Dieta para o Hepatopata

Os cuidados com a alimentação é uma parte fundamental do tratamento para o paciente Hepatopata.

Primeiramente, em decorrência da alta incidência de desnutrição entre estes pacientes.

Depois, porque a melhora dos padrões nutricionais se mostra um importante fator prognóstico.

O manejo da dieta para o hepatopata, por outro lado, é bastante desafiador.

O uso de instrumentos tradicionais de avaliação, como medidas antropométricas e biométricas, é difícil devido a complicações como ascite e inflamação.

Além disso, como o fígado está envolvido a muitos processos metabólicos e de absorção e armazenamento de nutrientes, as medidas dietéticas habitualmente recomendadas para indivíduos saudáveis muitas vezes não servem ao paciente hepatopata.

Embora não exista uma definição universalmente aceita para a desnutrição, ela é geralmente definida como sendo a perda de massa e força muscular esquelética, além da diminuição da massa de gordura subcutânea e visceral, que ocorre devido à redução do consumo de proteína e energia[1].

A desnutrição está presente em até 20% dos pacientes com cirrose compensada e 50% dos pacientes com cirrose descompensada (2).

Além disso, de acordo com um estudo realizado com 300 pacientes, mais de 75% daqueles com doença hepática avançada apresentavam algum grau de desnutrição e quase 40% apresentavam desnutrição moderada ou grave (3). Esta incidência foi maior quanto mais grave a doença hepática.

Além da desnutrição geral, os pacientes com cirrose geralmente apresentam deficiências de micronutrientes, incluindo:

• Deficiências de vitaminas lipossolúveis (vitaminas A, D, E e K), especialmente em pacientes com doença hepática colestática. Isso ocorre devido à má absorção, ingestão diminuída e produção reduzida de proteínas transportadoras (4);
• Deficiência de Vitamina D (5);

Deficiência de vitaminas hidrossolúveis, incluindo tiamina (B1) e, menos comumente, piridoxina (B6), folato (B9) e cobalamina (B12), devido à menor capacidade de armazenamento hepático destas vitaminas (6).

Diversas condições contribuem para a desnutrição, incluindo:

• Aumento no metabolismo;
• Alterações no metabolismo;
• Má absorção;
• Anorexia.

Aumento no metabolismo

Enquanto a maioria dos pacientes com cirrose Hepática apresentam gasto metabólico no repouso semelhante aos valores previstos. 

Entretanto, 15% a 30% dos pacientes são hipermetabólicos.

Isso significa que o gasto energético destes pacientes no repouso é ao menos 20% superior ao previsto para sexo, altura e peso (7).

A causa para este aumento no metabolismo ainda não foi bem esclarecida. 

Má absorção

Existem vários mecanismos que podem levar à má absorção de nutrientes no paciente hepatopata, especialmente em relação à gordura.

Muitos pacientes com problemas hepáticos apresentam também Pancreatite Crônica. A Pancreatite Crônica piora ainda mais a absorção de gordura, em decorrência da produção deficiente de suco biliar;

Metabolismo alterado de macronutrientes

Pacientes com doença hepática apresentam catabolismo proteico aumentado. Isso leva a uma depleção significativa nas reservas de proteínas e gorduras, relatadas em cerca de 50% dos pacientes cirróticos (8).

Uma das justificativas para o aumento no catabolismo das proteínas é que a capacidade de armazenamento de carboidrato pelo fígado fica limitada. Sem uma reserva adequada, o corpo passa a usar gordura e proteína para a geração de energia.

Após um curto jejum noturno, a taxa de catabolismo de gorduras e proteínas em pacientes com cirrose é semelhante à de indivíduos saudáveis ​​que foram submetidos a 2 a 3 dias de jejum inanição (9).

Além disso, a doença hepática também está associada a uma maior resistência à insulina (10). Isso leva a uma menor utilização periférica de glicose e a uma redução ainda maior na produção hepática de glicose.

Anorexia

A anorexia pode estar associada a diferentes fatores no paciente hepatopata:

• Sintomas relacionados à alimentação, incluindo náusea, inchaço, fadiga e vômito;
• Pacientes com ascite geralmente experimentam saciedade precoce, em razão dos efeitos mecânicos do líquido ascítico, que comprime o estômago;
• Alterações nos níveis de mediadores relacionados ao apetite, como a Leptina e a Grelina;
• Muitos dos casos de doença hepática estão relacionados ao Álcool. A alimentação deficiente e irregular é comum entre pacientes com história de alcoolismo.

A avaliação nutricional do paciente hepatopata é bastante desafiadora, devido às alterações metabólicas e presença de ascite e edema. 

Testes antropométricos (altura, peso, circunferência do braço, espessura da dobra cutânea do tríceps e espessura da dobra cutânea do bíceps) e índice de massa corporal (IMC) são importantes para avaliar a massa muscular esquelética e os níveis de depósito adiposo.

Entretanto, é preciso considerar que como regra geral estas medidas podem ser imprecisas no paciente com edema periférico e ascite.

Por outro lado, o teste funcional usando a força de preensão manual como ferramenta para avaliar a força muscular demonstrou ter a mais alta precisão para detectar comprometimento nutricional na doença hepática crônica (11).

A diretriz de 2006 da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo recomenda o uso da avaliação subjetiva global (ASG), análise antropométrica ou teste de força de preensão manual para identificar pacientes com cirrose que estão em risco de desnutrição (12).

A ASG é uma ferramenta de avaliação à beira do leito usada para coletar informações sobre ingestão alimentar, alteração de peso e sintomas gastrointestinais; inclui um exame para perda de gordura subcutânea, perda de massa muscular, edema e ascite.

A desnutrição é um fator de grande importância para o prognóstico do paciente com doença hepática. 

Como referência, em um estudo com pacientes com doença hepática em estado inicial, aqueles que estavam desnutridos tiveram uma taxa de mortalidade em 1 ano de cerca de 20%, enquanto nenhum dos pacientes avaliados como bem nutridos morreu neste mesmo período (13).

Entre os fatores que influenciam a evolução da doença hepática, a Dieta para o Hepatopata é onde o paciente tem maior espaço para mudanças e ganhos, tanto em relação à qualidade de vida como em relação à sobrevida.

Entre os principais cuidados nutricionais, incluem-se:

• Correção das deficiências nutricionais
• Restrição no consumo de sódio, especialmente no paciente com ascite e edema de membros inferiores;
• Substituição da proteína da carne pela proteína láctea ou proteína vegetal, no paciente com Encefalopatia Hepática;
• Evitar jejum prolongado

Pacientes com cirrose desnutridos devem consumir entre 35 e 40 kcal/kg/dia (usando o peso corporal corrigido para ascite) para promover o anabolismo.

Isso deve incluir 1.2 a 1.5 g/kg/dia de proteína, 50-70 % do total de calorias provenientes de carboidratos e entre 10 e 20% de calorias provenientes da gordura (14).

Por outro lado, no paciente com cirrose e obesidade, pode ser considerado uma dieta hipocalórica (entre 500-800 kcal abaixo da necessidade diária), porém rica em proteínas, com aproximadamente 1.5 g/kg/dia (15). 

Esta abordagem otimiza a perda de peso enquanto previne a perda muscular.

Além disso, a inclusão de um multivitamínico diário na Dieta para o Hepatopata pode resolver a maioria das deficiências de micronutrientes (vitaminas e minerais).

A restrição de sódio também é uma parte importante das diretrizes dietéticas em pacientes com ascite e edema nos membros inferiores, já que ela diminui a sobrecarga hídrica (16).

Isso significa que alimentos processados ​​com alto teor de sódio, especificamente carnes frias, sopas enlatadas, refeições congeladas e lanches embalados, devem ser evitados.

Por outro lado, frutas, vegetais, legumes, nozes cruas e grãos integrais são naturalmente pobres em sódio e devem ser incentivados.

Pacientes com Encefalopatia Hepática se beneficiam quando a proteína da carne é substituída por proteína vegetal ou pela proteína láctea (17). 

Diferentes justificativas foram usadas para isso, incluindo:

• Menor teor de aminoácidos contendo enxofre
• Maior teor de arginina, as quais facilitam a eliminação de amônia por meio do ciclo da ureia (18).
• Alto teor de Fibras Alimentares de uma dieta baseada em vegetais, o que também pode ajudar a eliminar os resíduos de nitrogênio do trato gastrointestinal.

Evitar jejum prolongado

Reduzir o jejum prolongado na cirrose é fundamental para reduzir a sarcopenia e a desnutrição. 

Isso se justifica porque o paciente hepatopata apresenta uma capacidade limitada de armazenamento de carboidrato no fígado.

Sem uma reserva adequada, o corpo passa a usar gordura e proteína de forma mais precoce para a geração de energia.

Após um curto jejum noturno, a taxa de catabolismo de gorduras e proteínas em pacientes com cirrose é semelhante à de indivíduos saudáveis ​​que foram submetidos a 2 a 3 dias de jejum inanição (19).