Lesão da Cartilagem do Joelho
O que é a Cartilagem do Joelho?
A cartilagem do joelho é um tecido liso e branco que recobre as extremidades dos ossos e que permite que eles deslizem um sobre o outro com muito pouco atrito. Ao contrário do osso ao qual ela reveste, a cartilagem é um tecido sem inervação, de forma que o deslizamento de um osso sobre o outro também não causa dor.
Quando eventualmente o osso fica exposto pela falta de cartilagem, o apoio do peso na articulação acometida pode se tornar bastante doloroso. Isso pode acontecer na presença de Artrose no Joelho ou de lesão da cartilagem articular.
Como regra geral, nos referimos a artrose do joelho no caso de um desgaste generalizado e mal localizado da cartilagem do joelho, enquanto a lesão se refere a uma cartilagem que como um todo está boa, mas que tem um buraco no meio.
Fazendo uma analogia, a artrose poderia ser comparada a um pneu de carro careca, enquanto a lesão da cartilagem seria um pneu novo, porém com um furo.
Outra característica importante da cartilagem é que ela é pouco vascularizada. Considerando que o sangue tem uma função fundamental no reparo de qualquer tecido, isso significa que a cartilagem do joelho tem capacidade limitada de se recuperar após uma lesão.
Classificação das Lesões da Cartilagem
As lesões da cartilagem articular podem ser classificadas em quatro graus, de acordo com a profundidade da lesão:
- Grau 0: cartilagem normal;
- Grau I: edema e amolecimento da cartilagem;
- Grau II: lesão superficial, envolvendo menos de 50% da espessura da cartilagem;
- Grau III: lesão profunda, com mais de 50% da espessura da cartilagem;
- Grau IV: lesão de espessura total, com comprometimento do osso subcondral.
Quais os sintomas da Lesão da Cartilagem?
Dor
O sintoma mais comum relacionado às lesões da cartilagem articular do joelho é a dor. No entanto, ela precisa ser avaliada com bastante cuidado.
Primeiramente, muitos pacientes podem ter dor importante no joelho sem alterações na cartilagem articular e sem outras lesões que justifiquem aquela dor. Da mesma forma, algumas pessoas com lesões extensas da cartilagem podem estar muito bem do ponto de vista funcional, mantendo uma prática regular de atividades físicas com pouca dor.
Assim, o fato de um paciente ter dor e ter lesão na cartilagem do joelho não significa necessariamente que a dor seja proveniente dessas lesões condrais. Especialmente no caso de lesões mais superficiais (graus I ou II), deve-se ter um pé atrás antes de fazer essa associação.
Outros fatores que devem fazer pensar em causas alternativas para a dor incluem:
- Dor importante no repouso;
- Inchaço recorrente nos joelhos (água no joelho);
- Restrição da mobilidade da articulação;
- Dor em várias articulações;
- Sinais de ansiedade e catastrofização da dor.
Rigidez Articular
A rigidez articular pode estar presente em alguns pacientes, especialmente após períodos prolongados de repouso. Diferentemente das doenças inflamatórias sistêmicas, a rigidez matinal costuma ser breve, geralmente com menos de 30 minutos de duração.
Inchaço
Embora o inchaço possa estar presente em algumas lesões instáveis da cartilagem, ee é mais comum em condições inflamatórias crônicas, especialmente em doenças auto-imunes. Isso é válido especialmente em pacientes com dor em várias articulações, dor que piora no repouso e rigidez matinal prolongada, com duração geralmente superior a 30 minutos.
Estalidos
Muitos pacientes relatam a presença de estalos, crepitação (“sensação de areia no joelho”) ou atrito durante a movimentação do joelho. Embora esses ruídos também possam ocorrer em pessoas sem doença articular, quando acompanhados de dor eles podem sugerir comprometimento da cartilagem.
Como é feito o diagnóstico das Lesões da Cartilagem do Joelho?
O diagnóstico de problemas relacionados à Cartilagem do joelho deve sempre ser considerado no paciente com dor, mas a diferenciação com outras causas de dor baseado apenas na avaliação clínica não é possível, de forma que os exames de imagem tornam-se fundamentais para isso.
A ressonância magnética é o exame padrão ouro para a avaliação da cartilagem. Ela mostra o tamanho da lesão, a profundidade, a localização, a qualidade da cartilagem ao redor da lesão e a presença ou não de acometimento do osso subcondral, características estas fundamentais para a escolha do tratamento.
Tratamento sem cirurgia das Lesões da Cartilagem do Joelho
O tratamento não cirúrgico das lesões de cartilagem articular tem como principal objetivo aliviar os sintomas e preservar a função da articulação, ainda que tenha papel bastante limitado quanto à regeneração da cartilagem articular.
A correlação entre a gravidade das lesões na cargtilagem articular e a gravidade da dor nem sempre é tão direta. Muitos pacientes são capazes de correr, jogar futebol e manter uma boa função da articulação mesmo com lesões extensas da cartilagem, enquanto outros podem ter dor importante mesmo com alterações discretas na cartilagem.
Isso acontece porque outros fatores muitas vezes estão envolvidos na dor. Aspectos funcionais da articulação, como mobilidade, força e equilíbrio muscular, peso corporal ou mesmo técnica esportiva também podem potencializar bastante a dor.
Ao tratar essas condições associadas, a dor pode ter melhora significativa, mesmo que o desgaste propriamente dito não tenha melhora.
Modificação das atividades
Pacientes com lesão da cartilagem do joelho devem ser estimuladas a se manterem o mais ativas possível, dentro dos limites de sua dor. No entanto, nos momentos mais sintomáticos, a modificação das atividades pode ser considerada.
Uma pessoa que costuma correr ou jogar futebol, por exemplo, pode dar preferência para academia, bicicleta ou atividades aquáticas, por exemplo. Com a melhora da dor, o retorno para suas atividades rotineiras poderá ser considerado, sempre de forma gradativa.
Atividades de mais alto impacto ou os agachamentos tendem a ser os exercícios mais relacionados aos sintomas, embora isso não seja uma regra.
Fisioterapia
A fisioterapia é considerada um dos pilares do tratamento sem cirurgia da cartilagem articular. Ela pode ajudar a melhorar a força muscular, corrigir desenquilíbrios biomecânicos, melhorar a mobilidade do joelho e o controle neuromuscular, tudo isso reduzindo a sobrecarga articular.
Considerando que diferentes aspectos podem estar relacionados à dor do paciente, o protocolo deve ser sempre individualizado a partir da identificação de quais os fatores que podem estar contribuindo para a dor do paciente. Em alguns casos, a fisioterapia pode ser a solução principal para os sintomas, mas em outros ela pode ter efeito limitado, quando outras abordagens devem ser consideradas.
Controle do peso corporal
Mesmo pequenas reduções de peso podem diminuir significativamente a carga transmitida às articulações dos membros inferiores. Assim, em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a perda peso tende a melhorar a dor e a capacidade funcional.
No entanto, isso deve ser visto com cautela. Desequilíbrios funcionais, fraqueza muscular e perda de mobilidade tendem a ter efeito maior sobre a dor do que o peso corporal total.
Além disso, muitas pessoas buscam a perda de peso a partir da prática intensa de exercícios combinado com dietas muito restritivas, o que pode ter com efeito a perda de massa muscular e piora da dor nas articulações. Assim, a perda de peso deve ser sempre acompanhada por profissional especializado.
Órtese
As órteses podem ser utilizadas como uma estratégia complementar no tratamento da artrose do joelho, especialmente em pacientes com dor relacionada à sobrecarga mecânica da articulação.
Elas agem redistribuindo as forças que atuam sobre o joelho, melhorarando a estabilidade e aumentando a sensação de segurança durante a marcha, o que ajuda a reduzir os sintomas.
Esses benefícios variam bastante entre os pacientes, sendo frequentemente limitados por desconforto, dificuldade de adaptação, questões estéticas e baixa adesão ao uso prolongado. A qualidade das órtese, no entanto, pode ter um papel decisivo nesse sentido.
Algumas pessoas resistem a usar as joelheiras pelo medo de se tornarem dependentes delas. No entanto, é preciso considerar aqui que essas órteses não substituem o papel da musculatura. Pelo contrário, à medida em que controlam a dor, elas podem aumentar a eficiência da função articular e muscular.
Tratamento cirúrgico da Lesão da Cartilagem
Diferentes técnicas cirúrgicas podem ser utilizadas para o tratamento das lesões na cartilagem do joelho. Elas podem ser divididas em dois grupos de procedimentos.
Técnicas de reparo da cartilagem
Visam estimular a formação de uma nova cartilagem no local da lesão. Inclui a Microfratura (com ou sem o uso associado de uma membrana) e o Implante de Condrócitos, técnica essa ainda bastante limitada no Brasil, especialmente pela falta de um laboratório especializado.
Microfratura
A microfratura é a técnica mais utilizada no Brasil e no mundo para o reparo da cartilagem do joelho. Neste procedimento, são feitos pequenos furos no osso que está exposto pela falta de cartilagem.
Esses furos provocam o sangramento no local da lesão, estimulando com isso o reparo da cartilagem. É uma técnica com bom resultado para lesões pequenas, mas no caso de lesões maiores a qualidade da cartilagem formada pode deixar a desejar, levando a uma piora relativamente rápida na qualidade do reparo.
Biomembranas
Membranas desenvolvidas especificamente para o tratamento das lesões da cartilagem articular têm por objetivo oferecer uma cobertura para a lesão. Ela costuma ser associada à microfratura ou a um aspirado da medula óssea, oferecendo com isso maior estabilidade ao coágulo que dará origem à nova cartilagem.
Dependendo da lesão, estas membranas poderão ser suturadas, fixadas por meio de cola de fibrina ou por uma combinação de ambos.
Técnicas de substituição da cartilagem
Envolve a colocação de um plug osteocartilaginoso para substituir a cartilagem no local do defeito. Este plug pode ser retirado do próprio paciente, de uma área onde a cartilagem não se mostra necessária (implante Autólogo de Condrócitos) ou retirado de um doador morto, no caso do Transplante Osteocondral Homólogo.
Transplante Osteocondral Autólogo (mosaicoplastia)
O Transplante Osteocondral Aultólogo é um procedimento no qual um fragmento de cartilagem é retirado de um local fora da área de apoio do joelho e transferido para substituir a cartilagem danificada pela lesão. A vantagem do procedimento é prover uma cartilagem com características histológicas semelhantes às da cartilagem original.
Como fatores limitantes, devemos considerar uma dificuldade de adaptação do formato e da espessura da cartilagem entre a área doadora e a área receptora, a integração entre a cartilagem nova e a cartilagem ao seu redor e a disponibilidade de um fragmento com tamanho suficiente para cobrir a lesão.
Mais do que isso, deve-se considerar a possibilidade de algum grau de dor no local de retirada da cartilagem/área doadora.
Transplante Osteocondral Homólogo (cadáver)
O Transplante Osteocondral Homólogo é um procedimento semelhante ao transplante autólogo, porém com o fragmento osteocondral retirado de um doador (cadáver).
Tem a vantagem de poder ser retirado da mesma região anatômica de onde está localizada a lesão. Além disso, não existe limitação no tamanho do fragmento doador e não traz queixas relacionadas à área doadora.
Como desvantagem, a viabilidade das células doadoras tende a ser prejudicada pelos processos de conservação e preparo do fragmento, o que pode comprometer o resultado a longo prazo.
Além disso, existem poucos bancos de tecidos e equipes preparadas para fazer a captação de cartilagem, o que pode tornar o processo de procura por um joelho compatível bastante prolongado.