Anemia Falciforme

A Anemia Falciforme é uma doença genética caracterizada pela produção de uma hemácia morfologicamente anormal com aspecto de uma foice.

Estas hemácias podem levar à oclusão dos vasos sanguíneos e também são mais propensos à hemólise, levando assim ao desenvolvimento da anemia.

A doença acomete quase exclusivamente os negros. No Brasil, ela acomete aproximadamente 1 a cada 650 pessoas no estado da Bahia, onde a população de descendentes de africanos é maior, e uma a cada 4.000 pessoas no estado de São Paulo (1).

A anemia falciforme é uma doença genética decorrente de uma mutação no cromossomo 11., sendo que cada pessoa tem dois cromossomos 11, um herdado do pai e outro da mãe. Para desenvolver a doença, uma pessoa precisa ter herdado duas cópias do gene alterado (HbS) — uma do pai e uma da mãe.

Se herdar apenas um gene alterado, ela terá o “traço falciforme”. Nesses casos, ela pode passar o gene alterado para seus filhos, mas não irá desenvolver a doença. Esse padrão de transmissão, que precisa ter os dois genes afetados para desenvolver a doença, é denominado de Autossômico ressessivo.

Quando ambos os pais são portadores assintomáticos do gene da anemia falsiforme,  poderão ser observados os seguintes padões de transmissão:

• 25% dos filhos herdarão o gene normal de ambos os pais. Eles não desenvolvem a doença e não passam o gene alterado para seus filhos.
• 50% dos filhos herdarão o gene alterado de um dos pais e o gene normal do outro. Eles não desenvolvem a doença, mas assim como seus pais serão portadores e poderão transmitir o gene para seus filhos.
• 25% receberá o gene alterado de ambos os pais e desenvolverão a anemia falsiforme.

Estima-se que 8% da população negra no Brasil sejam heterozigotos para a hemoglobina S, o tipo de hemoglobina da Anemia Falciforme. A proporção de Homozigotos (portadores) é de aproximadamente 0,3% dos negros no país. No entanto, devido à grande miscigenação no país, não se pode afirmar mais que sela seja uma doença exclusiva de negros ou pardos.

A maioria dos sinais e sintomas da anemia falciforme só ocorre nos pacientes homozigotos. Eles estão associados à anemia e aos eventos de oclusão dos vasos.

Entretanto, a gravidade dos sintomas e das complicações é variável de pessoa para pessoa e não é incomum que alguns pacientes só venham a ser diagnosticados na idade adulta.

Mais do que isso, é comum que alguns pacientes visitem regularmente os serviços de pronto atendimento, muitas vezes sendo tratadas como reumatismo (devido às dores) ou como doença hepática (devido à icterícia).

Sintomas relacionados à anemia

A anemia costuma ser grave, mas varia entre os pacientes e normalmente está compensada. Isso significa que o paciente não percebe facilmente os efeitos desta anemia, ainda que os valores de hemoglobina estejam significativamente reduzidos.

Icterícia e palidez podem se desenvolver em decorrência da anemia.

A Hepatomegalia é comum em crianças, devido ao aumento na produção e destruição das hemácias.

No entanto, os adultos costumam apresentar atrofia do baço. Isso acontece em decorrência dos múltiplos eventos de infartos seguidos de fibrose tecidual.

Sintomas relacionados aos eventos vaso-oclusivos

A crise vaso-oclusiva (crise álgica) é causada por isquemia, hipóxia e infarto tecidual, tipicamente nos ossos. Entretanto, ela também pode acometer o baço, pulmões ou rins.

Ela provoca crises de dor intensas características do paciente com anemia falciforme.

• Nos ossos, as crises vaso-oclusivas provocam dor intensa nos ossos longos, mãos e pés.
• A dor abdominal pode ocorrer com ou sem vômitos e costuma ser acompanhada de dor lombar e articular.
• A síndrome torácica aguda caracteriza-se por início súbito de febre, dor torácica e infiltrados pulmonares. Pode acontecer após uma Pneumonia. A hipoxemia pode se desenvolver rapidamente, causando dispneia (falta de ar). A Síndrome Torácica Aguda tem taxas de mortalidade de até 10%. Ela ocorre em todos os grupos de idade, porém é mais comum na infância. Episódios repetitivos predispõem à Hipertensão Pulmonar Crônica.

O diagnóstico da anemia falciforme deve idealmente ser feito ainda no recém nascido, por meio do teste do pezinho. Além disso, ele deve ser considerado nos indivíduos negros com crises de dor recorrentes (vaso-oclusivas) combinado com anemia crônica.

A investigação diagnóstica, nesses casos, se inicia com o hemograma completo e o esfregaço do sangue periférico, que pode ser seguido pelo teste de falcização. No entanto, a confirmação é feita por meio da eletroforese de proteínas.

Hemograma

O hemograma tipicamente demonstra uma anemia, combinada com aumento nos reticulócitos.

Os reticulócitos são glóbulos vermelhos imaturos (hemácias jovens) produzidos na medula óssea e liberados na corrente sanguínea. Quando ela está normal ou elevada, indica que há uma destruição periférica aumentada, sem deficiência de produção.

Esfregaço do sangue periférico

O esfregaço do sangue periférico demonstra achados clássicos na anemia falciforme, incluindo:

• Hemácias falcizadas (em forma de foice)
• Corpúsculos de Howell-Jolly (asplenia funcional)
• Policromasia (reticulocitose)

Embora muito sugestivos, esses achados não fecham o diagnóstico isoladamente.

Teste de falcização

O teste de falcização é um exame qualitativo que avalia se as hemácias do paciente assumem a forma de foice (falcização) quando expostas a condições de baixa oxigenação.

Ele se baseia no comportamento da HbS, que polimeriza quando desoxigenada, levando à deformação da hemácia em formato de foice.

O teste se inicia com a coleta de sangue periférico. A seguir, mistura-se um agente redutor (ex: metabissulfito de sódio), induzindo as hemácias a uma hipóxia química. O sangue é então colocado em uma lâmina e observado ao microscópio.

O resultado positivo pode indicar tanto a anemia falciforme como a presença de traço falciforme, devendo o resultado ser confirmado por meio da eletroforese de proteína.

Eletroforese de proteínas

A eletroforese de proteínas é o exame confirmatório para a Anemia Falciforme. O princípio do exame está relacionado à carga elétrica dos diferentes tipos de hemoglobina (HbA, HbS, HbF, HbA2 etc.).

O exame se inicia com a coleta de sangue e hemólise das hemácias, levando à liberação da hemoglobina. O material é então colocado em um suporte no qual é aplicada uma corrente elétrica, sendo que cada hemoglobina migra de forma diferente, formando bandas distintas e permitindo identificar qual a fração de cada tipo de hemoglobina no sangue.

As principais complicações da Anemia Faciforme incluem:

• Síndrome torácica aguda
• AVC prévio (principalmente jovem)
• Priapismo
• Necrose avascular de cabeça do fêmur

Síndrome Torácica Aguda

A síndrome torácica aguda é uma complicação aguda, grave e potencialmente fatal da Anemia Falsiforme.

Ela pode ter diferentes causas, incluindo infecções (mais comum em crianças), crise vaso-oclusiva (mais comum em adultos), Infartos pulmonares ou broncoespasmo. Em muitos casos, ela tem uma origem multifatorial.

A Síndrome é mais comum em crianças, porém mais grave em adultos, sendo que a suspeita precoce é fundamental para redução da mortalidade.

O tratamento envolve antibioticoterapia de amplo espectro, analgesia, hidratação, garantir oxigenação adequada, incluindo suporte ventilatório se necessário, além de transfusões simples para manter Hb > 9 g/dL. Em casos com evolução mais severa, pode-se considerar transfusão de troca (exsanguinotransfusão) com alvo de HbS < 30%.

Acidente Vscular Cerebral (AVC)

A anemia falciforme é uma das principais causas de Acidente Vascular Cerebral (AVC) em crianças e adultos jovens, sendo também uma de suas complicações mais graves.

Ela acontece porque as hemácias em forma de foice são mais rígidas e aderem às paredes dos vasos sanguíneos, dificultando a circulação sanguínea e levando a obstruções e danos nos vasos cerebrais.

O maior risco de AVC isquêmico ocorre na primeira década de vida (2 a 10 anos). Por isso, todo paciente com anemia falciforme deve realizar um exame anual de triagem com Doppler Transcraniano, um exame não invasivo  que que mede a velocidade do sangue nas principais artérias cerebrais.

Velocidades ≥ 200 cm/s indicam alto risco de AVC e necessidade de tratamento preventivo, enquanto velocidades ente 170-200 cm/s exigem reavaliação em 3 meses. Além disso, a prevenção deve ser feita para todos os pacientes com AVC prévio, para evitar um segundo AVC.

A prevenção pode ser feita por meio de transfusões de sangue recorrentes (para reduzir a porcentagem de hemoglobina S) e uso de hidroxiureia. Sem intervenção preventiva, cerca de 11% das crianças com anemia falciforme podem sofrer um AVC isquêmico antes dos 20 anos.

Priapismo

O priapismo se refere a uma ereção peniana dolorosa, persistente (geralmente >4h) e involuntária, não relacionada ao desejo sexual. Ele é causado pela obstrução do fluxo sanguíneo que acontece por conta das hemácias deformadas.

Essa é uma emergência médica comum em pacientes com Anemia Falsiforme, afetando até 90% dos homens com a doença após os 20 anos. Ela pode causar disfunção erétil permanente se não tratado rapidamente.

O tratamento Inicial: Inclui envolve hidratação, analgesia e, em casos de emergência, aspiração de sangue e injeção de medicamentos vasoconstritores (agonistas adrenérgicos). Além disso, o uso de hidroxiureia tem demonstrado redução nas crises vaso-oclusivas, incluindo o priapismo.

Necrose avascular de cabeça do fêmur

A necrose avascular da cabeça do fêmur é uma complicação grave e comum na anemia falciforme, afetando até 50% dos adultos com genótipo SS até os 35 anos. Ela acontece por conta da interrupção do fluxo sanguíneo (vaso-oclusão) dos microvasos que nutrem o osso nessa região.

Pacientes com crises dolorosas mais frequentes ou a presença de alfa Talassemia aumentam o risco para a necrose avascular. Na presença de dor no quadril ou joelho, o melhor exame para fazer o diagnóstico é a ressonância magnética.

O tratamento é feito por meio da descopressão cirúrgica nas fases mais iniciais, ou por meio da Artroplastia Total de Quadril (prótese) nos casos mais avançados, já com o colapso da cabeça femoral.

O tratamento da anemia falciforme tem por objetivo a redução da dor, prevenção ou tratamento de complicações e melhoria da qualidade de vida.

Tratamento da dor

O tratamento da crise vaso-oclusiva foca na rápida analgesia (preferencialmente em uma combinação de anti-inflamatórios e opioides), além da hidratação venosa.

A oxigênioterapia é indicada apenas se o paciente estiver com hipoxemia (saturação de O₂ <92%)

Prevenção e tratamento das complicações

Hidroxiureia (Droxia, Hydrea)

A Hidroxiureia é um medicamento de uso diário usado com o objetivo de reduzir a frequência de crises de dor e a necessidade de transfusões. Ela faz isso estimulando o aumento  nos níveis de hemoglobina fetal ao invés da hemoglobina SS, sendo que a hemoglobina fetal não falciza e inibe a polimerização da HbS.

Ela é  atualmente o tratamento de base mais importante para reduzir complicações, devendo ser considerada em praticamente todo paciente com doença falciforme sintomática.

Transfusão de sangue

A transfusão simples de sangue é um procedimento no qual o paciente recebe sangue de doador, sendo indicada especialmente em casos de anemias agudas ou outras complicações agudas, como a Síndrome Coronariana aguda.

Já a exanguineotransfusão envolve o recebimento do sangue de um doador ao mesmo tempo em que se retira o sangue do paciente, com o objetivo de reduzir a carga de células falciformes. Ela é indicada especialmente no caso de AVC ou para a prevenção do AVC.

Transplante de Medula Óssea/Células-Tronco

Atualmente, é a única opção curativa consolidada para a Anemia Falsiforme. No entanto, ela está associada a riscos significativos de curto e longo prazo, de forme que o procedimento geralmente só é indicado em pacientes selecionados e com complicações graves da doença.