câncer de pulmão

O câncer de pulmão engloba dois grupos de tumores malígnos que têm origem nas células dos pulmões: o câncer de pequenas células e o não pequenas células. São cânceres com comportamentos e tratamentos distindos, embora ambos sejam graves.

Esse é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo, atrás apenas do câncer de mama. É também a principal causa de morte por câncer, tanto em homens como em mulheres. A incidência é maior entre 55 e 75 anos e raro antes dos 40 anos.

A alta mortalidade  está relacionada a diferentes fatores, incluindo:

• agressividade do câncer;
• Diagnóstico muitas vezes tardio;
• Comprometimento pulmonar crônico prévio em muitos desses pacientes, devido ao tabagismo.

O tabagismo está presente em 85% dos casos. Assim, países com forte política antitabaco (como Brasil) apresentam incidência menor. No Brasil, o cânce de pulmão é o terceiro tipo de câncer mais comum em homens e o quarto em mulheres, segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA).

Se no passado os homens eram até 10 vezes mais acometidos do que as mulheres, atualmente essa proporção é de aproximadamente 1,5:1. Essa mudança se deu às custas principalmente da redução no tabagismo entre homens. A interrupção do tabagismo reduz signficiativamente o risco de câncer de pulmão. No entanto, o risco sempre será superior ao de não fumantes.

Tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem no dia a dia com tabagistas) apresentam risco 20% a 30% maior do que a população em geral.

Além do tabaco, a poluição ambiental e a exposição profissional a agentes cancerígenos inaláveis também aumentam o risco de câncer de pulmão. Entre as profissões que geram maior preocupação, incluem-se:

• Construção Civil e Demolição: Pedreiros, serventes, carpinteiros e operários de demolição estão expostos à sílica cristalina, amianto (em isolamentos antigos) e poeira de cimento.
• Mineração e Pedreiras: Mineiros enfrentam alta exposição à sílica, radônio e exaustão de motores a diesel.
• Indústria Metalúrgica e Fundição: Soldadores, trabalhadores de fundição e caldeireiros estão expostos a fumos de soldadura, cromo hexavalente, níquel e cádmio.
• Indústria Química e Refinarias: Exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), arsênio, benzeno, cloreto de vinila e formaldeído.
• Pintores: Exposição a solventes, tintas e vapores químicos.
• Trabalhadores de Estaleiros Navais: Manuseio histórico de amianto para isolamento de tubulações e caldeiras.
• Bombeiros: Exposição a diversos materiais tóxicos e cancerígenos resultantes da combustão em incêndios.
• Trabalhadores Agrícolas: Exposição a pesticidas, inseticidas e herbicidas.
• Borracharia: Exposição a vapores e substâncias químicas usadas no processo de vulcanização.

O câncer de pulmão normalmente não causa sintomas em seus estágios iniciais. Com a evolução do problema, os sinais e sintomas mais comuns incluem:

• Tosse que não passa
• Tosse com sangue, mesmo que em pequena quantidade
• Falta de ar
• Dor no peito
• Rouquidão
• Perder injustificada de peso
• Dor óssea
• Dor de cabeça

Vale no entanto considerar que esses sinais e sintomas estão muitas vezes presentes cronicamente nesses pacientes mesmo antes do câncer, em decorrência dos efeitos do tabagismo.

Pessoas com risco aumentado de câncer de pulmão podem considerar a triagem anual do câncer de pulmão usando tomografias computadorizadas de baixa dosagem. O rastreamento geralmente é oferecido a adultos mais velhos que fumaram pesadamente por muitos anos ou que pararam nos últimos 15 anos, independentemente de eventuais sintomas

Os exames também são realizados na presença de sintomas característicos.

Eventualmente, o câncer poderá ser identificado ou suspeitado com base em exames realizados por motivos não relacionados ao câncer de pulmão.

Os principais exames a serem considerados para o diagnóstico incluem:

Exames de imagem
A radiografia de tórax pode mostrar uma massa ou nódulo anormal. Este costuma ser o primeiro exame na investigação de queixas pulmonares. A tomografia computadorizada pode revelar pequenas lesões nos pulmões em uma fase mais precoce do que as radiografias. No artigo sobre nódulos pulmonares, discutimos mais sobre quais nódulos devem ser investigados e como isso deve ser feito.

Citologia de escarro

O exame analisa ao microscópio as células do muco tossido para detectar células cancerígenas. Embora seja um método pouco invasivo, a sensibilidade é variável a depender da localização do pulmão que está acometida, com necessitando de múltiplas amostras. Um resultado positivo confirma o câncer, mas um resultado negativo não exclui o diagnóstico.

Broncoscopia
A broncoscopia é um exame no qual um tubo é introduzido através da boca e encaminhado pelas vias aéreas, gerando imagens ao longo do trajeto. Na presença de lesões suspeitas, uma biópsia é realizada através do broncoscópio.

Biópsia
A biópsia consiste na remoção de um pequeno fragmento de tecido suspeito, identificado por meio dos exames de imagem. Existem diferentes formas de se realizar a biópsia, incluindo a broncoscopia (através de um tubo inserido pela boca) ou a biópsia por agulha, na qual uma agulha é guiada através da parede torácica até a lesão suspeita, guiado por tomografia computadorizada.
A biópsia não apenas confirma o diagnóstico do câncer de pulmão mas também o tipo específico de câncer.

O câncer de pulmão pode ser classificado em dois tipos principais, a depender das características das células cancerígenas:

• Câncer de pulmão de pequenas células: ocorre quase exclusivamente em fumantes pesados. Ele é menos comum e mais agressivo do que o câncer de pulmão de células não pequenas.
• Câncer de pulmão de células não pequenas: termo abrangente para vários tipos de câncer de pulmão. Os principais deles são o carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma e o carcinoma de grandes células.

Além disso, o pulmão é uma das localidades mais acometidas por câncer metastático. Metástases pulmonares se referem a um tumor que se forma a partir de células cancerígenas que chegam ao pulmão a partir de um câncer em outras partes do corpo. Em parte destes casos, a metástase pulmonar pode ser descoberta mesmo antes de se ter conhecimento do tumor primário.

Uma vez que o câncer de pulmão tenha sido diagnosticado, outros exames são indicados para avaliar se ela já se espalhou para outras áreas do corpo.

O estadiamento do câncer de pulmão é feito a partir do sistema TNM.
Ele leva em consideração três características do câncer:

• Tamanho (T)
• Acometimento ou não de linfonodos (N)
• Presença ou não de metástases (M).

O câncer de pulmão não pequenas células é classificado pelo sistema TNM nos estágios de 0 a IV, conforme abaixo.
Estágio 0

Conhecido como “carcinoma in situ”, o estágio 0 indica que o câncer está restrito às camadas mais superficiais das células pulmonares, sem invasão de outras áreas. Nesse caso, a cirurgia geralmente é curativa.
Estágio I
Tumor confinado ao pulmão, que não se espalhou para os linfonodos ou outras regiões. Esse estágio é subdividido em:

• IA: Tumor com menos de 3 cm.
• IB: Tumor entre 3 e 4 cm.

Estágio II

O câncer pode ter alcançado linfonodos próximos, mas ainda não se espalhou para outros órgãos. O estágio II é dividido em:

• IIA: Tumor entre 4 e 5 cm, sem comprometimento linfático.
• IIB: Tumor maior que 5 cm, com ou sem envolvimento dos linfonodos.

Estágio III
O câncer se espalhou para linfonodos mais distantes ou áreas próximas, como a parede torácica ou o diafragma.
Estágio IV
Câncer com metástases a distância.

Estágio do câncer no momento do diagnóstico

Infelizmente, cerca de quatro em cada cinco casos de cânceres de pulmão são descobertos tardiamente, já nos estágios III e IV.

O câncer de pulmão de pequenas células apresenta comportamento diferente. Ao invés de se usar o sistema TNM clássico nos estágios  I–IV, ele pode ser descrito por:

• Doença limitada: câncer restrito a um pulmão e linfonodos próximos
• Doença extensa: câncer que se espalhou para além de uma hemitorax ou para outros órgãos.

Vale considerar aqui que cerca de 70% ou mais dos casos já estão em doença extensa ao diagnóstico.

O tratamento para o câncer de pulmão pode incluir cirurgia, radioterapia, quimioterapia, imunoterapia ou terapia alvo. Isso depende do tipo específico de câncer, da saúde geral, do estágio do câncer e das preferências individuais do paciente.

Em alguns casos, o paciente pode optar por não se submeter ao tratamento. Isso acontece quando se avalia que os efeitos colaterais do tratamento superam os potenciais benefícios. Ainda assim, quando for esse o caso, o paciente receberá cuidados de conforto para alívio dos sintomas que o câncer está causando, como dor ou falta de ar. A isso se chama de tratamento paliativo.

Cirurgia

A cirurgia geralmente é recomendada quando o câncer está confinado aos pulmões.

Nos estágios iniciais (0 ou I) a cirurgia pode ser indicada como tratamento isolado. Nos estágios II ou III (intermediátrio), quando já ha acometimento da pleura ou linfonodos regionais ou quando o tumor é muito grande (maior do que 4cm), ela deve ser precedida de quimioterapia e radioterapia.

Nas lesões avançadas e com metástases a distância, habitualmente não haverá indicação para cirurgia.

Durante a cirurgia, busca-se remover o câncer de pulmão junto com uma margem de tecido saudável ao seu redor. O objetivo, com isso, é minimizar a probabilidade de terem ficado células cancerígenas para trás.
Os procedimentos para remover o câncer de pulmão incluem:

• Ressecção em cunha para remover uma pequena seção do pulmão que contém o tumor junto com uma margem de tecido saudável;
• Ressecção segmentar para remover uma porção maior do pulmão, mas não um lobo inteiro;
• Lobectomia para remover todo o lobo de um pulmão;
• Pneumonectomia para remover um pulmão inteiro.

Juntamente com a remoção do tumor, é feita também a remoção de linfonodos regionais para verificar a presença de câncer, mesmo que isso não tenha sido identificado na avaliação pré-operatória.

Após a cirurgia, o tumor removido é analisado em laboratório. Caso se identifique que o câncer não foi totalmente removido, o tratamento será complementado com quimioterapia + radioterapia.

Radioterapia
A radioterapia usa feixes de energia de alta potência para matar células cancerígenas. Durante a radioterapia, o paciente se deita em uma mesa enquanto uma máquina se move ao seu redor, direcionando a radiação para pontos precisos do corpo.
Para pessoas com câncer de pulmão localmente avançado, a radiação é usada junto com a quimioterapia antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir a massa tumoral e tornar a ressecção viável.

Se a lesão não tiver sido totalmente removida, a radioterapia poderá ser feita também após a cirurgia.

Para cânceres de pulmão avançados e aqueles que se espalharam para outras áreas do corpo, a radioterapia pode ajudar a aliviar sintomas como a dor, mesmo que isso não signifique a cura do câncer.

Quimioterapia
A quimioterapia envolve o uso de medicamentos para matar células cancerígenas. Um ou mais medicamentos podem ser administrados na veia ou por meio de comprimidos.
Nos tumores de maior tamanho (especialmente acima de 4 cm), a quimioterapia é usada antes da cirurgia para reduzir o tamanho do tumor e para tornar a ressecção cirúrgica mais eficaz ou viável.

Alguns pacientes em estágio III com lesão considerada inoperável, a combinação de quimioterapia e radioterapia podem ser feitos como tratamento isolado, sem cirurgia.
Para cânceres de pulmão avançados e aqueles que se espalharam para outras áreas do corpo, a quimioterapia pode ajudar a aliviar sintomas como a dor, mesmo que isso não signifique a cura do câncer.

Imunoterapia
A imunoterapia envolve o uso de diferentes tratamentos para estimular o sistema imunológico a gerarem uma resposta para destruir as células cancerígenas.
Os tratamentos de imunoterapia são geralmente reservados para pessoas com câncer de pulmão localmente avançado ou câncer metastático. Muitas das evoluções recentes do tratamento do câncer de pulmão estão relacionados justamente à imunoterapia, que tem aumentado de forma significativa a sobrevida de muitos pacientes

Terapia alvo
O tratamento com terapia alvo se concentra em anormalidades específicas presentes nas células cancerígenas. Ao bloquear essas anormalidades, os tratamentos com medicamentos direcionados podem causar a morte das células cancerígenas, mas sem afetar células normais.

Ela poderá ser considerada em indivíduos com câncer avançado ou recorrente e que apressentem mutações genéticas específicas, identificadas a partir da biópsia. Ela não está indicada na ausência dessas mutações.

Cuidado paliativo
Os cuidados paliativos envolvem um conjunto de medidas que buscam oferecer conforto, bem-estar e qualidade de vida para pacientes com câncer incurável.
O objetivo principal não é o prolongamento da vida, embora estudos mostrem que pacientes com câncer de pulmão sob cuidados paliativos sobrevivem cerca de três meses a mais do que aqueles que não participam deste tipo de cuidado (2).

Tratamento de câncer oculto (Tx)
Estes cânceres se referem àqueles nos quais as células cancerígenas são encontradas na saliva ou no fluido retirado do pulmão, embora nenhuma lesão suspeita seja identificada.
A broncoscopia e possivelmente outros exames geralmente são repetidos a cada poucos meses para procurar um tumor.

Estágio 0
O câncer no estágio 0 é limitado à camada de revestimento das vias aéreas e não invadiu profundamente o tecido pulmonar ou outras áreas. Geralmente, ele é curável apenas com cirurgia, sem a necessidade de quimioterapia ou radioterapia.
Para alguns cânceres de estágio 0, tratamentos como terapia fotodinâmica (PDT), terapia a laser ou braquiterapia (radiação interna) podem ser alternativas à cirurgia. Se o seu câncer está realmente no estágio 0, esses tratamentos tendem a levar à cura.

Estágio I
No estágio 1, a cirurgia pode ser o único tratamento necessário. Junto com a ressecção do tumor, alguns gânglios linfáticos no pulmão e no espaço entre os pulmões também serão removidos e verificados quanto ao câncer. Caso sejam encontradas células cancerígenas nos linfonodos ou mediastino, o câncer é reclassificado (ou seja, não é de fato um câncer estágio1).
Para pessoas que apresentam maior risco de recidiva (com base no tamanho, localização ou outros fatores), a quimioterapia adjuvante (e possivelmente a imunoterapia) após a cirurgia pode reduzir o risco de recidiva do câncer.
Na presença de sérios problemas de saúde que impeçam o paciente de fazer uma cirurgia, a radioterapia estereotáxica ou outro tipo de radioterapia poderão ser considerados como tratamento principal.

Estágio II
O tratamento no estágio II é geralmente feito com cirurgia. Dependendo do caso, poderá ser feita uma lobectomia ou mesmo a remoção de um pulmão inteiro. Quaisquer gânglios linfáticos com probabilidade de ter câncer também são removidos e analisados.
Após a cirurgia, o tecido removido é analisado para ver se há células cancerígenas nas bordas do espécime da cirurgia. Eventualmente, uma cirurgia adicional pode ser indicada para remover qualquer câncer remanescente.
Em alguns pacientes, a cirurgia poderá ser seguida por quimioterapia e, depois, pela imunoterapia.
Para cânceres de estágio II com mais de 4 centímetros de diâmetro, poderá ser indicada a quimioterapia combinada com a imunoterapia antes da cirurgia. O objetivo é reduzir o tamanho do tumor para que ele possa ser removido pela cirurgia. O tratamento após a cirurgia também é indicado para matar eventuais células cancerígenas que tenham ficado para trás.

Estágio III A
O tratamento do câncer em estágio IIIA depende do tamanho do tumor, sua localização no pulmão, para quais gânglios linfáticos o câncer se espalhou, a saúde geral do paciente, a tolerância e as preferências individuais.
Alguns pacientes recebem quimioterapia ou quimioradiação, que pode ou não ser seguida de cirurgia.
Outros pacientes realizam quimioterapia combinada com a imunoterapia, seguido por cirurgia e quimioterapia pós cirúrgica.
Finalmente, alguns pacientes iniciam o tratamento com cirurgia, que é seguida por quimioterapia e, depois, imunoterapia.

Estágio IIIB
O câncer de pulmão em estágio IIIB não pode ser removido completamente por cirurgia.
Alguns pacientes são tratados por quimioradiação. Se o câncer permanecer sob controle após 2 ou mais tratamentos de quimiorradiação, o medicamento imunoterápico durvalumabe (Imfinzi) pode ser administrado por até um ano para ajudar a manter o câncer estável.
Os pacientes que não são saudáveis ​​o suficiente para essa combinação são frequentemente tratados apenas com radioterapia ou, menos frequentemente, apenas com quimioterapia.
Se cirurgia, radiação e quimiorradiação não forem boas opções de tratamento, a imunoterapia pode ser considerada como o primeira opção de tratamento.

Estágio IV

Nos pacientes em estágio IV, a cirurgia geralmente não é uma opção. Na presença de marcadores específicos, a terapia alvo combinada com quimioterapia tem melhorado bastante o resultado do tratamento nesses pacientes. Isso será determinado a partir da análise de biópsia.

Quando não há indicação para terapia alvo, a quimioterapia pode ser usada como tratamento isolado. Alguns pacientes podem ser mantidos em cuidados paliativos, sem nenhum tratamento específico para a melhora do câncer em sí.

Câncer inicial

O câncer de pulmão de pequenas células caracteristicamente se espalha muito rapidamente, de forma que raramente ele é identificado ainda em um momento no qual a cirurgia ainda é passivel de ser realizada.

Para a maioria desses pacientes, o tratamento padrão consiste em quimioterapia combinada com radioterapia, aplicados de forma simultânea.

O tratamento simultâneo com quimio + radioterapia é mais eficaz do que quando um tratamento é realizado após o outro. No entanto, os efeitos colaterais também são maiores.

Pacientes com condições pulmonares debilitadas ou outros problemas graves de saúde podem não ser elegíveis para a radioterapia. Nesses casos, a quimoterapia será realizada como tratamento isolado, podendo ou não ser compleemntada posteriormente com a radioterapia.

Se não forem tomadas medidas preventivas, cerca da metade dos pacientes terão metástase cerebral. Assim, se a doença responder ao tratamento inicial,  a radioterapia craniana profilática poderá também ser indicada.

Para pacientes que têm boa resposta com a quimioradiação,  a imunoterapia usada na fase de manutenção tem melhorado muito o prognóstico dos pacientes com câncer pulmonar de pequenas células.

Cancer avançado

Pacientes com câncer de pulmão de pequenas células em estágio avançado e com boas condições de saúde geral são geralmente tratados desde o início com uma combinação de quimioterapia e imunoterapia.

A associação da imunoterapia ao tratmaento tradicional com quimioterapia tem proporcionado uma melhora significativa no prognóstico desses pacientes. Grande parte deles terão uma redução significativa do tamanho do tumor com o tratamento e, em alguns, o câncer pode não ser mais visto nos exames de imagem. A imunoterapia de manutenção será então indicada nesses casos. Infelizmente, no entanto, a maioria dos pacientes em estágio extenso evoluirão com recidiva da doença em algum momento.

A radioterapia pode também ser indicad em alguns casos, com o objetivo de aliviar dores ou complicações causadas pela disseminação do câncer para os ossos, cérebro ou medula espinhal.

O tratamento multidisciplinar envolve diferentes formas de intervenções que têm por objetivo a melhora da saúde física e mental do paciente, otimizando as chances de cura e melhorando a qualidade de vida. Ela deve envolver, além do cirurgião e do oncologistas, profissionais como o nutricionista / nutrólogo (nutrição oncológica), fisioterapeuta (fisioterapia oncológica), preparador físico (atividade física para o paciente com câncer), psicólogo (psico-oncologia) e outros.

Como regra geral, o prognóstico do câncer de pulmão é pior quando comparado a outros tipos de câncer.
Além de ser um câncer agressivo, apenas 16% dos cânceres são diagnosticados em estágio inicial (3).
O prognóstico no câncer de pequenas células é pior do que o câncer de células não pequenas.

Fonte: adaptado a partir de  https://www.cancer.org/cancer/lung-cancer/detection-diagnosis-staging/survival-rates.html