Avaliação Cardiológica Pré-Participação na Atividade Física e no Esporte

Mesmo que a prática de atividade física seja a longo prazo o melhor fator protetor para saúde do coração, essa mesma atividade física faz com que o coração precise bater mais forte e mais rápido, o que coloca o paciente com doença cardíaca em risco para eventos agudos potencialmente fatais.

Certas doenças cardíacas se desenvolvem de forma silenciosa e podem acometer até mesmo um atleta jovem de alto rendimento e aparentemente saudável, que mantém sua prática esportiva sem ter ciência do problema que tem no coração. A morte súbita, infelizmente, pode ser a primeira manifestação da doença em alguns destes pacientes, inclusive em atletas.

O principal objetivo da avaliação cardiológica pré-participação esportiva, desta forma, é detectar condições ou doenças até então desconhecidas que ofereçam riscos durante a prática de exercícios. Ainda que a morte súbita no esporte seja um evento raro, suas consequências são catastróficas, o que justifica a preocupação.

A legislação a respeito da obrigatoriedade de se fazer uma avaliação cardiológica pré-participação esportiva varia de país para país. Os exames que compreendem a avaliação pré-participação é um assunto de grande controversa entre especialistas.

No Brasil, não há lei federal que regulamente ou exija atestados médicos para o ingresso dos clientes nas instalações esportivas. Ainda assim, o mínimo recomendável é que se aplique um questionário para identificação dos fatores de risco. O mais conhecido deles é denominado de PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire), desenvolvido pelo Ministério da Saúde da Colúmbia Britânica no Canadá e é muito utilizado nos Estados Unidos.

O PAR-Q consiste de 7 perguntas; caso o indivíduo responda “não” para todas elas, ele ainda assim será estimulado a procurar uma avaliação médica, mas será liberado para a prática esportiva independentemente desta avaliação. Caso tenha respondido “sim” para alguma delas, será orientado a procurar avaliação médica especializada antes de iniciar a prática de exercícios. Aqui é importante destacarmos que este questionário foi elaborado com uma população diferente da nossa, para uma gama específica de atividades físicas. Assim é provável que fora destas condições ele não seja tão eficiente.

Ninguém contesta a importância da avaliação cardiológica do ponto de vista individual para o atleta, que deve ser estimulado a realizá-la periodicamente. E também é fato que exames em excesso podem ser custosos e ainda servirem como barreira, causando dificuldade no acesso de muitas pessoas ao esporte e a atividade física, aumentando assim o sedentarismo, que sem dúvidas, é responsável por muito mais mortes do que aquelas que seriam salvas por uma avaliação cardiológica de rotina excessivamente ampla.

Em pacientes jovens e aparentemente saudáveis, a principal causa de morte cardíaca súbita são as doenças congênitas que acometem o músculo do coração, especialmente a cardiomiopatia hipertrófica. Como qualquer doença congênita, o histórico familiar de Morte Cardíaca Súbita ou de doença cardíaca conhecida na família devem chamar a atenção para a necessidade de uma avaliação mais aprofundada.

A partir dos 35 anos, a principal causa de morte cardíaca no esporte é a Doença Arterial Coronariana. Idade avançada, Obesidade, Tabagismo, Diabetes, Hipertensão Arterial, Colesterol Alto, histórico de vida sedentário e histórico familiar de morte cardíaca em idade precoce são fatores de risco para a Doença Arterial Coronariana e, desta forma, aumentam o risco para a Morte Cardíaca Súbita.

Como toda avaliação, deve incluir história clínica com ênfase em antecedentes pessoais e familiares e exame físico geral e com foco no coração e pulmão (com ausculta cardíaca e pulmonar). É fundamental a verificação da pressão arterial. A maior parte dos cardiologistas inclui ao menos o eletrocardiograma como avaliação de rotina, já que ele pode identificar grande parte das doenças “ocultas” do coração.

Alguns guidelines, indicam que o teste de esforço máximo com monitorização eletrocardiográfica (teste ergométrico) deve ser realizado anualmente para todos os atletas masculinos acima de 35 anos e atletas femininas acima de 40 anos envolvidos em atividades competitivas e esportes de alta demanda e, também, em outros atletas e praticantes de atividade física com doenças cardíacas já conhecidas ou com risco aumentado para doença cardíaca.

O teste ergométrico permite ao cardiologista avaliar como o coração se comporta durante o esforço, já que algumas doenças só se manifestam em uma condição de maior demanda, entre elas algumas arritmias cardíacas e a Doença Arterial Coronariana. O teste ergoespirométrico oferece os mesmos dados do teste ergométrico, e soma-se a estes a capacidade pulmonar. Com esses dados é possível a identificação mais precisa dos limiares do paciente, do esforço máximo e do diagnóstico diferencial de outras doenças que podem limitar o esforço e também proporcionam risco à vida do praticante de atividade física e esportiva.

A Doença Arterial Coronariana, como vimos acima, é a principal causa de morte súbita no esporte a partir dos 35 anos de idade. Ela é uma doença silenciosa, já que as primeiras manifestações podem aparecer apenas quando 70 a 80% da luz de uma artéria está obstruída. Havendo aqui um papel importante no estresse, seja emocional ou físico (esforço), pois o coração é mais demandado e os sinais e sintomas de isquemia, por exemplo, se fazem presentes mais precocemente mesmo com uma obstrução menor.

O ecocardiograma assume papel importante no paciente geral e, especialmente, no atleta jovem de alto rendimento, pela possibilidade de diagnosticar as principais doenças implicadas em morte súbita neste grupo etário de atletas. Este é o principal exame para diferenciar alterações fisiológicas do coração do atleta da hipertrofia patológica da cardiomiopatia hipertrófica, além de servir para o diagnóstico de outras doenças como alterações nas válvulas do coração, por exemplo.

Desta forma, também existem guidelines que recomendam a utilização do ecocardiograma como parte da rotina de avaliação pré-participação dependendo da faixa etária e no tipo de atividade que o paciente realizará. Outros exames podem ser solicitados de acordo com a avaliação prévia do cardiologista.

Da mesma forma que os músculos dos braços e pernas se hipertrofiam com a atividade física, o músculo do coração também se fortalece. A anatomia e a fisiologia do coração do atleta de alto rendimento são diferentes dos padrões observados no cidadão comum e estas alterações não devem ser motivos de preocupação. As alterações são resultado da adaptação do coração de um trabalho de carga e volume, ao longo do tempo.

Por outro lado, o atleta também está vulnerável a doenças cardíacas vistas na população não atlética, o que pode colocá-lo em risco durante a prática esportiva. A diferenciação entre as alterações típicas do “coração do atleta” e as doenças do coração, em alguns casos, pode ser bastante desafiador para o médico geral e até para o especialista.

Em alguns casos é necessário não apenas a realização dos exames citados como, em situações muito específicas, a suspensão temporária da atividade física para o diagnóstico. Nestes casos o esperado é que a alteração no coração regrida após um período sem atividade física. Diferenciando assim a modificação causada pela atividade física de doenças que causariam alterações semelhantes aos exames complementares.