Condromalácia Patelar

Conceitualmente, Condromalácia Patelar significa um amolecimento da cartilagem que reveste a patela.

No Brasil, porém, o termo tem sido utilizado de forma genérica para se referir a todas as dores provenientes da articulação entre a patela e a tróclea femoral, independentemente do comprometimento ou não da cartilagem.

Outros termos têm sido utilizados para descrever o mesmo problema, incluindo:

• Dor patelofemoral;
• Hipertensão patelofemoral;
• Síndrome patelofemoral

Estes termos são, de fato, mais corretos do ponto de vista técnico daquilo que realmente está acontecendo no joelho.

Entretanto, por seu uso corriqueiro, adotaremos aqui o termo condromalácia como sinônimo de todos estes quadros dolorosos.

A dor femoropatelar é a segunda queixa mais comum nos consultórios de ortopedia, atrás apenas da Lombalgia.

Ela acomete homens e mulheres, embora seja duas vezes mais comum em mulheres (1).

Além disso, pode acometer jovens e idosos,  sejam eles atletas ou sedentários.

Diversos problemas podem contribuir como causa da condromalácia. A identificação da causa da dor é fundamental, já que o tratamento busca justamente abordar aquilo que está causando o problema.

O paciente com Condromalácia Patelar tipicamente apresenta dor na parte da frente do joelho que piora nas seguintes situações:

• Com a hiperflexão (agachamento);
• Ao subir ou descer escadas (em alguns pacientes a dor é pior para descer e em outros ela é pior para subir);
• Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
• Durante atividades esportivas de impacto ou com agachamentos profundos;
• Após longos períodos em posição sentada, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

A pressão manual e a manipulação da patela geralmente desencadeiam uma dor característica. Eventualmente, o paciente pode sentir crepitação ou rangido, o que também pode ser descrito como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho.

A dor na Condromalácia Patelar acontece pela combinação de dois fatores: sobrecarga mecânica e alterações na cartilagem que reveste a patela.

Sobrecarga mecânica

O principal motivo para a condromalácia patelar é a sobrecarga da articulação. Entretanto, isso não deve ser confundido com excesso de atividades. Muitas pessoas são capazes de correr uma maratona ou levantar pesos significativos sem sobrecarregar excessivamente a patela.

A sobrecarga está mais associada a problemas na distribuição de forças sobre o joelho do que a um excesso de atividade em si.

Diferentes fatores contribuem para isso:

• Aumento da pressão entre a patela e a tróclea femoral (hipertensão patelofemoral);
• Fatores anatômicos;
• Mau-alinhamento dinâmico do joelho;
• Má técnica esportiva, no caso de atletas;
• Overuse (excesso de uso).

Hipertensão patelofemoral

Quando estamos com o joelho dobrado, gera-se uma força de reação que “empurra” a patela contra a tróclea.

O encurtamento do quadríceps, da panturrilha ou da musculatura posterior da coxa aumentam esta força. Além disso, quanto mais dobrado estiver o joelho, maior a força de compressão sobre a patela.

Esta é a principal justificativa para a dor que o paciente sente quando está sentado com o joelho dobrado.

Outra causa para a hipertensão patelofemoral está relacionada à mobilidade no joelho.

O apoio inicial do pé no chão é feito com o joelho completamente esticado. Quando o paciente é incapaz de esticá-lo completamente, a patela passa a ser sobrecarregada. Isso geralmente acontece em condições pós cirúrgicas ou pós-traumáticas.

Fatores anatômicos

O alinhamento entre a musculatura do quadríceps, a patela e o tendão patelar forma o que denominamos de ângulo Q.

Este ângulo tende a ser aumentado nas mulheres (que costumam ter um quadril mais largo) e em pessoas com o alinhamento do joelho em valgo.

Quando o ângulo Q encontra-se aumentado, gera-se uma força de lateralização da patela, que passa a pressionar a tróclea.

Patela alta e displasia da tróclea (tróclea rasa) também contribuem para a condromalácia. Isso acontece porque estes pacientes apresentam uma redução na área de contato entre os dois ossos, concentrando todo o estresse sobre uma área relativamente menor.

Por fim, a patela baixa faz com que a força que o quadríceps precisa exercer para realizar o mesmo movimento fique maior, aumentando assim a força de compressão da patela contra a tróclea (2).

Mau-alinhamento da patela

O bom funcionamento da articulação entre a patela e a tróclea depende de um perfeito alinhamento de todo o membro inferior. Isso inclui o quadril, joelho, tornozelo e pé.

Este alinhamento depende tanto da anatomia óssea como da função da musculatura e da cápsula articular ao redor da patela.

Três padrões de desalinhamento podem ser observados:

• Subluxação lateral sem inclinação lateral
• Subluxação com inclinação
• Inclinação sem subluxação.

A inclinação (tilt) patelar está mais associada a uma cápsula articular tensa, ao passo que a subluxação está mais associada à anatomia óssea e um ângulo Q aumentado.

Problemas em outras articulações dos membros inferiores

Pacientes com pés planos e pisada supinada apresentam um movimento compensatório de torção da perna, aumentando a força de lateralização sobre a patela.

A limitação da mobilidade no tornozelo também leva a uma torção compensatória na perna. Como a mobilidade exigida do tornozelo durante a corrida ou agachamentos é maior do que na caminhada, a limitação pode aparecer apenas durante estas atividades.

O Impacto femoroacetabular no quadril, da mesma forma, também pode afetar o movimento natural do membro e contribuir para a dor femoropatelar (3).

Desbalanços musculoesqueléticos específicos

Ao apoiar o pé no chão durante a caminhada ou corrida, as forças assimétricas que atuam sobre o quadril tendem a provocar uma “queda da pelve”.

Em teoria, isso é evitado pela ação da musculatura ao redor do quadril, principalmente dos abdutores e rotadores externos.

A fraqueza ou o descontrole dessas musculaturas faz com que o paciente não consiga estabilizar a pelve. Com isso, o alinhamento entre quadril, joelho e tornozelo é perdido, sobrecarregando a patela.

A fraqueza do quadríceps, por outro lado, faz com que a capacidade de amortecer a pisada fique prejudicada.

Pessoas com o quadríceps muito fraco podem ter dificuldade inclusive para manter o joelho esticado no apoio inicial da pisada. Isso, por sua vez, aumenta bastante a força de compressão entre a patela e o fêmur.

Controle neuromuscular

Alguns pacientes não apresentam qualquer limitação que impeça o bom alinhamento dos membros inferiores. Entretanto, o alinhamento pode ser perdido simplesmente porque se acostumaram a mover as pernas de uma forma inadequada.

Isso caracteriza o que chamamos de desalinhamento dinâmico.

Técnica esportiva

A patela é responsável pela absorção do impacto em atividades esportivas como a corrida e outros esportes que envolvem a corrida, como o futebol.

Quando a técnica de corrida é ruim, o amortecimento do impacto é limitado e a sobrecarga sobre a patela será maior.

Outra atividade em que a dor femoropatelar é frequente é a dança. Isso é válido especialmente para as bailarinas que se exercitam na ponta, quando a base de apoio é menor.

Bailarinas com técnica inadequada têm dificuldade em manter o alinhamento entre pé, joelho, quadril e tronco.  Isso exige maior esforço muscular para manter o equilíbrio e sobrecarrega a patela.

Por fim, esportes que exigem força em movimentos com o joelho muito dobrado, como o remo e o levantamento de peso olímpico, também tendem a sobrecarregar a patela.

Overuse (uso excessivo)

Independentemente de todos os outros fatores discutidos acima, o excesso de atividades pode aumentar a exigência sobre a patela.

Este excesso deve ter como base as atividades rotineiras de cada pessoa, independentemente se é um atleta de alto rendimento ou uma pessoa totalmente sedentária.

Ele pode ser causado por uma prática esportiva excessiva ou ao se realizar uma obra ou mudança de casa, por exemplo.

A cartilagem da patela é uma das mais espessas do organismo, justamente em função das altas cargas suportadas pela articulação.

As forças sobre a cartilagem podem aumentar muito em decorrência de todos os fatores discutido acima, favorecendo a ocorrência de lesões na cartilagem.

Estas lesões são classificadas em quatro graus, conforme a imagem abaixo:

Por ser um tecido sem terminações nervosas, a cartilagem articular não causa dor diretamente. A perda da cartilagem, porém, pode levar à exposição do osso logo abaixo dela, denominado de osso subcondral. O osso subcondral é um tecido bastante inervado e sensível à dor.

Nas lesões mais superficiais (grau I e grau II), o osso subcondral continua protegido, de forma que elas contribuem pouco para a dor.

No caso de lesões Grau III ou Grau IV, esta proteção é gradativamente perdida, de forma que elas passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da artrose patelofemoral.

O diagnóstico da condromalácia deve ser baseado na avaliação clínica feita pelo Ortopedista especialista em joelho.

Neste ponto, é importante considerar que existem outros problemas que causam dor na frente do joelho, como a Tendinite patelar e a hoffite. Um médico experiente será capaz de diferenciar estas patologias através do exame clínico.

A ressonância magnética ajuda na avaliação da cartilagem articular. Ela deve ser solicitada para classificar a profundidade das lesões (se são mais superficiais ou mais profundas), o tamanho e a localização (local da patela que está acometida).

Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu Artrose patelofemoral.

A interpretação dos exames de imagem, porém, deve ser feita com cautela.

Alterações na cartilagem da patela são muito comuns e nem sempre representam a causa da dor. Tratamentos muitas vezes são indicados apenas com base nestes exames de imagem, o que pode ser motivo de insucesso e frustração.

Pacientes com alterações na cartilagem da patela e sem uma dor característica não necessitam de qualquer forma de tratamento.

O tratamento da condromalácia com raras exceções deve ser não cirúrgico. Ele pode ser dividido em duas etapas:

• Tratamento da dor;
• Tratamento da causa da dor;

Alívio da dor e medidas analgésicas

O tratamento da dor pode envolver medicamentos, gelo, joelheira e fisioterapia analgésica. Esta etapa é importante pelo fato de que muito do que é feito para tratar a causa da dor envolve a realização de exercícios e a dor pode ser um fator limitante para a progressão destes exercícios.

Atividades que induzam a dor na patela devem ser evitadas. Isso inclui:

• Subir e descer escadas;
• Ficar sentado por períodos prolongados
• Realização de atividades esportivas ou do dia a dia que usem o joelho muito flexionado.

Estas atividades serão reintroduzidas gradativamente de acordo com a melhora dos sintomas.

Técnicas de eletroestimulação durante o exercício (FES – Funtional Eletric stimulation) podem ser usadas com o objetivo de “despertar” as fibras musculares que encontram-se inibidas.

O uso de medicações anti-inflamatórias deve ser feito com parcimônia.

Ainda que possam ajudar no controle da dor, é importante que se entenda que a inflamação faz parte do processo de recuperação do joelho. Se o excesso de inflamação é ruim, a falta dela também será prejudicial.

Normalmente, o uso de medicações analgésicas como o Paracetamol ou a dipirona costumam ser as melhores opções.

Infiltração do joelho (Viscosuplementação)

O ácido hialurônico é o principal componente do líquido sinovial, presente normalmente dentro do joelho. O líquido sinovial tem a função de lubrificar as articulações, permitindo seu movimento suave e indolor, além de contribuir para a nutrição das células da cartilagem.

Pacientes com lesões na cartilagem da patela produzem o líquido sinovial com menor concentração de ácido hialurônico, o que prejudica suas propriedades viscoelásticas.

Estes pacientes podem se beneficiar da infiltração do joelho com ácido hialurônico, procedimento também chamado de viscosuplementação.

Entre os potenciais benefícios da viscossuplementação podemos citar os seguintes:

• Lubrificante: possui capacidade de retenção de água, protegendo as articulações contra pressões e impacto;
• Anti-inflamatório: reduz a ativação de células inflamatórias e leva à melhora da inflamação e da dor;
  Condroprotetor (proteção da cartilagem articular): decorrente da inibição da ação de enzimas que degradam a cartilagem;
• Nutritivo: regula a troca de nutrientes entre o líquido sinovial e as células da cartilagem (condrócitos);
• Estimulante da produção natural do ácido hialurônico: faz a membrana sinovial produzir naturalmente a substância.

O tratamento da causa da dor deve ser prescrito de forma individualizada a partir identificação da causa da Condromalácia Patelar. A correção de diferentes causas deve seguir uma sequência lógica a ser determinada pelo médico e pelo fisioterapeuta.

Ainda que programas “pré-fabricados” de exercícios para o tratamento da Condromalácia Patelar sejam facilmente encontrados na internet, existem muitas especificidades que podem tornar esta generalização inadequada do ponto de vista individual.

Muitas vezes, vemos pacientes já sem esperança referindo que fizeram 50 sessões de fisioterapia sem melhora da dor. Mas, de fato, muitos não fizeram nada além de medidas para o controle da dor.

Em outros casos, vemos uma tentativa de correção nos movimentos como primeira medida do tratamento, tentando vencer a dor “a qualquer custo”.

Nenhuma destas situações levará a uma melhora duradoura.

O tratamento cirúrgico da Condromalácia Patelar raramente é necessário, por dois motivos: primeiro, porque o tratamento não cirúrgico adequadamente instituído costuma ser bastante efetivo para a melhora da dor. Segundo, porque as causas da dor, incluindo as lesões da cartilagem articular, raramente poderão ser corrigidas por meio de cirurgia.

Podemos dividir os procedimentos cirúrgicos para a Condromalácia Patelar em três grupos.

Cirurgia para realinhamento da patela

As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

Artroscopia do joelho

A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalácia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”.

Este procedimento tem indicação bastante limitada, mas é feita de forma abusiva, sem uma indicação clara para isso (1, 2). Estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalácia na maior parte dos casos.

Tratamento das lesões de cartilagem

Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na Condromalácia Patelar.

Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalácia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem, de alguma forma, comprometida.