Condromalácia Patelar

Conceitualmente, Condromalácia Patelar significa um amolecimento da cartilagem que reveste a patela.

No Brasil, porém, o termo tem sido utilizado de forma genérica para se referir a todas as dores provenientes da articulação entre a patela e a tróclea femoral, independentemente do comprometimento ou não da cartilagem.

Outros termos têm sido utilizados para descrever o mesmo problema, incluindo:

• Dor patelofemoral;
• Hipertensão patelofemoral;
• Síndrome patelofemoral

Estes termos são, de fato, mais corretos do ponto de vista técnico daquilo que realmente está acontecendo no joelho. Entretanto, por seu uso corriqueiro, adotaremos aqui o termo condromalácia como sinônimo de todos estes quadros dolorosos.

A principal característica clínica é a dor na parte da frente do joelho, que geralmente piora em atividades com muito impacto articulação ou que envolvem o uso do joelho muito flexionado e com o apoio do peso na articulação, especialmente os agachamentos. Vale considerar aqui que a dor femoropatelar é a segunda queixa mais comum nos consultórios de ortopedia, atrás apenas da Lombalgia.

A base do tratamento da condromalácia envolve a reabilitação funcional, com melhora da força, da mobilidade, do equilíbrio muscular e do gesto esportivo, quando for o caso.

Especialmente em pacientes com lesões mais profundas da cartilagem, o uso de medicamentos ou as infiltrações articulares podem ser considerados

A dor na parte da frente do joelho é uma das queixas mais comuns nos consultórios de ortopedia. Entre as principais causas desse tipo de dor estão a condromalácia patelar (ou condropatia patelar), a tendinopatia patelar e a hoffite.

Embora possam apresentar sintomas semelhantes, elas acometem estruturas diferentes do joelho e costumam apresentar características que ajudam na diferenciação.

A condromalácia patelar corresponde a alterações da cartilagem localizada na face posterior da patela, geralmente relacionadas à sobrecarga da articulação femoropatelar. A dor costuma ser mais difusa ao redor ou atrás da patela, piorando em atividades que aumentam a compressão entre a patela e o fêmur, como subir e descer escadas, agachar-se, correr em descidas ou permanecer muito tempo sentado com os joelhos dobrados. Estalidos e sensação de atrito podem estar presentes.

A tendinopatia patelar, popularmente conhecida como “joelho do saltador”, acomete o tendão patelar, estrutura responsável por transmitir a força do músculo quadríceps para a perna. A dor costuma ser bastante localizada na região logo abaixo da patela, no polo inferior da patela ou ao longo do tendão.

Ela é mais frequente em pessoas que realizam atividades com saltos repetitivos, acelerações e desacelerações bruscas, como vôlei, basquete, atletismo e futebol. A dor geralmente piora durante ou após a prática esportiva e pode melhorar parcialmente com o aquecimento nos estágios iniciais da doença.

Já a hoffite corresponde à inflamação do coxim gorduroso infrapatelar (gordura de Hoffa), uma estrutura ricamente inervada localizada logo abaixo da patela e atrás do tendão patelar. A dor costuma localizar-se ao lado do tendão patelar, logo abaixo da patela, frequentemente associada à sensação de pinçamento ou queimação. Ela tende a piorar com a extensão completa do joelho, especialmente em pessoas com hiperextensão do joelho ou movimentos repetitivos que comprimem essa gordura entre as estruturas ósseas.

Embora essas características possam sugerir o diagnóstico, existe uma sobreposição importante entre essas condições, e não é incomum que mais de uma delas esteja presente ao mesmo tempo.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições.

Embora os termos sejam frequentemente utilizados como sinônimos, a condromalácia patelar e a artrose patelofemoral não representam exatamente a mesma condição.

A condromalácia patelar refere-se ao amolecimento, fissuração ou desgaste da cartilagem localizada na face posterior da patela. Ela pode acontecer em todas as idades, incluindo pacientes bastantes jovens, às vezes ainda na adolescência.

Ela tem forte correlação com fatores biomecânicos que aumentam a sobrecarga sobre a articulação femoropatelar, como desalinhamento da patela, fraqueza muscular ou limitações na mobilidade do mecanismo extensor do joelho.

Já a artrose patelofemoral corresponde a uma forma de osteoartrose restrita ao compartimento entre a patela e o fêmur, sendo frequentemente o resultado da progressão da condromalácia ao longo de anos.

Ela tem como características o acometimento do osso subcondral, formação de osteófitos (“bicos de papagaio”), inflamação da membrana sinovial e, em alguns casos, deformidades estruturais. Ela é mais comum em pessoas acima dos 50 anos, embora também possa ocorrer mais precocemente após traumas, instabilidade patelar recorrente ou lesões extensas da cartilagem.

Na tabela abaixo, mostramos algumas diferenças entre essas condições:

• Com a hiperflexão (agachamento);
• Ao subir ou descer escadas (em alguns pacientes a dor é pior para descer e em outros ela é pior para subir);
• Com o uso prolongado de calçados de salto alto;
• Durante atividades esportivas de impacto ou com agachamentos profundos;
• Após longos períodos em posição sentada, que alivia ao se levantar e esticar o joelho por alguns minutos.

A pressão manual e a manipulação da patela geralmente desencadeiam uma dor característica. Eventualmente, o paciente pode sentir crepitação ou rangido, o que também pode ser descrito como uma sensação de que se tem areia dentro do joelho.

Sobrecarga mecânica

O principal motivo para a condromalácia patelar é a sobrecarga da articulação. Entretanto, isso não deve ser confundido com excesso de atividades. Muitas pessoas são capazes de correr uma maratona ou levantar pesos significativos sem sobrecarregar excessivamente a patela.

A sobrecarga está mais associada a problemas na distribuição de forças sobre o joelho do que a um excesso de atividade em si.

Diferentes fatores contribuem para isso:

• Aumento da pressão entre a patela e a tróclea femoral (hipertensão patelofemoral);
• Fatores anatômicos;
• Mau-alinhamento dinâmico do joelho;
• Má técnica esportiva, no caso de atletas;
• Overuse (excesso de uso).

Hipertensão patelofemoral

Quando estamos com o joelho dobrado, gera-se uma força de reação que “empurra” a patela contra a tróclea.

O encurtamento do quadríceps, da panturrilha ou da musculatura posterior da coxa aumentam esta força. Além disso, quanto mais dobrado estiver o joelho, maior a força de compressão sobre a patela.

Esta é a principal justificativa para a dor que o paciente sente quando está sentado com o joelho dobrado.

Outra causa para a hipertensão patelofemoral está relacionada à mobilidade no joelho.

O apoio inicial do pé no chão é feito com o joelho completamente esticado. Quando o paciente é incapaz de esticá-lo completamente, a patela passa a ser sobrecarregada. Isso geralmente acontece em condições pós cirúrgicas ou pós-traumáticas.

Fatores anatômicos

O alinhamento entre a musculatura do quadríceps, a patela e o tendão patelar forma o que denominamos de ângulo Q.

Este ângulo tende a ser aumentado nas mulheres (que costumam ter um quadril mais largo) e em pessoas com o alinhamento do joelho em valgo.

Quando o ângulo Q encontra-se aumentado, gera-se uma força de lateralização da patela, que passa a pressionar a tróclea.

Por fim, a patela baixa faz com que a força que o quadríceps precisa exercer para realizar o mesmo movimento fique maior, aumentando assim a força de compressão da patela contra a tróclea (2).

Mau-alinhamento da patela

O bom funcionamento da articulação entre a patela e a tróclea depende de um perfeito alinhamento de todo o membro inferior. Isso inclui o quadril, joelho, tornozelo e pé.

Este alinhamento depende tanto da anatomia óssea como da função da musculatura e da cápsula articular ao redor da patela.

Três padrões de desalinhamento podem ser observados:

• Subluxação lateral sem inclinação lateral
• Subluxação com inclinação
• Inclinação sem subluxação.

A inclinação (tilt) patelar está mais associada a uma cápsula articular tensa, ao passo que a subluxação está mais associada à anatomia óssea e um ângulo Q aumentado.

Problemas em outras articulações dos membros inferiores

Pacientes com pés planos e pisada supinada apresentam um movimento compensatório de torção da perna, aumentando a força de lateralização sobre a patela.

A limitação da mobilidade no tornozelo também leva a uma torção compensatória na perna. Como a mobilidade exigida do tornozelo durante a corrida ou agachamentos é maior do que na caminhada, a limitação pode aparecer apenas durante estas atividades.

O Impacto femoroacetabular no quadril, da mesma forma, também pode afetar o movimento natural do membro e contribuir para a dor femoropatelar (3).

Desbalanços musculoesqueléticos específicos

Ao apoiar o pé no chão durante a caminhada ou corrida, as forças assimétricas que atuam sobre o quadril tendem a provocar uma “queda da pelve”.

Em teoria, isso é evitado pela ação da musculatura ao redor do quadril, principalmente dos abdutores e rotadores externos.

A fraqueza ou o descontrole dessas musculaturas faz com que o paciente não consiga estabilizar a pelve. Com isso, o alinhamento entre quadril, joelho e tornozelo é perdido, sobrecarregando a patela.

A fraqueza do quadríceps, por outro lado, faz com que a capacidade de amortecer a pisada fique prejudicada.

Pessoas com o quadríceps muito fraco podem ter dificuldade inclusive para manter o joelho esticado no apoio inicial da pisada. Isso, por sua vez, aumenta bastante a força de compressão entre a patela e o fêmur.

Controle neuromuscular

Alguns pacientes não apresentam qualquer limitação que impeça o bom alinhamento dos membros inferiores. Entretanto, o alinhamento pode ser perdido simplesmente porque se acostumaram a mover as pernas de uma forma inadequada.

Isso caracteriza o que chamamos de desalinhamento dinâmico.

Técnica esportiva

A patela é responsável pela absorção do impacto em atividades esportivas como a corrida e outros esportes que envolvem a corrida, como o futebol.

Quando a técnica de corrida é ruim, o amortecimento do impacto é limitado e a sobrecarga sobre a patela será maior.

A imagem da direita mostra um corredor com apoio inicial adequado no mediopé; a imagem da esquerda mostra um corredor com overstriding e apoio inicial no retropé.

Bailarinas com técnica inadequada têm dificuldade em manter o alinhamento entre pé, joelho, quadril e tronco.  Isso exige maior esforço muscular para manter o equilíbrio e sobrecarrega a patela.

Por fim, esportes que exigem força em movimentos com o joelho muito dobrado, como o remo e o levantamento de peso olímpico, também tendem a sobrecarregar a patela.

Overuse (uso excessivo)

Independentemente de todos os outros fatores discutidos acima, o excesso de atividades pode aumentar a exigência sobre a patela.

Este excesso deve ter como base as atividades rotineiras de cada pessoa, independentemente se é um atleta de alto rendimento ou uma pessoa totalmente sedentária.

Ele pode ser causado por uma prática esportiva excessiva ou ao se realizar uma obra ou mudança de casa, por exemplo.

As forças sobre a cartilagem podem aumentar muito em decorrência de todos os fatores discutido acima, favorecendo a ocorrência de lesões na cartilagem.

Estas lesões são classificadas em quatro graus, conforme a imagem abaixo:

Nas lesões mais superficiais (grau I e grau II), o osso subcondral continua protegido, de forma que elas contribuem pouco para a dor.

No caso de lesões Grau III ou Grau IV, esta proteção é gradativamente perdida, de forma que elas passam a contribuir para a dor. Persistindo a sobrecarga, a tendência é que o paciente desenvolva outras alterações degenerativas características da artrose patelofemoral.

Neste ponto, é importante considerar que existem outros problemas que causam dor na frente do joelho, como a Tendinite patelar e a hoffite. Um médico experiente será capaz de diferenciar estas patologias através do exame clínico.

Já as radiografias podem ajudar na avaliação dos casos mais avançados, quando o paciente já desenvolveu Artrose patelofemoral.

A interpretação dos exames de imagem, porém, deve ser feita com cautela.

Alterações na cartilagem da patela são muito comuns e nem sempre representam a causa da dor. Tratamentos muitas vezes são indicados apenas com base nestes exames de imagem, o que pode ser motivo de insucesso e frustração.

Pacientes com alterações na cartilagem da patela e sem uma dor característica não necessitam de qualquer forma de tratamento.

O tratamento da condromalácia com raras exceções deve ser não cirúrgico. Ele pode ser dividido em duas etapas:

• Alívio da dor;
• Recuperação funcional do joelho
• Tratamento das lesões da cartilagem articular

O tratamento da dor pode envolver medicamentos, gelo, joelheira e fisioterapia analgésica. Esta etapa é importante pelo fato de que muito do que é feito para tratar a causa da dor envolve a realização de exercícios e a dor pode ser um fator limitante para a progressão destes exercícios.

Adaptação das atividades

Atividades que induzam a dor na patela devem ser evitadas. Isso inclui:

• Subir e descer escadas;
• Ficar sentado por períodos prolongados
• Realização de atividades esportivas ou do dia a dia que usem o joelho muito flexionado.

Estas atividades serão reintroduzidas gradativamente de acordo com a melhora dos sintomas.

Medicamentos
O uso de medicações anti-inflamatórias deve ser feito com parcimônia. Ainda que possam ajudar no controle da dor, é importante que se entenda que a inflamação faz parte do processo de recuperação do joelho. Se o excesso de inflamação é ruim, a falta dela também será prejudicial. Normalmente, o uso de medicações analgésicas como o Paracetamol ou a dipirona costumam ser as melhores opções, embora tenham efeito limitados quando usados de forma prolongada.

Joelheiras

As joelheiras podem ser consideradas especialmente durante os períodos de maior dor ou no retorno gradual às atividades físicas.

A principal forma pela qual essas órteses atuam é aumentando a percepção da posição do joelho (propriocepção), proporcionando maior sensação de estabilidade e segurança durante as atividades.

No entanto, a resposta é bastante variável: enquanto alguns pacientes relatam melhora significativa dos sintomas, outros percebem pouco ou nenhum benefício.

A reabilitação funcional do joelho busca corrigir os desequilíbrios biomecânicos que contribuem para uma maior sobrecarga na articulação, o que pode incluir fortalecimento e / ou reequilíbrio muscular, melhora da mobilidade, melhora do padrão de movimento e, no caso de atletas, melhora do gesto esportivo.

Ainda que o fortalecimento muscular seja importante, é preciso considerar que esse tipo de dor afeta desde pessoas completamente sedentárias até atletas de altíssimo rendimento – que apresentam dor mesmo com uma musculatura muito forte. Isso mostra como o excesso de foco no fortalecimento pode ser frustrante.

Especialmente nesses casos, os exercícios devem ser prscritos pelo fisioterapeuta e direcionados a compensar deficiências específicas, sendo prescritos a partir de uma avaliação individualizada.

Ainda que programas “pré-fabricados” de exercícios para o tratamento da Condromalácia Patelar sejam facilmente encontrados na internet, existem muitas especificidades que podem tornar esta generalização inadequada do ponto de vista individual.

Muitas vezes, vemos pacientes já sem esperança referindo que fizeram 50 sessões de fisioterapia sem melhora da dor. Mas, de fato, muitos não fizeram nada além de medidas para o controle da dor. Em outros casos, vemos uma tentativa de correção nos movimentos como primeira medida do tratamento, tentando vencer a dor “a qualquer custo”. Nenhuma destas situações levará a uma melhora duradoura.

Ainda que as lesões da cartilagem articular sejam muito comuns nos pacientes com dor femoropatelar, deve-se ter cuidado em não atribuir toda a responsabilidade pela dor do paciente a essas lesões.

Alguns pacientes com lesões profundas e extensas da cartilagem podem estar funcionando muito bem e mantendo uma pratica regular de exercícios com poucos sintomas. Outros podem ter dor relevante mesmo com lesões leves na cartilagem.

Assim, o fato de uma pessoa ter dor importante e ter lesões na cartilagem articular não necessariamente significa que a dor esteja associada à cartilagem.

A maior parte dos pacientes com condromalácia patelar apresenta lesões difusas da cartilagem, que não irá se recuperar com nenhum tratamento sem cirúrgia. Assim, medicamentos e infiltrações articulares não devem ser vistos como forma de tratamento curativo. No entanto, existem evidências limitadas de que eles podem ajudar a retardar a evolução das lesões na cartilagem, especialmente nos pacientes sintomáticos.

A reabilitação funcional segue sendo o ponto mais importante do tratamento, podendo ou não ser associados a medicamentos orais ou por infiltração em casos selecionados.

Nos pacientes com lesões superficiais da cartilagem (graus I ou II), a importância delas como causa da dor é limitada e o tratamento específico geralmente não é indicado. Já nas lesões mais profundas (graus III ou IV) há um impacto maior na dor e o tratamento tende a ser indicado, seja como tratamento inicial ou na falha do tratamento com fisioterapia.

Discutimos diretamente sobre cada tipo de medicamento oral ou injetável para as lesões da cartilagem articular no artigo sobre Artrose do Joelho, de forma que não repetiremos isso aqui.

Podemos dividir os procedimentos cirúrgicos para a Condromalácia Patelar em três grupos.

Cirurgia para realinhamento da patela

As osteotomias de realinhamento da patela são comumente realizadas para o tratamento da luxação da patela, mas têm indicação limitada no tratamento da dor. Eventualmente, poderão ser indicadas em pacientes com lateralização excessiva da inserção do tendão patelar associada a lesões nas regiões interna e inferior da cartilagem da patela, com o restante da cartilagem bem preservada.

Artroscopia do joelho

A artroscopia do joelho é um procedimento no qual se introduz uma microcâmera dentro do joelho para a visualização e tratamento de diversas lesões. No caso da condromalácia, poderá ajudar na retirada de algum fragmento solto da cartilagem, muitas vezes referida como uma “limpeza do joelho”.

Este procedimento tem indicação bastante limitada, mas é feita de forma abusiva, sem uma indicação clara para isso (1, 2). Estudos de qualidade demonstram pouco ou nenhum benefício para o paciente com condromalácia na maior parte dos casos.

Tratamento das lesões de cartilagem

Diversos procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento das lesões da cartilagem articular, mas a indicação para isso é bastante limitada na Condromalácia Patelar.

Estes procedimentos foram desenvolvidos para o tratamento de lesões profundas e que tenham uma boa cartilagem nas bordas da lesão. Normalmente, na condromalácia, as alterações na cartilagem são mais difusas, com toda a cartilagem, de alguma forma, comprometida.