Impacto Femoroacetabular

Em geral, o problema gera limitação da mobilidade e dor no quadril.

O impacto pode ser acompanhado de desgaste da articulação. Acredita-se, inclusive, que o Impacto Femoroacetabular seja uma das principais causas de Artrose do quadril em adultos jovens (1).

Em condições normais, o fêmur e o acetábulo não sofrem contato agressivo durante os movimentos do dia a dia. Isso passa a acontecer na presença de alterações no formato normal do osso, característica do impacto femoroacetabular.

Atletas e praticantes de atividades físicas que envolvem grandes amplitudes de movimento do quadril, como ballet, artes marciais, tênis, futebol e corrida, não apenas são mais suscetíveis ao Impacto Femoroacetabular como têm maior probabilidade de se tornarem sintomáticos.

1. Impacto Femoroacetabular do tipo CAM

O impacto tipo CAM é mais comum em homens e atletas. Caracteriza-se pela presença de um contorno ósseo mais abaulado na transição entre a cabeça e o colo do fêmur.

O impacto ocorre quando o paciente flexiona ou rotaciona o quadril. Isso pode desencadear dor, além de ser esperada uma limitação na mobilidade. o impacto pode também dar origem às lesões labrais do quadril.

2. Impacto Femoroacetabular do tipo Pincer

No Impacto Femoroacetabular do tipo Pincer, a deformidade apresenta-se não mais no fêmur, mas sim no acetábulo, que é a porção da pelve onde o fêmur fica apoiado.

O Pincer é mais comum em mulheres e provoca um aumento da cobertura da cabeça femoral pelo acetábulo. Ele pode causar limitação dos movimentos do quadril (flexão, adução e rotação interna da coxa).

3. Tipo Misto

No Impacto Femoroacetabular do tipo Misto, que representa mais de 80% dos casos, as características dos tipos CAM e Pincer apresentam-se simultaneamente (2).

A presença de dor é o principal sintoma da Impacto femoroacetabular. Ela pode ocorrer na virilha (mais comum) e também na lateral e parte posterior do quadril.

Frequentemente, a dor surge durante movimentos como agachar, calçar sapatos, entrar e sair do carro, andar de bicicleta ou moto, correr ou sentar em locais baixos por tempo prolongado.

Em alguns casos, a dor pode se irradiar para o púbis (pubalgia), articulações sacro-ilíacas (sacroileíte) e coluna lombar (lombalgia ou lombociatalgia).

A dor também pode ser desencadeada pela prática de atividades esportivas que exigem grande mobilidade do quadril. Isso inclui modalidades como o ballet, ginástica e esportes de luta.

Entretanto, é comum que se observe exames compatíveis com o impacto em pessoas sem sintomas que possam ser atribuidos a ele, mesmo em atletas de alto rendimento (3).

Com a evolução da doença, o paciente também pode apresentar outros sintomas, tais como:

• Fisgadas, estalos ou travamento do quadril;
• Limitação da mobilidade de rotação interna da coxa (rodar o joelho para dentro);
• Alteração do padrão de marcha, com passos mais curtos, andar mais lento e mancando);
• Limitação funcional gradativa, em que o paciente sente dificuldade ao realizar certas atividades do dia a dia, como sair do carro ou passar muito tempo em pé.

Eventualmente, as alterações na biomecânica do quadril podem comprometer estruturas extra-articulares, como tendões (principalmente o psoas) e músculos do quadril. Estas estruturas podem se tornar dolorosas e comprometer ainda mais a mobilidade da região.

O impacto femoroacetabular ocorre quando há um contato anormal entre a cabeça do fêmur e a borda do acetábulo durante os movimentos do quadril. Esse contato repetitivo provoca lesões progressivas nas estruturas articulares, especialmente no labrum acetabular e na cartilagem articular.

Assim, as lesões associadas mais comuns são a lesão do labrum acetabular e as lesões da cartilagem do quadril, que no longo prazo podem evoluir para a artrose.

Lesão do labrum acetabular

O labrum acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa localizada ao redor da borda do acetábulo. Sua função é aprofundar a articulação, melhorar a estabilidade do quadril e ajudar na distribuição das cargas.

O labrum costuma ser a primeira estrutura a ser afetada pelo impacto femoroacetabular.

Nos pacientes com impacto do tipo CAM, a deformidade da junção cabeça-colo femoral funciona como uma “cunha”, comprimindo repetidamente o labrum contra a borda do acetábulo durante a flexão e a rotação interna do quadril. Já no impacto tipo PINCER, o excesso de cobertura acetabular leva ao esmagamento direto do labrum.

Estudos mostram que lesões labrais estão presentes em mais de 80% a 90% dos pacientes submetidos à cirurgia por impacto femoroacetabular.

Os sintomas mais sugestivos incluem:

• Dor na virilha;
• Sensação de clique ou estalo;
• Travamentos ocasionais;
• Sensação de instabilidade do quadril;
• Dor ao permanecer sentado por longos períodos.

A ressonância magnética, especialmente quando associada à artro-ressonância, é o principal exame para avaliação do labrum.

Quando identificada precocemente, a lesão pode ser tratada durante a artroscopia do quadril por meio de reparo ou reinserção do labrum. Atualmente, sempre que possível, prefere-se reparar o labrum em vez de removê-lo, pois sua preservação está associada a melhores resultados funcionais e menor risco de degeneração articular futura.

Lesão da cartilagem articular

À medida que o impacto persiste, a força de cisalhamento deixa de afetar apenas o labrum e passa a comprometer a cartilagem que reveste o acetábulo. Isso é especialmente comum no impacto tipo CAM.

Inicialmente ocorrem fissuras e descolamentos da cartilagem na região anterossuperior do acetábulo. Com o tempo, essas áreas podem evoluir para defeitos mais extensos, com exposição do osso subcondral.

A presença de lesões condrais é um dos fatores prognósticos mais importantes no impacto femoroacetabular. Pacientes com cartilagem preservada costumam apresentar excelentes resultados após a cirurgia. Já aqueles com degeneração cartilaginosa avançada apresentam maior risco de persistência dos sintomas e progressão para artrose.

Artrose do quadril

O impacto femoroacetabular é uma das principais causas de artrose precoce do quadril. Inicialmente, a alteração óssea (CAM ou PINCER) leva a uma lesão do labrum. A seguir, formam-se lesões progressivas da cartilagem articular até a evolução para artrose no quadril.

Os sinais de artrose incluem:

• Dor progressivamente mais intensa;
• Rigidez articular;
• Perda de mobilidade;
• Dificuldade para caminhar;
• Limitação para atividades esportivas.

Nas fases iniciais, o tratamento do impacto femoroacetabular pode retardar ou possivelmente evitar a progressão para artrose em pacientes selecionados. Entretanto, quando a artrose já está estabelecida, a correção do impacto geralmente deixa de trazer benefícios significativos, sendo a prótese total de quadril a principal opção cirúrgica nos casos avançados.

O diagnóstico do Impacto Femoroacetabular envolve testes clínicos que podem reproduzir os sintomas do paciente e que podem também evidenciar limitações na mobilidade do quadril.

Os exames de imagem podem detectar alterações ósseas no colo do fêmur e no acetábulo, além de eventuais problemas associados, como a lesão do labrum acetabular, lesões condrais ou a artrose no quadril.

• Radiografia: devem ser feitas em diferentes posições, de forma a detectar as alterações anatômicas características do impacto tipo CAM ou Pincer e também para identificar sinais da Artrose no quadril, que é um diagnóstico diferencial para a dor do Impacto Femoroacetabular;
• Tomografia Computadorizada: permite uma observação mais detalhada das estruturas ósseas;
• Ressonância Nuclear Magnética: permite analisar eventuais lesões de tecidos moles (labrum, tendões e músculos).

A imagem (A) mostra um impacto do tipo CAM na radiografia; A imagem (B) mostra uma Lesão do Labrum acetabular, frequentemente acompanhada do Impacto femoroacetabular.

Em alguns casos, diferentes condições podem estar presentes. Eventualmente, o Ortopedista Especialista em Quadril pode permanecer com dúvidas sobre qual a real causa para a dor que o paciente sente.

Nestes casos, uma possibilidade é a realização de uma Infiltração no quadril. Ela pode ser feito com objetivo tanto diagnóstico como terapêutico. Duas respostas podem ser vistas nestes casos:

• Caso o medicamento alivie a dor, mesmo que temporariamente, é um indicativo de que a dor de fato tem uma origem intra articular. Isso se justifica pelo Impacto Femoroacetabular, por eventual lesão labral ou lesão da cartilagem associada.
• Nos casos em que o anestésico não altere o quadro da dor, é preciso pensar em outras causas extra articulares para a dor, relacionada especialmente aos músculos ou tendões.

O tratamento do Impacto Femoroacetabular pode ser com ou sem cirurgia e deve ser avaliado de forma individualizada de acordo com uma série de fatores:

• Localização das lesões;
• Gravidade dos sintomas e das lesões;
• Comprometimento da articulação;
• Nível de atividade do paciente;
• Presença ou não de lesões de cartilagem;
• Idade e estado geral de saúde do paciente.

É indicado nos casos de deformidades leves, estágios iniciais da dor e da limitação funcional e quando há lesões mínimas de labrum e cartilagem.

É indicado também quando a infiltração de anestésicos dentro da articulação não levar a uma melhora ao menos temporária da dor, indicando que a origem da dor está fora da articulação.

O tratamento pode envolver:

• Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios;
• Mudanças substanciais de hábitos cotidianos e gestos esportivos;
• Afastamento de esportes que envolvem sobrecarga e impactos nas estruturas do quadril;
• Fisioterapia para alívio da dor, ganho de mobilidade do quadril; ganho de força e reequilíbrio a musculatura responsável pela estabilização da articulação do quadril.

O tratamento não cirúrgico pode aliviar os sintomas, apesar de não resolver diretamente o problema.

Como discutido previamente, muitos pacientes com exames de imagem compatíveis com o Impacto Femoroacetabular apresentam-se completamente sem dor. Assim, este é o objetivo do tratamento não cirúrgico: transformar uma pessoa com impacto e dor em uma pessoa com impacto, porém sem a dor.

Quando a reabilitação não for capaz de aliviar a dor e a limitação funcional, o médico poderá indicar a cirurgia.

Os riscos e benefícios de uma cirurgia devem ser avaliados pelo médico e esclarecidos ao paciente, antes da tomada de decisão final.

A cirurgia terá como meta tratar, conforme o caso:

• A lesão do labrum acetabular, com ressecções parciais, suturas ou reconstrução;
• A lesão da cartilagem da cabeça do fêmur e/ou do acetábulo;
• A deformidade óssea que causou o Impacto Femoroacetabular (CAM, Pincer ou ambos).

De modo geral,  a cirurgia é feita por artroscopia. Este é um procedimento realizado por video. Pequenas incisões de cerca de 1 cm são feitas ao redor do quadril para a introdução de cânulas. Através destas cânulas, são introduzidas uma microcâmera de vídeo e os instrumentos cirúrgicos.

Em alguns casos mais graves, a artroscopia do quadril pode apresentar limitações, sendo necessária uma cirurgia aberta, com uma incisão maior e tempo de recuperação mais prolongado.

Após a cirurgia, o paciente precisará usar muletas por 4 a 8 semanas, dependendo do tipo de cirurgia e dos procedimentos realizados. O objetivo é aliviar a carga sobre o membro inferior operado.

Durante este período, o paciente deverá ser acompanhado em um processo de reabilitação. A fisioterapia será fundamental para o resultado. Ela deverá ser iniciada o quanto antes, com os seguintes objetivos:

• Reduzir a dor e o processo inflamatório causado pela cirurgia;
• Ganho de mobilidade e fortalecimento da musculatura estabilizadora do quadril, joelho e tornozelo.

Enquanto o paciente estiver usando muletas, os exercícios de fortalecimento da musculatura deverão ser realizados sem que ele suporte o próprio peso.

Com o tempo, o trabalho de resistência será intensificado. A fisioterapia passa a incluir o controle do movimento dos membros inferiores e também o treino do gesto esportivo.

O processo de reabilitação dura, em média, de 2 a 4 meses. Segundo as estatísticas mais recentes, até 80% dos pacientes conseguem retornar aos esportes após a cirurgia (4).

Quando diagnosticado precocemente e tratado adequadamente, o impacto femoroacetabular costuma apresentar excelente prognóstico.

Pacientes sem artrose estabelecida frequentemente conseguem retornar às atividades esportivas e profissionais sem limitações importantes.

Por outro lado, a presença de lesões avançadas da cartilagem ou artrose reduz as chances de recuperação completa e aumenta o risco de necessidade futura de prótese de quadril.