Doença Arterial Coronariana

A Doença Arterial Coronariana (DAC) se refere à obstrução gradual ou súbita das artérias coronárias por placas de gordura e coágulos.

Estas artérias são responsáveis pela irrigação sanguínea do músculo cardíaco. Quando entupidas, o coração deixa de receber quantidades adequadas de sangue e oxigênio e deixa de funcionar normalmente.

A Doença Arterial Coronariana é a principal causa de morte nos países desenvolvidos. Estudos mostram que o risco de desenvolver a Doença Arterial Coronariana durante a vida é de 49% para homens e 32% para mulheres (2).

A atividade contínua de contração e relaxamento do músculo cardíaco envolve grande gasto energético.

Para que isso se mantenha, ele precisa receber um suprimento contínuo de oxigênio e de nutrientes. Isso é feito pelas artérias coronarianas direita e esquerda e suas ramificações.

A doença arterial coronariana pode comprometer as coronárias de forma difusa ou pode levar à obstrução de um ponto específico de uma das coronárias ou seus ramos.

Dependendo de onde está a obstrução, uma área específica do músculo cardíaco será afetado, podendo este acometimento ser mais ou menos extenso. Sem oxigênio e nutrientes suficientes, a parte do músculo cardíaco acometida entra em sofrimento.

A doença arterial coronariana é uma das principais formas de manifestação da aterosclerose. Esta é uma doença em que placas de gordura se depositam na parede das artérias, levando à obstrução gradual das mesmas.

A aterosclerose se desenvolve em decorrência de um conjunto de condições clínicas, incluindo:

• Colesterol alto;
• Hipertensão arterial;
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Tabagismo;
• Diabetes.

Além disso, o risco também é maior em pessoas com histórico familiar de morte súbita cardíaca precoce. A morte súbita é classificada como precoce quando acomete homens abaixo de 55 anos ou mulheres abaixo de 65 anos.

Quanto mais fatores de risco e quanto mais intenso forem estes fatores de risco, maior a probabilidade de desenvolver tanto a aterosclerose como a Doença Arterial Coronariana.

Ainda que um estilo de vida inadequado aumente significativamente o risco de DAC, a influência do fator genético não deve ser menospresada.

Mesmo pessos fisicamente ativas e com bons hábitos de sono e alimentação podem eventualmente vir a desenvolver a doença, de forma que uma avaliação cardiológica de rotina é sempre recomendada.

O escore de Framingham é uma escala que avalia o risco de doença cardiovascular em um paciente, considerando a presença de determinados fatores de risco. O cálculo do escore leva em conta:

• Idade
• Pressão arterial sistólica
• Colesterol total ou LDL-colesterol
• Níveis de HDL-colesterol
• Se o paciente fuma ou não
• Se o paciente é diabético ou não

Existem tabelas diferentes para homens e mulheres. A interpretação do escore é a seguinte:

• Pontuação < 10% – Risco baixo de evento cardiovascular em 10 anos
• Pontuação 10-20% – Risco moderado de evento cardiovascular em 10 anos
• Pontuação > 20% – Risco alto de evento cardiovascular em 10 anos

O escore de Framingham é importante para orientar tanto a investigação a ser feita como os eventuais tratamentos.

Doença Arterial Coronariana assintomática

A Doença Arterial Coronariana é uma doença silenciosa. Ela se desenvolve lentamente, sem que o paciente apresente qualquer sintoma.

Isso acontece porque, durante as atividades corriqueiras, a capacidade de transporte de oxigênio pelas artérias coronárias supera bastante a demanda do músculo cardíaco.

Esta “reserva funcional” vai sendo gradativamente perdida com a progressão da aterosclerose.

Quando a reserva acaba, o músculo entra em sofrimento e o paciente passa a desenvolver sintomas. Isso habitualmente só acontece quando 70 a 80% do lúmen da artéria está obstruída (1).

Doença Arterial Coronariana sintomática

Quando sintomática, a Doença Arterial Coronariana pode se manifestar de diferentes formas:

Angina

A angina se caracteriza por um conjunto de sintomas provocados pelo suprimento insuficiente de oxigênio ao músculo cardíaco.

Ela se manifesta como uma dor profunda no peito que pode se irradiar para as costas, rosto, braço esquerdo e, raramente, o braço direito.

O paciente pode ainda apresentar falta de ar, tontura ou náuseas.  Além disso, a angina piora com o esforço físico.

Infarto Agudo do miocárdio

As alterações no fluxo sanguíneo das coronárias pode levar à formação de um coágulo, entupindo completamente a artéria.  O músculo cardíaco previamente irrigado por esta artéria deixa de receber sangue e entra em necrose (infarto).

O infarto do Miocárdio pode acontecer em um paciente com histórico de angina. Entretanto, ele pode também ser a primeira manifestação da Doença Arterial Coronariana.

Arritmia

O músculo isquêmico pode provocar alterações na atividade elétrica do coração, dando origem às arritmias cardíacas.

Eventualmente, a arritmia pode comprometer completamente o funcionamento do coração, levando à morte súbita.

Insuficiência cardíaca

O músculo necrosado ou isquêmico pode comprometer a capacidade do coração de bombear o sangue para o resto do corpo, o que caracteriza a insuficiência cardíaca.

Quanto mais cedo for feito o diagnóstico, mais efetivo será o tratamento e menor o risco de eventos isquêmicos graves. Isso é válido inclusive para pacientes assintomáticos.

O diagnóstico da Doença Arterial Coronariana deve ser considerado em todo paciente com fatores de risco cardiovascular.

Os exames poderão ser solicitados com três objetivos:

• Detecção da isquemia miocárdica: poderá ser feito com o eletrocardiograma, teste ergométrico ou cintilografia cardíaca
• Escore de cálcio (Tomografia Computadorizada sem contraste)
• Detecção da obstrução na artéria coronária: poderá ser feita por meio da angiotomografia ou da Angiografia coronária.

Eletrocardiograma

O eletrocardiograma é o primeiro exame a ser feito e deve fazer parte da avaliação de rotina de qualquer paciente.

O exame mostrará alterações características da isquemia cardíaca típicas de um paciente com Doença Arterial Coronariana.

O problema é que em muitos casos os sinais de isquemia aparecem apenas durante o esforço físico, quando a exigência sobre o coração é maior. Nestes pacientes, o Eletrocardiograma será normal.

Teste ergométrico

O teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico) envolve a monitorização cardíaca durante um esforço submáximo, geralmente em esteira ou bicicleta ergométrica.

A medida em que o esforço sobre o coração aumenta, uma obstrução menor pode ser suficiente para provocar isquemia, sugerindo uma doença coronariana. Assim, este é um exame mais sensível para a detecção precoce da Doença Arterial Coronariana, quando comparado com o eletrocardiograma de repouso.

Caso o teste ergométrico demonstre sinais de isquemia com esforço máximo, exames adicionais devem ser considerados, como a angiografia.

Cintilografia

A cintilografia coronária é um exame usado para a avaliação da perfusão sanguínea do músculo cardíaco. Ela é indicada no paciente cuja avaliação clínica sugere a presença de angina instável, mas que exista dúvidas se a dor no peito é decorrente de uma má perfusão sanguínea ou se tem outras origens.

O exame pode também ser indicado para o paciente com teste ergométrico inconclusivo para a isquemia cardíaca.

Da mesma forma que com o eletrocardiograma ou o teste ergométrico, a cintilografia não permite visualizar a obstrução da artéria, ela somente indica o problema. Quando ela está alterada, faz-se necessária a realização de outro exame, que é a angiografia coronária.

Na ausência de sinais de isquemia, porém, a probabilidade de uma obstrução é muito baixa. Assim, o paciente pode ser poupado da realização da angiografia, que é um exame mais invasivo.

Escore de Cálcio

O Escore de Cálcio coronariano é uma medida não invasiva feita a partir de um exame de Tomografia Computadorizada do coração sem contraste e com baixa dose de radiação.

Essas imagens são adquiridas de forma sincronizada ao sinal do eletrocardiograma.

Esse exame quantifica o nível de calcificação coronariana, um marcador de aterosclerose nessas artérias.

De acordo com o American College of Cardiology e a American Heart Association, a principal indicação do exame é para pacientes com mais de 40 anos e risco cardiovascular calculado como intermediário de acordo com o Escore de Framinghan.

Já os pacientes com escore de risco baixo não têm benefício em realizar o exame.

O escore de cálcio indica o grau de calcificação da artéria coronariana, conforme abaixo:

Nos pacientes assintomáticos que apresentam risco cardiovascular intermediário, o escore de cálcio alterado eleva o risco do paciente para alto.

Nesses pacientes, pode ser indicada a intensificação das terapias adotas. Eventualmente, procedimentos mais invasivos podem ser necessários, como o cateterismo.

Da mesma forma, um escore reduzido pode diminuir este grau de risco para baixo.

Angiotomografia cardíaca

A angiotomografia cardíaca é um exame realizado com o uso de contraste iodado e que permite avaliar a anatomia das principais estruturas cardíacas, especialmente a anatomia das artérias coronárias.

Dessa forma, ele tem como principal objetivo afastar a presença de doença coronária significativa.

A principal indicação da angiotomografia é na presença de sintomas que possam estar relacionadas a uma doença arterial coronariana.

Ela pode ser solicitada também para pacientes assintomáticos, mas que tenham alterações sugestivas da doença em outros exames, como o eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico ou cintilografia.

Por fim, o exame pode ser indicado para pacientes que não sentem nada e não têm exames alterados, mas considerados de alto risco em decorrência de condições como diabetes, hipertensão, colesterol alto, tabagismo e histórico familiar.

Angiografia

A Angiografia é um exame capaz de identificar anatomiacamente a obstrução responsável pelos sintomas do paciente.

Ela é indicada especialmente no paciente sintomático com eletrocardiograma, teste ergométrico ou cintilografia coronariana sugestivos de isquemia miocárdica.

Inicialmente, um tubo fino (cateter) é introduzido através de um dos vasos sanguíneos da virilha ou do braço.

O cateter é conduzido até as artérias coronárias por meio da radioescopia, uma forma de raio-x instantâneo.

Em seguida, um fluido especial, denominado agente de contraste, é introduzido através do cateter. Este fluido pode ser visto pela radioescopia e “desenha” o caminho do sangue dentro das artérias, permitindo a observação de qualquer bloqueio ou estreitamento.

A doença Arterial Coronariana  é um dos principais fatores de risco cardiovascular. Assim, é importante que todos os fators de risco cardiovasculares sejam investigados e, se necessário, tratados de forma simultânea.

O tratamento se baseia em três pilares: mudanças de estilo de vida, medicamentos e procedimentos intervencionistas.

Mudanças do estilo de vida

O paciente com doença arterial coronariana precisa controlar ao máximo os fatores de risco para a doença, de forma a minimizar a progressão do “entupimento” das artérias.
Isso inclui:

• Perda de peso;
• Melhora do padrão alimentar;
• Prática regular de atividade física;
• Abandono do tabagismo;
• Redução do consumo de bebidas alcoólicas;
• Evitar condições estressantes.

Discutimos mais sobre a a alimentação para o paciente cardiopata em um artigo sobre a Dieta Dash. Discutimos sobre a atividade física para o paciente com DAC em um artigo específico.

Medicamentos

O tratamento farmacológico da doença arterial coronariana pode ser divididos em três grupos:

• Fármacos para controle dos fatores de risco cardiológicos: medicamentos anti-hipertensivos, medicamentos para o controle do colesterol, medicamentos para o diabetes;
• Vasodilatadores: medicamentos que aumentam a quantidade de sangue capaz de circular pelas artérias coronárias, de forma a minimizar o efeito obstrutivo da aterosclerose.
• Inibidores da agregação plaquetária: têm por objetivo reduzir o risco de trombose e de infarto agudo do miocárdio

Procedimentos intervencionistas

A angiografia (cateterismo cardíaco) é um procedimento realizado em pacientes com angina estável que não melhoram com o tratamento medicamentoso, naqueles com angina instável ou que sofreram um infarto agudo do miocárdio.

O exame é feito com a inserção de um tubo fino (cateter) em um dos vasos sanguíneos da virilha ou do braço.

O cateter é conduzido até as artérias coronárias por meio de radioescopia. Em seguida, um fluido especial, denominado agente de contraste, é introduzido através do cateter. Este fluido pode ser visto em radioscopia. Assim, ele “desenha” o caminho do sangue dentro das artérias, permitindo a observação de qualquer bloqueio ou estreitamento.

Se, durante a angiografia, for identificado alguma artéria coronária gravemente obstruída, outros exames poderão ser indicados:

• Angioplastia com a colocação de stent
• Ponte de Safena

A indicação depende das características de cada obstrução.

A angioplastia é um procedimento de revascularização que tem por objetivo desobstruir a artéria entupida.

O procedimento se inicia com a angiografia, para a identificação do ponto exato da obstrução.

Uma vez identificada a obstrução, um balão específico é inserido desinflado pelo mesmo cateter da angiografia. Ao chegar no local da obstrução, o balão é inflado, de forma a “esmagar” a placa de gordura e abrindo novamente a luz da artéria.

Uma vez que o balão é inflado e o fluxo da artéria coronária é reestabelecido, o passo seguinte é a colocação de um stent. O stent é uma prótese metálica expansível, em forma cilíndrica. O objetivo com o stent é reduzir a probabilidade da artéria coronária voltar a obstruir. O processo de implantação do stent é semelhante ao da implantação do balão.

A ponte de safena, também conhecida por bypass cardíaco, é um tipo de cirurgia cardíaca no qual um pedaço da veia safena é retirado da perna e colocado no coração, para transportar sangue desde a aorta até ao músculo cardíaco.

Esses enxertos são suturados na aorta e nas coronárias, ultrapassando os pontos de obstrução. Dessa forma, o sangue passa a nutrir o coração por dois caminhos: o antigo, que possui a lesão, e a ponte.

Caso a coronária lesada venha a apresentar uma obstrução total, a ponte mantém o coração irrigado.

O procedimento costuma ser indicado em casos com obstrução mais grave ou em que a obstrução é mais difusa, espalhada em um trajeto maior da artéria coronária.

A angioplastia, por sua vez, é indicada quando existe um ponto único de obstrução claramente identificado.

A reabilitação cardíaca envolve um conjunto de medidas que visam manter a saúde das artérias coronárias, incluindo a melhora do padrão alimentar, o abandono do tabagismo, o combate ao sedentarismo e a otimização da terapia medicamentosa.

Ela é indicada especialmente nos pacientes  submetidos à angioplastia ou à ponte de safena e em outros pacientes com risco significativamente aumentado para um evento cardíaco agudo durante o exercício ou esforço físico.

O comportamento do paciente antes ou após qualquer procedimento intervencionista fará toda a diferença na manutenção ou não das artérias pérvias e no risco de morte por causa cardíaca.

Muitos pacientes com angina ou pós infarto do miocárdio abandonam a atividade física com medo de que isso desencadeie um evento cardiovascular agudo. Mas, de fato, os estudos são unânimes em mostrar que o efeito protetivo dos exercícios é muito superior aos eventuais riscos, na maior parte dos pacientes. Isso desde que seguindo uma avaliação e prescrição criteriosa de exercícios.

Um estudo de metanálise avaliou 8.940 pacientes que sofreram um infarto do miocárdio e foram randomizados para reabilitação cardíaca versus cuidados usuais (1).

Foi observado que a reabilitação cardíaca reduziu a mortalidade geral em 20% e mortalidade especificamente por causas cardiovasculares em aproximadamente 25% dos pacientes.

Outros benefícios observados foram uma redução nos níveis de colesterol e o melhor controle da pressão sanguínea.