Lesão do Labrum Acetabular

O labrum ou lábio acetabular é uma estrutura fibrocartilaginosa que recobre a borda do acetábulo (região da bacia onde se encaixa a cabeça do fêmur).

Sua principal função é atuar como um selante na articulação. Muito parecido com o que acontece com as tampinhas plásticas em um copo de requeijão: ele mantém uma pressão negativa dentro da articulação e impede que o quadril saia do lugar.

Com a Lesão Labral do Quadril, esta tampa é “rompida”, a pressão negativa se perde e o quadril pode se tornar mais instável.

Diversos fatores podem contribuir para a ocorrência das lesões labrais no quadril, tais como:

• Trauma: lesões traumáticas do labrum acetabular geralmente envolvem grande energia. Elas podem acontecer, por exemplo, em acidentes de carro ou durante a prática de esportes de contato;
• Anormalidades estruturais: problemas como o impacto femoroacetabular ou a displasia acetabular podem sobrecarregar o labrum e aumentar o risco para lesões;
• Movimentos repetitivos: atividades esportivas com movimentos repetitivos (como a corrida e o ciclismo), com movimentos torcionais (como o tênis ou o golfe) e com grandes amplitudes de movimento (como o ballet e a ginástica) favorecem a ocorrência de lesão labral no quadril;
• Frouxidão ligamentar: quanto maior a frouxidão ligamentar, mais o labrum será sobrecarregado e maior o risco de lesões;
• Doenças degenerativas: pacientes com artrose no quadril costumam ter um desgaste que acomete não apenas a cartilagem, mas a articulação como um todo, incluindo o labrum acetabular. O desgaste torna o labrum mais frágil e vulnerável para as lesões.

Muitas pessoas com lesão do labrum acetabular não apresentam qualquer sintoma. Nesses casos, a lesão pode ser descoberta incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos e, em geral, não necessita de tratamento específico (1).
Quando a lesão se torna sintomática, a principal queixa costuma ser a dor na virilha, geralmente descrita como uma dor profunda dentro da articulação do quadril. Em alguns pacientes, essa dor também pode irradiar para a face lateral do quadril, nádega, coxa ou região do púbis.
Os sintomas costumam piorar durante atividades que aumentam a carga ou a flexão do quadril, como correr, praticar esportes, agachar, permanecer sentado por longos períodos, entrar e sair do carro ou levantar-se de cadeiras baixas.
Além da dor, muitos pacientes relatam sensação de estalidos, cliques ou travamentos dentro da articulação. Em alguns casos, pode haver a impressão de que o quadril está “falhando”, “escapando” ou apresentando uma leve sensação de instabilidade durante determinados movimentos.

A lesão do labrum acetabular raramente ocorre de forma isolada. Na maioria dos casos, ela representa apenas uma das manifestações de um problema mecânico mais amplo do quadril.

Por esse motivo, identificar e tratar as lesões associadas é fundamental para o sucesso do tratamento. Caso apenas o labrum seja tratado e a causa subjacente permaneça presente, existe maior risco de persistência dos sintomas e necessidade de novas cirurgias no futuro.

Impacto Femoroacetabular

O impacto femoroacetabular é a principal condição associada às lesões do labrum.

Inicialmente, as alterações no formato do fêmur (tipo CAM), do acetábulo (tipo PINCER) ou de ambos provocam um contato anormal entre os ossos durante os movimentos do quadril.

Esse conflito mecânico repetitivo leva à sobrecarga do labrum, especialmente na sua porção anterior e superior, favorecendo o aparecimento de rupturas e degeneração progressiva.

Estudos mostram que a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia para lesão labral apresenta algum grau de impacto femoroacetabular associado.

Lesões da Cartilagem Articular

A mesma força mecânica que provoca a lesão do labrum também pode causar danos à cartilagem que reveste a cabeça do fêmur e o acetábulo.

Inicialmente, podem surgir pequenas fissuras e áreas de descolamento da cartilagem. Com o tempo, essas lesões podem se tornar mais extensas e expor o osso subcondral.

A presença de lesões condrais é um dos fatores prognósticos mais importantes na preservação do quadril, estando associada a piores resultados clínicos e maior risco de progressão para artrose.

Displasia do Quadril

A displasia acetabular ocorre quando o acetábulo apresenta cobertura insuficiente da cabeça do fêmur.

Nessas situações, o labrum passa a suportar uma carga excessiva na tentativa de compensar a falta de estabilidade óssea da articulação. Como consequência, torna-se mais suscetível a rupturas e degeneração.

O reconhecimento da displasia é particularmente importante, pois o simples reparo do labrum tende a falhar caso a instabilidade permaneça presente.

Hipermobilidade e Microinstabilidade do Quadril

Pacientes com frouxidão ligamentar generalizada ou síndromes de hipermobilidade podem desenvolver uma condição denominada microinstabilidade do quadril.

Nesses casos, o excesso de mobilidade da articulação aumenta a tensão sobre o labrum, contribuindo para o desenvolvimento das lesões.

Essa associação é particularmente frequente em mulheres jovens e praticantes de atividades que exigem grande amplitude de movimento, como ballet, ginástica e ioga.

Artrose do Quadril

A artrose pode ser tanto uma consequência quanto uma causa das lesões labrais.

À medida que ocorre o desgaste da articulação, o labrum também sofre degeneração progressiva, tornando-se mais frágil e vulnerável a rupturas.

Além disso, a presença de artrose avançada é um dos principais fatores associados a piores resultados após a artroscopia do quadril, motivo pelo qual sua identificação é fundamental antes da decisão terapêutica.

O diagnóstico da lesão labral do quadril começa pela avaliação clínica realizada pelo ortopedista especialista em quadril. Os sintomas, o exame físico e os exames de imagem devem ser interpretados em conjunto, já que lesões do labrum podem ser encontradas em pessoas sem qualquer sintoma.

Além de confirmar a presença da lesão, a investigação diagnóstica deve buscar identificar eventuais alterações associadas que possam ter contribuído para o seu aparecimento ou que possam influenciar a escolha do tratamento.

Radiografia

Radiografias são geralmente o primeiro exame solicitado. Embora não permitam visualizar diretamente o labrum, elas são fundamentais para identificar alterações estruturais do quadril, como o impacto femoroacetabular, a displasia acetabular e a artrose.

Ressonância Magnética

A ressonância magnética é o principal exame para avaliação das estruturas intra-articulares. Ela permite visualizar a lesão do labrum, avaliar sua localização e extensão e identificar lesões associadas da cartilagem articular. Além disso, a ressonância também pode demonstrar alterações em músculos, tendões e bursas ao redor do quadril, que eventualmente podem contribuir para os sintomas do paciente.

Em situações específicas, especialmente quando persistem dúvidas diagnósticas, pode ser realizada uma artro-ressonância, exame no qual um contraste é injetado dentro da articulação antes da realização da ressonância magnética. Essa técnica pode aumentar a sensibilidade para detectar determinadas lesões labrais, embora a ressonância magnética convencional de alta qualidade seja suficiente na maior parte dos casos.

Infiltração diagnóstica

Identificar uma lesão do labrum nos exames nem sempre significa que ela seja a responsável pela dor. Isso ocorre porque lesões labrais podem estar presentes em pacientes completamente assintomáticos.

Quando existem dúvidas sobre a origem dos sintomas, uma ferramenta extremamente útil é a infiltração diagnóstica do quadril. Neste procedimento, um anestésico é injetado dentro da articulação, geralmente com auxílio de ultrassonografia ou radioscopia.

Caso a infiltração promova um alívio significativo da dor, isso sugere que os sintomas têm origem intra-articular, podendo estar relacionados à lesão labral ou a outras alterações presentes dentro da articulação, como lesões da cartilagem ou impacto femoroacetabular.

Por outro lado, quando não ocorre melhora após a infiltração, torna-se mais provável que a dor esteja relacionada a estruturas fora da articulação, como tendinites, bursites, pubalgia, alterações musculares ou problemas da coluna lombar.

Diferentes problemas da articulação, dos tendões ao redor do quadril, da pelve e até mesmo da coluna lombar podem produzir sintomas muito semelhantes aos da lesão do labrum acetabular.

Além disso, exames de ressonância magnética frequentemente identificam lesões labrais em pessoas sem qualquer sintoma. Por esse motivo, o diagnóstico não deve ser baseado apenas nos exames de imagem, sendo fundamental correlacionar os achados com a história clínica e o exame físico.

Impacto femoroacetabular

O principal diagnóstico diferencial é o impacto femoroacetabular. Esta condição ocorre quando existe um contato anormal entre o fêmur e o acetábulo durante determinados movimentos do quadril.

Os sintomas costumam ser muito parecidos, incluindo dor na virilha, limitação da mobilidade e desconforto ao agachar ou permanecer sentado. Na prática, porém, o impacto femoroacetabular frequentemente coexiste com a lesão labral.

Lesões condrais do quadril

As lesões da cartilagem articular do quadril também podem causar dor profunda na virilha, rigidez e limitação funcional. Muitas vezes coexistem com a lesão do labrum, tornando difícil determinar qual estrutura é a principal responsável pelos sintomas.

Artrose

Embora seja mais comum em pessoas acima dos 50 anos, a artrose do quadril pode ocorrer mais precocemente em pacientes com impacto femoroacetabular, displasia ou lesões articulares prévias. Nestes casos, a dor tende a ser progressiva e acompanhada por perda gradual da mobilidade.

Tendinopatia do Iliopsoas

O músculo iliopsoas é o principal flexor do quadril. Seu tendão passa pela região anterior da articulação e pode se tornar inflamado ou degenerado em decorrência de sobrecarga mecânica, movimentos repetitivos ou alterações da biomecânica do quadril.

A dor da tendinopatia do iliopsoas costuma localizar-se na parte anterior da virilha, muitas vezes em uma região ligeiramente mais superficial do que a dor da lesão labral. Os pacientes frequentemente relatam desconforto ao levantar a perna, subir escadas, entrar e sair do carro, correr ou realizar exercícios que envolvam flexão do quadril.

Uma característica bastante sugestiva é a presença de estalidos durante o movimento do quadril, situação conhecida como “quadril em ressalto interno”. Nesses casos, o tendão desliza sobre estruturas ósseas da pelve, produzindo um estalo que pode ser audível ou palpável.

Embora a lesão labral também possa causar estalidos, geralmente estes são descritos como ocorrendo “dentro da articulação”, frequentemente acompanhados por sensação de travamento ou bloqueio articular. Já na tendinopatia do iliopsoas, o estalo costuma ser mais previsível, reproduzível e localizado anteriormente.

No exame físico, a dor tende a ser reproduzida pela flexão resistida do quadril ou pelo alongamento do iliopsoas. Por outro lado, os testes de impacto do quadril costumam ser mais caracteristicamente positivos na lesão labral e no impacto femoroacetabular.

Pubalgia

A pubalgia corresponde a uma síndrome dolorosa da região púbica, geralmente relacionada à sobrecarga dos músculos adutores e da parede abdominal inferior.

É particularmente frequente em atletas que realizam mudanças rápidas de direção, chutes, acelerações e desacelerações bruscas, como jogadores de futebol ou praticantes de artes marciais.

Ao contrário da lesão labral, cuja dor costuma localizar-se na virilha profunda, a dor da pubalgia geralmente é percebida mais próxima da linha média, sobre o púbis ou na inserção dos músculos adutores. Muitos pacientes conseguem apontar com um dedo a região dolorosa.

A dor costuma piorar com:

• Corridas em velocidade;
• Chutes;
• Mudanças de direção;
• Exercícios abdominais;
• Contração dos músculos adutores.

Já atividades tipicamente provocativas para a lesão labral, como permanecer sentado por longos períodos, entrar e sair do carro ou realizar movimentos de flexão profunda do quadril, tendem a ser menos características da pubalgia.

Nem todos os pacientes com Lesão Labral do Quadril apresentam dor. Nestes casos, não existe motivo para se pensar na cirurgia. No caso das lesões sintomáticas, o objetivo do tratamento sem cirurgia não é obter a cicatrização da lesão, mas sim transformar uma lesão do labrum dolorosa em uma lesão que não causa dor.

Este objetivo é mais comumente atingido no caso de pessoas sedentárias ou que realizam atividades físicas com menor nível de exigência para o quadril. Fatores como peso, idade e outros problemas associados no quadril, além das características da lesão, também devem ser considerados.

Há uma maior tendência em se optar pelo tratamento sem cirurgia nas seguintes situações:

• • Artrose: qualquer cirurgia diferente de uma Prótese de quadril normalmente não é recomendada se o paciente tiver artrose avançada na articulação;
  • Idade avançada: estudos sugerem que quando os idosos são submetidos à cirurgia de quadril para reparar um lábio rompido, a probabilidade de necessitarem de uma prótese de quadril aumenta. A artroscopia do quadril para reparo da lesão labral deve ser considerada com muita cautela e, em muitos casos, a prótese pode ser uma melhor opção (1);
  • Lesão assintomática: nem toda Lesão Labral do Quadril causa dor e, em alguns casos, elas podem ser descobertas durante um exame feito por qualquer outro motivo. A cirurgia não deve ser recomendada nestes casos;
  • Obesidade: pacientes obesos tendem a ter uma pior resposta ao tratamento cirúrgico da lesão labral e uma maior probabilidade de precisar de uma prótese de quadril em função de uma artroscopia mal sucedida (2);
  • Tabagismo: pacientes tabagistas têm maior risco de insucesso com o reparo da Lesão Labral do Quadril.

O tratamento se inicia com  medicações analgésicas e anti-inflamatórias além de fortalecimento e reequilíbrio muscular ao redor do quadril. Adaptações nas atividades físicas e cotidianas que desencadeiam a dor também devem ser consideradas.

O objetivo, com isso, é minimizar a influência de fatores extra-articulares que contribuam para a dor. Isso inclui tendinites, bursites e desequilíbrios musculares ao redor do quadril.

Nos casos em que não há melhora com o tratamento sem cirurgia, o tratamento cirúrgico pode ser considerado.

A cirurgia deve abordar tanto a lesão labral quanto outros fatores que possam eventualmente ter contribuído para a ocorrência da lesão.

A cirurgia geralmente é feita através da artroscopia do quadril, um procedimento minimamente invasivo realizado com auxílio de uma câmera inserida no quadril. Dependendo das características da lesão e do paciente, o labrum poderá ser reparado por meio de pontos de sutura ou debridado, com a remoção de fragmentos instáveis.

Tanto o debridamento como o reparo do labrum são técnicas efetivas na melhora dos sintomas da lesão do Labrum. Mas, ao contrário do debridamento, o reparo é capaz de recriar a pressão negativa e o efeito de sucção na articulação. Desta forma, ela tem potencial para reduzir a microinstabilidade, com tendência de melhor resultado no longo prazo. O objetivo da cirurgia deve ser reparar o labrum, sempre que as características da lesão permitirem.

Por outro lado, lesões complexas e de aspecto degenerativo muitas vezes não são passíveis de serem reparadas. Mesmo que se consiga um reparo satisfatório, a capacidade de cicatrização fica comprometida, o que pode levar a necessidade de novos procedimentos no futuro. Assim, o debridamento muitas vezes pode ser o procedimento de escolha nestes casos.

Técnica cirúrgica

• • • Anestesia: a artroscopia de quadril é realizada com anestesia geral. A duração do procedimento cirúrgico pode variar de 1h30 a mais de 3 horas, dependendo da técnica utilizada;
    • Posicionamento do paciente: a artroscopia do quadril pode ser realizada com o paciente de barriga para cima ou deitado de lado;
    • Distração do quadril: a perna do paciente é fixa em um equipamento de tração, de forma a permitir a introdução da câmera de vídeo e dos instrumentos dentro da articulação. O objetivo é uma abertura de até 10mm no espaço da articulação;
    • Portais artroscópicos: duas ou três pequenas incisões de aproximadamente 1cm cada são feitas na frente e na lateral do quadril para introdução da câmera e do instrumental cirúrgico. O uso de um aparelho de radioscopia (aparelho que realiza imagens radiográficas instantâneas) é usado para direcionar os portais até a articulação do quadril;
    • Tratamento da lesão: o labrum pode ser debridado por meio de equipamentos artroscópicos específicos ou reparado por meio de pontos de sutura.Para realizar a sutura, são utilizados implantes denominados de âncoras, que se prendem ao osso e aos fios usados para dar os pontos. Outros procedimentos podem ser associados neste momento, especialmente o tratamento do Impacto femoroacetabular;
    • Retirada da tração e sutura da pele.

Após uma cirurgia de reparo artroscópico do labrum do quadril, o paciente é recomendado a usar muletas por 2 a 4 semanas.

O retorno para o trabalho depende da atividade. Mas, como regra geral, poderá ser feito após 2 a 4 semanas, no caso de atividades que não exigem esforço físico.

Ainda assim, não será recomendado no início ficar longos períodos sentado, sendo indicado que se levante para pequenas caminhadas algumas vezes ao longo do expediente.

No caso de trabalhos que exigem maior esforço físico, como aqueles em que é preciso carregar pesos significativos ou ficar em pé por longos períodos, podem ser necessários de 2 a 6 meses para retornar ao trabalho.

O retorno esportivo em atividades de esforço moderado para o quadril, como uma corrida no plano, poderá ser permitido a partir de 3 ou 4 meses. No caso de esportes que exigem mais da articulação, como o ballet, futebol ou remo, eles não serão permitidos com menos do que 5 a 6 meses após a cirurgia.

O prognóstico funcional após o reparo artroscópico do labrum acetabular é bastante favorável, especialmente em pacientes jovens, ativos e sem sinais significativos de desgaste da cartilagem ou artrose do quadril.

A maioria dos estudos demonstra melhora importante da dor, da função e da qualidade de vida após a cirurgia, sendo que aproximadamente 80% a 90% dos pacientes relatam satisfação com o resultado e conseguem retornar às suas atividades habituais.

Por outro lado, a presença de artrose estabelecida, lesões extensas da cartilagem, obesidade, idade mais avançada e tabagismo geralmente apresentam piores resultados funcionais e a um maior risco de necessidade futura de prótese de quadril.