Câncer de próstata

O câncer de próstata é um tumor maligno que se origina a partir de mutações nas células da próstata, de forma que estas células anormais passam a se multiplicar fora de controle.

Crescimentos cancerígenos, como o câncer de próstata, podem se espalhar (metástase) para órgãos e tecidos próximos, como bexiga ou reto, ou para outras partes do corpo.

Eles devem ser diferenciados da Hiperplasia Prostática Benigna, uma forma mais comum de crescimento da próstata, mas que é benigno e não se espalha para outras partes do corpo.

A próstata é um órgão do tamanho de uma noz e que faz parte do sistema reprodutor masculino.

Ela está localizada abaixo da bexiga e envolve a uretra, um pequeno tubo que transporta a urina da bexiga para o pênis.

A próstata está intimamente ligada às vesículas seminais, que são dois pares menores de glândulas ligadas à parte posterior da próstata.

A próstata e a vesícula seminal produzem um líquido denominado de sêmen, que nutre os espermatozoides e reduz a acidez da uretra e do canal da vagina, protegendo os espermatozoides até que eles entrem em contato com o óvulo.

Entre os principais fatores de risco para o câncer de próstata incluem-se:

• Idade acima de 55 anos;
• Pessoas de raça negra;
• Histórico familiar de câncer de próstata, câncer de mama ou câncer de ovário;
• Obesidade.

Nos estágios iniciais, o paciente com câncer de próstata geralmente não apresenta quaisquer sintomas relacionados à doença.
Quando presentes, os sinais e sintomas mais comuns incluem:

• Dor pélvica baixa;
• Dor, ardência ou dificuldade para urinar, com jato urinário fraco;
• Necessidade frequente de urinar;
• Sangue na urina (hematúria);
• ejaculação dolorosa;
• inapetência;
• Perda de peso injustificada;
• Dor óssea.

A investigação diagnóstica para o câncer de próstata pode ser feita de diferentes maneiras a depender de fatores de risco, sintomas ou preferências individuais do paciente.

Antígeno específico da próstata (PSA)

O Antígeno específico da próstata (PSA) é um marcador produzido unicamente pela próstata ou câncer de próstata.

Ele pode ser utilizado como método de rastreio do câncer de próstata em homens assintomáticos.

No entanto, é preciso considerar que o exame é pouco específico. Isso significa que ele pode estar aumentado mesmo em pacientes sem o câncer de próstata.

A chance de um homem ter câncer de próstata aumenta à medida que o nível de seu PSA aumenta. No entanto, não há um ponto de corte definido que possa ter certeza se ele tem (ou não) a doença.

Em relação risco de câncer, podemos dizer que:

• A maioria dos homens sem câncer de próstata tem níveis de PSA inferiores a 4 ng/ml de sangue. Ainda assim, um nível abaixo desse valor não é uma garantia de que um homem não tenha câncer.
• Homens com níveis de PSA entre 4 ng/ml e 10 ng/ml, têm uma chance de 25% de ter a doença.
• Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%.

o rastreio universal do câncer de próstata por meio da medida do PSA no sangue é controverso, devido aos potenciais prejuízos provocados por um diagnóstico errado de câncer, comparados ao impacto na redução da mortalidade a partir de um diagnóstico precoce.

Uma vez que o câncer de próstata já tenha sido diagnosticado, o PSA pode ser usado também para o estadiamento, planejamento e tratamento, além de permitir a detecção precoce de uma eventual recorrência do câncer.

Toque retal

O toque retal é um teste no qual o médico coloca um dedo enluvado e lubrificado no reto, de forma a sentir a próstata com o dedo.

Durante este teste, é verificado o formato, consistência, nodularidade ou espessura da glândula.

Ele pode ser usado para rastrear e estadiar o câncer, além de permitir o acompanhamento do tratamento.

O toque retal é seguro e fácil. No entanto, ele não consegue identificar o câncer de próstata em seus estágios iniciais.

Juntos, a dosagem do PSA e o toque retal podem ajudar a detectar o câncer de próstata precocemente, antes que ele se espalhe.

Biópsia

Se os testes de triagem mostrarem um problema com a próstata, uma biópsia da próstata pode ser realizada para que o diagnóstico seja feito.

A biópsia remove pequenos pedaços de tecido para análise ao microscópio. Ela geralmente leva de 10 a 20 minutos.

Além de permitir o diagnóstico e a diferenciação com outras condições prostáticas, a biópsia permite identificar certas características das células cancerígenas.

O câncer de próstata pode ser classificado em quatro estágios, a depender do tamanho do tumor, do eventual acometimento de linfonodos e da presença de metástases no momento do diagnóstico.
Assim, ele pode ser diferenciado nos seguintes tipos:

• Estágio inicial (estágios I e II): o câncer não se espalhou além da próstata. É também chamado de câncer localizado.
• Localmente avançado (estágio III): o câncer se espalhou para fora da próstata, mas apenas para os tecidos próximos, incluindo vesícula seminal, uretra, bexiga ou reto.
• Avançado (estágio IV): o câncer se espalhou para fora da próstata, incluindo órgãos como gânglios linfáticos, ossos, fígado ou pulmões.

Pontuação de Gleason

A pontuação de Gleason é uma medida da velocidade com que as células cancerígenas podem crescer e afetar outros tecidos.

Ela é definida pela soma dos dois graus mais comuns encontrados em uma amostra de biópsia.

A pontuação ajuda o médico a entender se o câncer é uma doença de baixo, intermediário ou alto risco para recorrência após o tratamento.
Podemos dizer que:

• Pontuação de Gleason até 6: baixo risco;
• Gleasson 7: risco intermediário;
• Gleasson 8 ou superior: alto risco.

Dependendo das necessidades e características de cada caso, existem diferentes tipos de tratamento que podem ser considerados para pacientes com câncer de próstata, incluindo:

• Observação / acompanhamento ativo
• Cirurgia
• Radioterapia
• Terapia hormonal
• Quimioterapia
• Terapia direcionada
• Imunoterapia
• Terapia com bisfosfonatos

Observação / Acompanhamento ativo
Pacientes mais velhos ou com outros problemas de saúde e com câncer de próstata em estágio inicial podem ser apenas monitorados quanto a seus sintomas.

Para alguns pacientes, apenas os sintomas são monitorados. Para outros, é feita uma dosagem regular do PSA. Caso os níveis do PSA aumentem, pode ser um indício de que o câncer está crescendo ou se espalhando.

Outros exames como o toque retal ou a ultrassonografia também podem ser considerados.

Assim, outros métodos de tratamento poderão ser adotados.

Cirurgia
Pacientes com boa saúde e cujo câncer está localizado apenas na próstata são tratados com cirurgia para remover o tumor.

A cirugia geralmente envolve a remoção completa da próstata, tecido circundante e vesículas seminais. A remoção dos gânglios linfáticos próximos pode ser feita ao mesmo tempo. Este procedimento é chamado de Prostatectomia radical.

Existem diferentes formas de se realizar a prostatectomia radical, que poderá incluir cirurgia aberta, laparoscópica (minimamente invasiva / por vídeo) ou cirurgia robótica.

A remoção dos gânglios linfáticos da pelve também poderá ser considerada, o que se chama de Linfadenectomia pélvica.

Alguns casos poderão ser considerados para a ressecção transuretral da próstata. Neste procedimento, a ressecção é feita através da uretra e não envolve a retirada de toda a prótese.

Em alguns casos, a ressecção transuretral é feita para aliviar os sintomas causados ​​por um tumor antes que outro tratamento contra o câncer seja administrado. Ela também pode ser considerada para pessoas que não estão em condições clínicas de realizar a prostatectomia radical.

Entre as consequências da prostatectomia, incluem-se:

• Impotência sexual: em alguns casos, os nervos que controlam a ereção peniana podem ser preservados. No entanto, isso nem sempre é possível.
• Incontinência urinária.
• Incontinência fecal.
• Encurtamento de 1 a 2 cm do pênis: a razão exata para isso não é conhecida.
• Hérnia inguinal.

Radioterapia
A radioterapia é um dos pilares do tratamento do câncer de próstata, podendo ser usada com intenção curativa (em doença localizada ou localmente avançada) ou paliativa (em doença metastática com sintomas).

Pacientes com doença localizada ou localmente avançada podem ser tratados com radioterapia como alternativa à prostatectomia radical, em pacientes que desejam preservar a próstata ou têm contraindicações cirúrgicas. Mais comumente, a radioterapia é usada como complemento pós-operatório.

terapia hormonal

A terapia hormonal, também chamada de bloqueio androgênico ou terapia de privação androgênica, é um dos pilares do tratamento do câncer de próstata, uma vez que esse tumor é altamente dependente da testosterona para crescer.

A terapia hormonal busca reduzir os níveis de testosterona circulante ou bloquear sua ação no receptor androgênico.

Ela pode ser feita por meio da castração cirúrgica (orquiectomia bilateral), castração química (análogos ou antagonistas de LHRH), uso de antiandrogênicos não esteroidais (medicamentos que bloqueiam o receptor de andrógeno) ou com o uso de inibidores de síntese de andrógenos.

A falta de testosterona pode levar a alguns efeitos adversos comuns, incluindo:

• Ondas de calor, fadiga, perda de libido, disfunção erétil.
• Perda de massa óssea e risco aumentado de fraturas (considerar uso de bifosfonatos ou denosumabe em pacientes de alto risco).
• Ganho de peso, aumento de gordura corporal e risco cardiovascular.
• Alterações metabólicas (resistência insulínica, dislipidemia).
• Eventuais alterações de humor e perda de massa muscular.

Quimioterapia
A quimioterapia é um tratamento que usa drogas para interromper o crescimento das células cancerígenas, seja matando as células ou impedindo elas de se dividir.

Ela pode ser considerada no paciente com doença disseminada na qual a terapia hormonal não está respondendo.

Alguns estudos têm mostrado também bons resultados com a quimioterapia combinada com a hormonioterapia (1).

No entanto, a quimioterapia não é um tratamento padrão para o câncer de próstata inicial.

Terapia alvo
A terapia alvo para o câncer envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

Quando houver indicação, ela tem a vantagem de que geralmente causam menos danos às células normais do que a quimioterapia ou a radioterapia.

No câncer de próstata, ela geralmente é indicada para tratar pacientes com câncer que já apresenta metástases e que tem mutações em certos genes, como BRCA1 ou BRCA2.

Imunoterapia
A imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que estimula o funcionamento sistema imunológico do corpo para que ele reconheça e ataque células cancerígenas específicas.

Ela pode também aumentar a contagem de células imunológicas para ajudá-las a eliminar o câncer.

No câncer de próstata, a imunoterapia pode ser considerada como parte do tratamento do câncer que já apresenta metástases.

Bisfosfonatos
Medicamentos bisfosfonatos podem ser indicados para o paciente com câncer de próstata que já apresenta metástase óssea.

Ela também pode ser considerada para o paciente em tratamento com terapia antiandrogênica, devido ao risco aumentado de perda óssea.

Tratamento do câncer de próstata Estágio 1

Dependendo do caso, da idade e da saúde geral do paciente, os seguintes tratamentos podem ser considerados para o paciente com câncer de próstata em estágio 1:

• Observação ativa: o paciente é apanas monitorado quanto a doença. Isso pode envolver apenas o monitoramento dos sintomas ou a realização de toque retal e dosagem de PSA de forma rotineira. Outros
• tratamentos podem ser considerados a depender da evolução da doença.
• Cirurgia de Prostatectomia radical, geralmente combinada com linfadenectomia pélvica. A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia.
• Radioterapia, que pode ou não ser seguida de hormoniotrapia.
• Radioterapia interna.

Tratamento do câncer de próstata Estágio 2

Embora seja ainda um câncer restrito à prótese, a cirurgia ou radioterapia geralmente são necessárias para evitar que ele se espalhe.
Assim, os seguintes tratamentos poderão ser considerados:

• Vigilância ativa: indicado geralmente para homens mais velhos ou com a saúde muito comprometida.
• Cirurgia de Prostatectomia radical, geralmente combinada com linfadenectomia pélvica. A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia.
• Radioterapia, que pode ou não ser seguida de hormoniotrapia.
• Radioterapia interna.

Tratamento do câncer de próstata Estágio 3

O tratamento padrão do câncer de próstata estágio III pode incluir:

• Vigilância ativa: indicado geralmente para homens mais velhos ou com a saúde muito comprometida.
• Radioterapia, que pode ou não ser seguida de hormoniotrapia
• Hormonioterapia, seguida ou não por radioterapia.
• Prostatectomia radical. A radioterapia pode ser administrada após a cirurgia.

Tratamento do câncer de próstata Estágio 4

O tratamento para câncer de próstata em estágio 4 pode incluir:

• Vigilância ativa: pode ser indicada para homens mais velhos ou com a saúde muito comprometida ou quando se considera que os potenciais benefícios do tratamento não superam os efeitos colaterais do
• tratamento.
• Terapia hormonal.
• Terapia hormonal combinada com quimioterapia.
• Radioterapia externa, que pode ou não ser seguida por hormoniotrapia.
• Bisfosfonatos.
• Radioterapia.

Para pacientes com câncer de próstata localizado ou que estejam localmente disseminados, a sobrevida é superior a 99% em 5 anos. Já nos pacientes com metástases a distância, a sobrevida em 5 anos cai para 32% (2).