pólipos adenomatosos (adenomas) e determinados pólipos serrilhados, podem apresentar potencial de transformação maligna. Isso ocorre por meio de um processo gradual conhecido como sequência adenoma-carcinoma, no qual alterações genéticas se acumulam ao longo dos anos, transformando progressivamente um pólipo benigno em câncer colorretal.

Felizmente, essa evolução costuma ser lenta, frequentemente levando 10 anos ou mais para ocorrer. Isso cria uma importante oportunidade de prevenção, já que a identificação e remoção dos pólipos durante a colonoscopia pode interromper esse processo antes que o câncer se desenvolva.

Embora a maioria dos pólipos seja inofensiva, algumas lesões podem já apresentar áreas de câncer no momento do diagnóstico. Por esse motivo, todo pólipo removido deve ser submetido à análise anatomopatológica, exame que permite determinar seu tipo histológico, seu potencial de malignização e a eventual presença de células cancerígenas.

Atualmente, a detecção e remoção precoce dos pólipos intestinais representa uma das estratégias mais eficazes para reduzir a incidência e a mortalidade por câncer colorretal.

Qualquer pessoa pode desenvolver pólipos no cólon. Entretanto, o risco é maior em determinadas condições:

• Pessoas acima dos 50 anos;
• Obesos;
• Fumantes;
• Sedentários;
• Consumo excessivo de álcool;
• Dieta pobre em Fibras alimentares;
• Pessoas com histórico pessoal ou familiar de pólipos ou câncer de cólon;

Portadores de doenças inflamatórias intestinais, como a Colite ulcerativa ou a Doença de Crohn.

A maioria dos pólipos intestinais não causa qualquer sintoma. Eles geralmente são descobertos incidentalmente durante uma colonoscopia realizada como exame de rotina ou para investigação de outro problema gastrointestinal.

A ausência de sintomas é justamente um dos motivos pelos quais o rastreamento do câncer colorretal por meio da colonoscopia é tão importante. Isso permite identificar e remover pólipos antes que eles tenham a oportunidade de evoluir para câncer.

Alguns casos com lesões maiores ou que apresentem sangramento podem causar manifestações clínicas, incluindo:

• Sangramento retal;
• Fezes escurecidas ou enegrecidas (melena);
• Alterações do hábito intestinal, como diarreia ou constipação persistentes;
• Sensação de evacuação incompleta;
• Excesso de gases e desconforto abdominal;
• Dor abdominal ou cólicas, especialmente em pólipos maiores.

Anemia por deficiência de ferro

Alguns pólipos podem sangrar lentamente ao longo do tempo sem que o paciente perceba. Nesses casos, a perda crônica de sangue pode levar ao desenvolvimento de anemia por deficiência de ferro.

Em alguns pacientes, a anemia é o primeiro sinal que leva à investigação e ao diagnóstico de um pólipo intestinal ou de um câncer colorretal inicial.

Embora a maioria dos pólipos seja benigna, alguns podem evoluir para uma lesão maligna ao longo do tempo. Sinais que merecem investigação médica incluem:

• Sangramento intestinal recorrente;
• Alteração persistente do hábito intestinal;
• Anemia sem causa aparente;
• Perda de peso involuntária;
• Dor abdominal persistente;
• Sensação de evacuação incompleta que não melhora.

A presença desses sintomas não significa necessariamente que exista um câncer, mas justifica uma reavaliação médica e, na maioria dos casos, a realização de uma colonoscopia.

Pólipos intestinais e câncer colorretal são condições intimamente relacionadas.

Os pólipos são crescimentos anormais da mucosa do intestino que, na maioria dos casos, são benignos.

A importância dos pólipos está no fato de que alguns deles, especialmente os adenomas e os pólipos serrilhados, podem sofrer alterações genéticas e se transformar em um câncer. Esse processo costuma ser lento, o que permite identificar e remover essas lesões durante a colonoscopia antes que a malignização ocorra.

Como não é possível prever com total segurança quais lesões irão evoluir, a recomendação é que os pólipos identificados durante a colonoscopia sejam removidos e analisados por exame anatomopatológico.

A remoção dos pólipos pré-cancerígenos é uma das principais razões pelas quais a colonoscopia reduz significativamente o risco de desenvolvimento e morte por câncer colorretal.

Mostramos na tabela abaixo alguns sinais que ajudam nessa diferenciação:

O pólipo intestinal geralmente é assintomático, sendo identificado por meio de colonoscopia. O exame pode ser solicitado em duas condições:

• Para a avaliação de sintomas, especialmente o sangramento anal. 
• Como exame de rotina, em todas as pessoas a partir dos 45 anos de idade. O exame deve ser repetido a cada 10 anos, mas poderá ser indicado em uma frequência menor a depender de outros fatores de risco para o câncer de cólon.

Uma vez identificado, o pólipo é removido durante a colonoscopia e encaminhado para análise microscópica, que indicará se a lesão de fato se tratava de um pólipo ou se já representava um câncer em estágio inicial.

Em muitos casos, a polipectomia colonoscópica serve tanto para  o diagnóstico como para tratamento da lesão.

Quando fazer ou repetir a colonoscopia?

O padrão ouro para a triagem envolve a realização anual de exames de fezes (sangue oculto ou DNA fecal) combinado com exames visuais diretos a cada 10 anos, geralmente por meio da colonoscopia. O prazo de 10 anos se justifica pelo fato que a maior parte dos cânceres têm origem a partir de pólipos, e o processo de malignifização do pólipo leva cerca de 10 anos. Assim, caso nenhum pólipo esteja presente na endoscopia, é pouco provável que eles apareçam e se transformem em câncrer nesse praso.

Se uma pessoa optar por ser rastreada com um teste diferente da colonoscopia, qualquer resultado anormal do teste deve ser reavaliado por da colonoscopia.

Para a maioria das pessoas, a triagem de rotina para o câncer colorretal é indicada a partir dos 45 anos. No entanto, pessoas de alto risco podem precisar iniciar o rastreamento em idade mais precoce, ser rastreadas com mais frequência e/ou fazer exames mais específicos.

São consideradas pessoas de alto risco:

• Histórico pessoal ou familiar de câncer colorretal ou certos tipos de pólipos.
• Pacientes com doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn)
• Pacientes com Síndrome de câncer colorretal hereditário confirmada ou suspeita, como polipose adenomatosa familiar (PAF) ou síndrome de Lynch (câncer de cólon hereditário sem polipose).
• História pessoal de radioterapia no abdome ou pelve.

Pessoas com boa saúde e com expectativa de vida superior a 10 anos devem continuar o rastreamento regular do câncer colorretal até os 75 anos de idade.

Para pessoas com idades entre 76 e 85 anos, a decisão de fazer o rastreamento deve ser baseada nas preferências da pessoa, expectativa de vida, saúde geral e histórico de triagem anterior.

Pessoas com mais de 85 anos não devem mais fazer o rastreamento do câncer colorretal.

Existem diferentes tipos de pólipos. Identificar o tipo de pólipo é fundamental para determinar o risco de malignização.

• Pólipos adenomatosos (adenomas)

Pólipos adenomatosos eventualmente se transformam em câncer. Por isso, eles são considerados uma lesão pré-cancerígena. Os adenomas podem ser de três tipos: tubulares, vilosos e tubulovilosos.

• Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais

Pólipos serrilhados sésseis e adenomas serrilhados tradicionais são frequentemente tratados como adenomas, uma vez que apresentam maior risco de evolução para câncer colorretal.

• Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios

Pólipos hiperplásicos e pólipos inflamatórios são mais comuns do que os pólipos adenomatosos. Mas, em geral, não evoluem para câncer.

Ainda assim, algumas pessoas com pólipos hiperplásicos grandes (mais de 1 cm) podem precisar de triagem de câncer colorretal, repetindo a colonoscopia com alguma regularidade.

Em um estudo feito com pacientes submetidos a polipectomia, foram observados os seguintes achados (3):

O pólipo adenomatoso representa 70% de todos os pólipos intestinais (4). Eles são bastante comuns, sendo que cerca de um terço de todas as pessoas desenvolverão um ou mais pólipos adenomatosos ao longo da vida (5). 

O pólipo adenomatoso é considerado uma lesão pré-cancerígena. Ainda assim, apenas 5% deles são considerados de maior risco de se tornarem malignos (6). 

Por outro lado, quase todos os cânceres de colon se originam a partir de um pólipo adenomatoso.

Os seguintes aspectos são considerados de maior risco para evolução para câncer (7):

• Tamanho maior do que 1,5cm
• Maior profundidade de acometimento
• Presença de três ou mais pólipos
• Idade ao diagnóstico de 60 anos ou mais
• Histologia mostrando maior displasia e os tipos histológicos com padrão viloso ou tubuloviloso;
• Remoção incompleta do pólipo e ausência de margem livre de lesão na polipectomia.

Uma vez localizado um pólipo durante a colonoscopia, ele deve ser removido. A técnica para remoção, entretanto, depende de fatores como o tamanho e a localização do pólipo.

Ela pode ser feita no próprio ato da colonoscopia. Quando isso não for tecnicamente possível, poderá ser feita por meio da laparoscopia. Este é um procedimento minimamente invasivo guiado por vídeo, feito através do abdome.

Em casos raros, um seguimento do intestino poderá ter que ser removido por cirurgia aberta.

Uma vez feita a retirada do pólipo, ele será então analisado no laboratório. Esta análise permitirá determinar o tipo histológico e a presença ou não de margem livre de lesão.

Um exemplo de cronograma de rastreamento de acompanhamento após a descoberta de um ou mais pólipos adenomatosos pode ser (8):

• Um a dois pólipos pequenos: colonoscopia repetida em cinco a 10 anos;
• Mais de dois pólipos pequenos ou pólipos grandes: colonoscopia repetida em três a cinco anos;
• Mais de 10 pólipos: colonoscopia repetida em três anos;
• Pólipos grandes com remoção complicada: uma colonoscopia repetida em seis meses;
• Colonoscopia incompleta devido à má preparação ou outros motivos: o médico fará uma recomendação personalizada.