Diabetes Tipo 1

O diabetes tipo 1, também chamada de diabetes insulino dependente, é uma doença crônica autoimune que leva à destruição das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina.

A insulina é um hormônio que faz com que a glicose saia do sangue e entre nos músculos e no fígado, onde ficará armazenada na forma de glicogênio. Dessa forma, ela ajuda a regular a quantidade de glicose presente no sangue (glicemia).

Nos indivíduos não diabéticos, o pâncreas produz e libera uma quantidade relativamente baixa de insulina de forma contínua ao longo das 24 horas. Após as refeições, a glicose no sangue aumenta, levando o pâncreas a liberar uma quantidade extra de insulina, Isso faz com que a glicemia retorne para seus níveis basais ao longo das duas horas seguintes a essa refeição.

Durante o jejum, a quantidade de glicose no sangue diminui. Assim, a secreção de insulina diminui e o fígado libera mais glicose no sangue.

Sem a insulina, a glicemia do diabético tende a aumentar anormalmente após as refeições, com suas diversas consequências. Para regular a glicemia, eles dependem da ação de insulina exógena. Por esse motivo, a doença é também chamada de Diabetes Insulino Dependente.

A doença habitualmente se desenvolve ainda durante a infância. Entretanto, dependendo da causa, pode eventualmente se desenvolver mais tardiamente.

Na maior parte dos casos, a diabetes tipo 1 é uma doença de origem autoimune, na qual o sistema imunológico produz autoanticorpos que atacam as células beta do pâncreas.

Ela se desenvolve em decorrência da combinação de fatores genéticos e ambientais. Assim, infecções virais e certos alimentos podem desencadear o processo autoimune em pessoas que já possuem uma predisposição genética.

Como em outras doenças de origem genética, ela é mais comum entre pessoas da mesma familia. O risco para familiares de primeiro grau desenvolverem a diabetes é de 6%. Além disso, ela é mais comum em brancos, quando comparado com negros e asiáticos.

Eventualmente, a Diabetes tipo 1 pode se desenvolver já na idade adulta, quando outros fatores levam ao comprometimento do pâncreas. Entre eles, incluem-se infecções (pancreatite) ou tumores.

Os principais sintomas da Diabetes tipo 1 estão relacionados com a hiperglicemia, incluindo:

• Poliúria: produção excessiva de urina;
• Polidipsia: sede excessiva, com consumo de quantidades excessivas de água;
• Polifagia: fome excessiva;
• Perda de peso;

No longo prazo, outros sintomas podem se desenvolver em decorrência das complicações da diabetes, incluindo:

• Visão embaçada;
• Perda da sensibilidade nos membros;
• Feridas de cicatrização lenta;
• Infecções frequentes, das gengivas, pele, sistema genitourinário e outras.

Os mesmos critérios diagnósticos são válidos tanto para a Diabetes tipo 1 como para a Diabetes tipo 2.

Entre os exames usados para o diagnóstico, incluem-se à glicemia de jejum, o Teste Oral de Tolerância à Glicose, o teste aleatório de glicemia e a Glicemia Glicada.

Para confirmar o diagnóstico, são necessários dois resultados sugestivos. Podem ser considerados dois resultados do mesmo teste (duas glicemias de jejum, por exemplo) ou dois testes diferentes, realizados separadamente ou de forma simultânea (glicemia de jejum e Hemoglobina Glicada, por exemplo).

Isso é valido mesmo que um ou outro teste mostre um resultado dentro da faixa de normalidade. No caso da Hemoglobina glicada, porém, é necessário descartar algumas condições que possam alterar o exame, além da diabetes.

Teste aleatório de glicemia

O teste aleatório de glicemia é feito a partir de um exame de sangue, independentemente do jejum.

Geralmente ele é utilizado no paciente que dá entrada em um serviço médico de emergência com sintomas típicos de uma hiperglicemia.

Resultados superiores a 200 mg/dL associados a sintomas característicos fecham o diagnóstico da Diabetes.

Glicemia em jejum

A glicemia de jejum é o teste mais usado para a triagem do diabetes.

Uma amostra de sangue é coletada após um jejum mínimo de 8 horas e não superior a 12 horas.

O resultado é considerado normal quando inferior a 100 mg/dL. Valores entre 100 e 125 mg/dL é considerado pré-diabetes. Valores superiores a 126 mg/dL caracterizam o diabetes.

Teste oral de tolerância à glicose

O paciente ingere o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água. A glicemia é medida após duas horas.

Níveis de glicemia inferiores a 140 mg/dL são considerados normais. Entre 140 e 199 mg/dL são considerados pré diabetes e superiores a 200 mg/dL são classificados como diabetes.

O teste é realizado como rotina na triagem de mulheres grávidas. Além disso, ele é indicado para a mulher com glicemia de jejum entre 100 e 125, para diferenciar a pré diabetes do diabetes.

Hemoglobina Glicada

O exame de Hemoglobina Glicada mede a porcentagem de açúcar no sangue ligado à hemoglobina, que é a proteína transportadora de oxigênio nos glóbulos vermelhos.

Ele indica o nível médio de açúcar no sangue nos últimos dois a três meses. Assim, é um exame fundamental não apenas para o diagnóstico da Diabetes, mas também para o acompanhamento de pacientes com o diagnóstico já estabelecido.

Um nível de Hemoglobina Glicada de 6,5% ou mais em dois testes separados é indicativo da diabetes. Já a Hemoglobina Glicada entre 5,7 e 6,4% indica uma pré-diabetes. Abaixo de 5,7, ela é considerada normal.

Vale considerar, porém, que algumas condições não relacionadas à diabetes podem alterar o exame e devem ser descartadas, entre elas:

• Anemia;
• Problemas renais;
• Colesterol alto;
• Problemas na tireoide;
• Certos medicamentos;
• Problemas no baço.

O prognóstico da diabetes está diretamente relacionado ao adequado controle da glicemia. O problema é que a glicemia pode variar a depender de um grande número de fatores, incluindo:

• Alimentação;
• Atividade física;
• Medicamentos;
• Álcool;
• Estresse;
• Período do ciclo menstrual
• Condições clínicas crônicas ou agudas, incluindo infecções.

Assim, o monitoramento cuidadoso é a única maneira de garantir que a glicemia permaneça dentro da faixa-alvo.

Pacientes com diabetes tipo 1 devem medir a glicemia quatro ou mais vezes ao dia. Em pacientes com diabetes de difícil controle, deve ser feita 6 ou mais vezes ao dia.

Para evitar as picadas frequentes, uma opção é o uso de um monitor contínuo de glicose. Esses monitores já vêm acoplados a algumas bombas de insulina, mas podem também ser usados de forma independente da bomba.

Além do monitoramento diário da glicemia, o diabético deve realizar exames regulares para a medição da Hemoglobina Glicada. Para a maioria das pessoas com diabetes, é recomendável que a Hemoglobina Glicada seja mantida em um nível inferior a 7%.

A hemoglobina glicada é menos sensível às variações momentâneas da glicemia. Assim, esta é a melhor forma de se verificar como está o controle da Diabetes nos últimos dois a três meses.

Um nível elevado de Hemoglobina Glicada indica que é necessário realizar ajustes nas medicações ou no plano alimentar.

Monitoramento contínuo da glicose

O monitoramento contínuo da glicose funciona através de um pequeno sensor inserido sob a pele, geralmente na barriga ou no braço.

O sensor mede o nível de glicose intersticial, que é a glicose encontrada no fluido entre as células. Ele testa a glicose a cada poucos minutos. Um transmissor sem fio envia as informações para um monitor.

O monitor pode fazer parte de uma bomba de insulina ou de um dispositivo separado, que o paciente pode carregar no bolso.

O objetivo do tratamento da Diabetes tipo 1 é manter o nível de açúcar no sangue o mais próximo possível do normal para atrasar ou prevenir complicações.

Isso significa uma glicemia entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

O controle da glicemia deve ser obtido por meio de uma combinação de alimentação adequada, prática regular de atividades físicas e uso de Insulina.

Qualquer pessoa diagnosticada com diabetes tipo 1 precisa de tratamento com insulina para o resto da vida.

Existem diferentes tipos de insulina que podem ser combinados em diferentes esquemas com foco em manter a glicemia sob controle e evitar os episódios de hipoglicemia.

O controle intensivo é definido como monitoramento de glicose 4 ou mais vezes ao dia e a aplicação de insulina 3 ou mais vezes ao dia, ou infusão contínua de insulina,

As aplicações podem ser feitas por meio de seringas ou de canetas, ou também também por meio de infusão contínua com as bombas de insulina.

O controle precoce e intensivo da glicemia  é mais eficaz no controle da glicemia e na prevenção de complicações crônicas do diabetes do que o tratamento convencional com 1 a 2 injeções diárias.  No entanto, o risco para hipoglicemia é maior. Além disso, ele só será mais eficaz caso o paciente se dedique adequadamente ao monitoramento e ao tratamento.

Existem diferentes tipos de insulina que se diferem quanto ao tempo para início da ação, tempo de pico e duração total do efeito:

• insulina de ação prolongada: Degludeca, a Glargina ou a Detemir.
• Insulina de ação intermediária: Insulina NPH
• Insulina de ação rápida: Insulina regular
• Insulina de ação ultra-rápida: Lispro, Aspart ou a Glulisina

O primeiro passo para se montar um esquema para uso de insulina é determinar a dose inicial total, que deve ser de 0,5 a 1,5 UI/Kg/dia. Ajustes posteriores poderão ser feitos de acordo com os dados de monitoramento.

Essa dose total de insulina deve então ser distribuídas ao longo do dia na forma de insulina basal e de insulina em bolus.

Insulina Basal

A insulina basal tem por objetivo manter uma concentração mínima de insulina ao longo das 24h do dia.

Ela corresponde a 40% a 60% da dose total de insulina, podendo ser usado a insulina NPH ou os análogos da insulina de ação prolongada para essa finalidade. .

A insulina NPH é também conhecida como protamina neutra de Hagedorn (NPH), em homenagem ao seu criador, Hans Christian Hagedorn. Ela tem início de ação após 2 a 4 horas, pico de ação em 4 a 10 horas e duração da ação entre 10 e 18 horas.

Já os análogos de ação prolongada podem ter tempo de ação de até 48 horas

A insulina NPH tem o benefício de estar disponível pelo sistema público de saúde. No entanto, precisa ser aplicada 2 a 3 vezes por dia, enquanto os análogos de ação prolongada podem ser aplicados uma unica vez no dia.

Outra desvantagem é que a absorção da Insulina NPH é menos previsível, podendo levar a oscilações na glicemia, além de envolver maior risco de hipoglicemia.

Insulina em bolus

Insulina em bolus é usada antes das refeições ou em casos com hiperglicemia detectada. Para isso, são usadas as formas rápida ou ultra rápida.

Elas têm a finalidade de se evitar o pico da glicose sanguínea que naturalmente acontecem após as refeições..

A insulina regular é o principal tipo de insulina de ação rápida. Ela tem início da ação em 30 a 60 minutos, pico de ação em 2 a 3 horas e duração da ação de 5 a 8 horas.

Já os análogos da Insulina de ação Ultra rápida têm inicio de ação em 5 a 15 minutos, pico de ação entre 30 e 120 minutos e duração da ação entre 3 a 5 horas.

A insulina regular está disponível pelo SUS, sendo mais facilmente acessível. Por outro lado, as insulinas ultra-rápidas possuem a vantagem de poder ser aplicadas mais próximo das refeições.

Enquanto a insulina regular precisa ser aplicada cerca de 30 minutos antes da refeição, as ultra-rápidas podem em alguns casos ser aplicadas até 3 minutos antes da refeição.

Aplicar a insulina logo antes da refeição, já com o prato feito, além de trazer conforto aumenta a segurança, já que torna a contagem de carboidrato mais confiável.

Outra vantagem é no caso de crianças pequenas, que podem se negar a comer tudo o que é oferecido. Com o uso da insulina ultra-rápida, é possível aplicar metade da dose antes da refeição e a outra metade imediatamente após, caso ela tenha aceitado toda a comida.

O que é a Bomba de Insulina?

A infusão subcutânea contínua de insulina, também conhecida como terapia com bomba de insulina, é uma forma de tratamento para a Diabetes tipo 1 no qual a insulina é aplicada por um dispositivo usado na parte externa do corpo. O dispositivo fica conectado a um cateter inserido sob a pele do abdômen.

Mais recentemente, a bomba foi integrada a um dispositivo de monitoramento contínuo de glicose. Assim, ela pode ser programada para responder aos dados do sensor, ajustando as doses basais de insulina e administrando doses de bolus de correção automática, uma vez que a glicose atinja valores alvos pré-determinados.

A terapia com bomba de insulina oferece maior flexibilidade de estilo de vida e melhor controle da glicose sanguínea quando comparado com o esquema de múltiplas injeções.

Outra diferença é que a bomba se utiliza basicamente de insulina ultra rápida tanto para o bolus como para a terapia basal. Isso dá a ela uma maior flexibilidade e a possibilidade de usar um “basal temporário”, com aumento ou redução temporária na dose basal de insulina a depender de condições como viagem, doença ou até mesmo de acordo com a fase do ciclo menstrual, no caso das mulheres.

Quando o uso da bomba de insulina é indicada?

Embora motivação e capacitação para o uso da bomba sejam os principais parâmetros para se indicar o uso da bomba, os resultados com esses dispositivos tendem a ser melhores e mais perceptíveis naqueles com hemoglobina glicada mais elevada ou com mais episódios de hipoglicemia, a despeito de um tratamento com múltiplas injeções bem realizado.

Para usar a bomba de insulina, o paciente deve estar adaptado e fazendo o controle da glicemia 3 ou mais vezes ao dia. Além disso, ele deve dominar o tratamento intensivo com múltiplas aplicações.

Deve também estar habilitado e qualificado para identificar e tratar os episódios de hipoglicemia, realizar a contagem de carboidratos e saber utilizar essas informações de maneira correta.

Contraindicações

Algumas condições que contraindicam o uso da bomba de insulina incluem:

• Doenças psiquiátricas, incluindo a depressão grave recorrente;
• Pacientes com transtornos alimentares, especialmente bulimia ou anorexia;
• Não aceitação da monitorização frequente da glicemia;
• Não aderência ao acompanhamento regular com a equipe de saúde.

Treinamento para o uso da bomba

Antes de iniciar o uso da bomba de insulina, a pessoa deve receber um treinamento sobre como usar a bomba, feito geralmente por um enfermeiro ou educador em diabetes.

Esses mesmos profissionais farão um acompanhamento mais próximo no início do tratamento.

Muitas pessoas entendem erroneamente que a bomba de insulina irá otimizar a glicemia de forma automática, o que não é verdade. Ela depende da disciplina do usuário para que seja capaz de “comandar a bomba” e assim entregar o resultado esperado.

A segurança e a eficácia da utilização dependem dessa forma de um nível elevado de educação e conhecimento por parte do usuário, bem como de um suporte adequado dos profissionais de saúde. Além disso, o paciente precisa estar motivado frente aos objetivos do tratamento e na busca de um melhor controle da doença.

Complicações relacionadas à bomba de insulina

A maior parte das complicações relacionadas às bombas de insulina estão associadas ao controle inadequado da glicemia e à interrupção no fluxo de insulina.

Entre elas, incluem-se:

• Hiperglicemia / cetoacidose diabética;
• Hipoglicemia, ainda que menos frequentes do que com as múltiplas injeções diárias;
• Complicações de pele, incluindo infecção (incomuns).

Cuidados durante o uso da bomba de insulina

Durante o uso da bomba de insulina alguns cuidados são importantes, incluindo:

• Substituir o cateter a cada 2 a 3 dias;
• Lavar as mãos e a pele com água e sabonete neutro sempre que for trocar a cânula;
• Alternar o local da colocação da cânula da bomba de insulina a cada substituição;
• Inspecionar a pele na região em que a cânula está inserida, de forma a identificar sinais como vermelhidão ou inchaço, que podem indicar um processo inflamatório, infecção ou alergias no local.

A alimentação do paciente diabético é parte fundamental do controle da glicemia. No entanto, além do controle glicêmico, a qualidade da alimentação é importante também para a prevenção de doenças cardiovasculares, considerando aqui que a Diabetes é um dos principais fatores de risco o coração.

O carboidrato é o alimento que mais tem impacto na glicemia, de forma que é natural que ele deva ser consumido com moderação.

Avanços na terapia com insulina têm flexibilizado um pouco mais o consumo de carboidratos. Contando-se as calorias consumidas, é possível ajustar a dose de insulina para que a refeição não leve a um aumento significativo na glicose sanguínea.

Ainda que isso traga um pouco mais de flexibilidade para a alimentação do diabético, é preciso considerar que o excesso de carboidratos provenientes de doces, massas, produtos ultraprocessados e outros alimentos nutricionalmente pobres irão levar ao ganho de peso, sendo a obesidade um outro fator de risco para as doenças cardiovasculares.

A escolha do que beber também importa, devendo-se dar preferência para a água. Sucos e refrigerantes contêm grande quantidade de açúcar e devem ser evitados.

Independente da contagem de carboidratos, o consumo de fibras alimentares deve ser priorizado. As fibras estão presentes em frutas, verduras e legumes, especialmente quando crus. Isso é importante porque as fibras possuem um efeito redutor comprovado de glicemia e dos teores de gordura no sangue, como colesterol.

Ainda que a proteína seja importante, é preciso considerar que muitos produtos ricos em proteína animal são ricos também em gordura saturada, o que pode aumentar o risco de doenças cardíacas.

As proteínas magras têm baixo teor de gordura e gordura saturada, o que as torna uma escolha mais saudável.

Contagem de carboidratos

A contagem de carboidratos consumidos é fundamental para diabéticos que buscam uma maior flexibilidade com a alimentação.

Sabendo-se quantas gramas de carboidratos serão consumidas, é possível calcular quantas unidades de insulina devem ser usadas no bolus antes da refeição.

Monitorar regularmente a ingestão de alimentos e o nível de açúcar no sangue antes e cerca de 2 a 3 horas após as refeições permite avaliar a resposta individual ao consumo dos carboidratos e, dessa forma, permite realizar ajustes mais precisos nas doses de insulina.

Alimentos industrializados apresentam em seu rótulo a quantidade de carboidrato presente no alimento.

No caso de produtos in natura, existem diversos aplicativos e outras ferramentas disponíveis para ajudar no cálculo.

O exercício físico deve ser visto como uma parte fundamental do tratamento do paciente diabético, independentemente do tipo de diabetes.

Ele ajuda no controle da glicemia e redução de medicamentos. Além disso, ajuda controle de outras comorbidades, como colesterol alto, hipertensão arterial e obesidade.

Cuidados extras com o exercício devem ser considerados, já que complicações como a neuropatia diabética ou a retinopatia diabética podem exigir ajustes na prescrição de exercício. Além disso, o risco cardiovascular deve ser considerado. Tudo isso deve fazer parte da avaliação pré-participação do paciente diabético.

Ajustes na alimentação e nas doses de medicamentos podem ser necessárias.

Discutimos tudo isso em um artigo sobre Atividade física para o diabético.

O Diabetes está associado tanto a complicações agudas como crônicas.

Complicações agudas estão relacionadas aos baixos níveis de glicose no sangue (hipoglicemia) ou aos altos níveis de glicose (hiperglicemia).

Além disso, infecções e feridas na pele também são mais comuns, especialmente na vigência da Neuropatia diabética.

Já as complicações crônicas mais comuns incluem a neuropatia diabética, retinopatia diabética e nefropatia diabética.

O diabétes é também um dos principais fatores de risco para complicações cardiovasculares..

Quanto mais tempo uma pessoa tem diabetes e quanto menos controlada a glicemia, maior o risco de complicações.

Em alguns casos, estas complicações podem se desenvolver em pacientes sem o conhecimento da diabetes, podendo assim ser a primeira manifestação clínica da doença.