Menstruação e Problemas Menstruais

A menstruação é o sangramento vaginal natural que acontece todos os meses como parte do ciclo reprodutivo das mulheres. O útero se prepara todo mês para uma possível gravidez. Se o óvulo não é fecundado, o revestimento uterino (endométrio) se desfaz e é eliminado pela vagina.

Em geral, considera-se normal um ciclo menstrual com intervalos de 21 a 35 dias, duração do sangramento de 3 a 7 dias e fluxo de intensidade leve a moderada.

Variações ocasionais podem acontecer, especialmente em fases como adolescência, período pós-parto ou transição para a menopausa. No entanto, algumas alterações podem indicar problemas que merecem avaliação.

Entre os sinais de alerta estão atrasos frequentes ou ausência de menstruação, sangramento muito intenso ou prolongado, cólicas fortes e incapacitantes e sangramentos fora do período menstrual.

Os chamados problemas menstruais incluem diferentes condições, como irregularidade do ciclo, excesso ou redução do fluxo, ausência de menstruação (amenorreia) e dor menstrual intensa (dismenorreia).

Em alguns casos, esses problemas menstruais podem ser o primeiro sinal de algum problema ginecológico maior, exigindo portanto uma avaliação precisa para isso. Assim, identificar o que é esperado e reconhecer quando algo foge do padrão é fundamental para orientar a investigação e o tratamento adequados.

O ciclo menstrual é dividido em quatro fases:

• Menstruação
• Fase folicular
• Ovulação
• Fase lútea

Menstruação

Menstruação é o processo de descamação das paredes internas do útero que acontece a cada ciclo menstrual, quando não há fecundação. O sangue, juntamente com os restos do tecido uterino, escorre através do colo do útero e sai do corpo pela vagina.

A maioria das mulheres sangra por três a cinco dias, mas um período entre dois e sete dias ainda é considerado normal.

Fase folicular

A fase folicular é a que se segue à menstruação. Ela se caracteriza pelo desenvolvimento dos folículos, que são as unidades funcionais dos ovários. Os folículos armazenam e têm a capacidade de se desenvolver e liberar os óvulos.

No início da fase folicular, alguns folículos se desenvolvem de forma simultânea. Em certo momento, um deles passa a crescer mais rapidamente e aumenta a produção de estrogénio. Com isso, o desenvolvimento dos demais folículos é interrompido.

No útero, o estrogênio produzido pelo folículo em crescimento estimula o desenvolvimento do endométrio, a camada de revestimento interno do útero. Desta forma, o útero se prepara para a eventualidade de receber um óvulo fecundado.

A fase folicular é também chamada de Fase pré-ovulatória. Ela se inicia ao fim do período menstrual, aproximadamente no sexto dia do ciclo. Em um ciclo menstrual regular de 28 dias, a fase folicular termina no dia 14 do ciclo. 

Entretanto, esta é a fase com duração mais variável. Ou seja, ela pode ter durações muito diferentes, mesmo entre mulheres saudáveis. Ela é também a causa mais comum da variabilidade entre os ciclos na mesma mulher.

Ovulação

Caracteriza-se pela liberação de um óvulo maduro pelo ovário, que se dirige para o útero através das Trompas de Falópio. Ocorre aproximadamente no dia 14, no caso de um ciclo menstrual de 28 dias. 

Fase Lútea

Também chamada de fase pós ovulatória, a fase lútea se inicia com a ovulação e dura até o início da menstruação. Em um ciclo de 28 dias, vai do dia 15 ao dia 28 do ciclo.

Após a liberação do óvulo, as células das paredes do folículo iniciam a produção de outro hormônio, a progesterona. O folículo passa a ser chamado de corpo lúteo ou corpo amarelo. 

A progesterona atua sobre o endométrio, continuando a prepará-lo para uma eventual gestação. Os efeitos sobre o endométrio, porém, são diferentes daqueles vistos na fase folicular. Na fase folicular, o endométrio cresce. Na fase lútea, ele amadurece.

Este amadurecimento permite a implantação (nidação) do potencial embrião, criando condições ótimas para o seu desenvolvimento inicial. 

O aumento dos níveis de progesterona tem também efeitos sobre outras partes do corpo, incluindo:

• Maior tensão mamária;
• Alterações intestinais, especialmente a obstipação;
• Aumento da temperatura corporal (cerca de 0,5 grau Celsius).

Quando ocorre a gravidez, o embrião implantado mantém o corpo lúteo ativo, através da produção da hormona Gonadotrofina Coriónica humana (hCG).

Caso contrário, os níveis de estrogênio e progesterona caem e o revestimento espesso do útero é eliminado, momento este em que o ciclo se encerra e um novo ciclo se inicia.

A Tensão Pré Menstrual (TPM) envolve um conjunto de sintomas que aparecem 7 a 10 dias antes e geralmente terminam poucas horas após o início da menstruação.

Mais de 90% das mulheres experimentam a TPM em algum grau. Mas, para a maioria, os sintomas são leves e não interferem de forma significativa na rotina.

Em alguns casos, ela pode ser bem mais intensa e provocar sintomas graves o suficiente para impedir a mulher de seguir com as atividades rotineiras. Os sintomas da TPM geralmente se resolvem pouco após a menstruação.

Distúrbios relacionados ao excesso de menstruação eram até recentemente categorizados em dois tipos:

• Menorragia: sangramento fora do período menstrual;
• Hipermenorreia: aumento no volume, na duração ou na frequência da menstruação

Atualmente, o termo mais recomendado é “Sangramento Uterino Anormal”, que pode ou não estar correlacionado com o ciclo menstrual.

Para caracterizar o Sangramento Uterino Anormal, é preciso primeiramente excluir qualquer possibilidade de abortamento, gravidez ectópica e outros sangramentos do início da gestação ou pós-parto.

O Sangramento Uterino Anormal pode acontecer em decorrência de problemas não estruturais ou de anormalidades ginecológicas como câncer, pólipos, adenoma ou mioma.

A amenorreia é a ausência de menstruação por mais de  3 meses, podendo ser primária (nunca menstruou aos 15 anos) ou secundária (parar de menstruar).

Já a Oligomenorreia refere-se a ciclos menstruais infrequentes e irregulares, com intervalos superiores a 35 dias ou menos de 8 a 9 ciclos por ano. 

A amenorreia primária pode ser decorrente de diferentes condições presentes no nascimento, mas que podem não terem se manifestado até a puberdade, incluindo

• Anormalidades genéticas ou cromossômicas;
• Anormalidades dos órgãos reprodutivos (por exemplo, se o útero não estiver presente ou se ele se desenvolver de forma anormal).

Além disso, todas as condições que levam à amenorreia secundária também podem causar amenorreia primária.

Entre as causas da amenorreia secundária, devemos considerar:

• Gravidez (principal causa);
• Condições ovarianas, como Síndrome dos Ovários Policísticos e a insuficiência ovariana (Menopausa Precoce);
• Amenorréia hipotalâmica: ocorre quando o hipotálamo diminui ou para de liberar o hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). Ela pode estar associada a diferentes problemas, sendo os mais comuns o baixo peso corporal (incluindo a Anorexia nervosa e a bulimia nervosa), estresse emocional, exercícios extenuantes e algumas condições médicas ou doenças. Em alguns casos, não há explicação óbvia para a amenorreia hipotalâmica;
• Tumores hipofisários secretores de prolactina.

A menstruação irregular pode ser definida como uma variação significativa do padrão menstrual habitual.

A paciente apresenta padrão menstrual que não é cíclico, ou seja, a paciente não sabe quando vai menstruar e pode apresentar sangramento com menos de 21 ou mais de 35 dias

As causas para a menstruação irregular são bastante variadas e podem incluir pólipos, miomas, hipertrofia endometrial, síndrome dos ovários policísticos, hipertireoidismo, uso incorreto de anticoncepcionais, certos tipos de medicações (antidepressivos, antialérgicos, anti-hipertensivos), estresse, consumo excessivo de álcool, excesso de atividade física.

Na maioria das vezes ela está acompanhada da anovulação e, com isso, as chances de gestação se reduzem. O mesmo ocorre quando existe uma causa uterina ocasionando sangramento irregular.

Atualmente, a metrorragia foi englobada dentro da definição do Sangramento Uterino Anormal.

A dor menstrual (dismenorreia) é uma queixa comum e, na maioria das vezes, faz parte do ciclo normal. Ela costuma surgir pouco antes ou no início da menstruação, com intensidade leve a moderada, em forma de cólica na parte inferior do abdome. A dor pode irradiar para a região lombar ou coxas, e geralmente melhora em 1 a 3 dias, respondendo bem a medidas simples como analgésicos comuns, anti-inflamatórios e calor local.

Essa forma, chamada de dismenorreia primária, está relacionada à produção de prostaglandinas pelo útero e é mais comum em adolescentes e mulheres jovens. Por outro lado, a dor pode indicar um problema quando é intensa, incapacitante, progressiva, quando não melhora com medicações usuais, ou quando surge associada a outros sintomas, como sangramento muito intenso, irregularidade menstrual, dor fora do período menstrual, dor durante a relação sexual ou dificuldade para engravidar.

Nesses casos, deve-se considerar a dismenorreia secundária, que pode estar relacionada a condições como endometriose, miomas uterinos, adenomiose ou doença inflamatória pélvica, sendo importante avaliação médica para investigação e tratamento adequados.

Algumas mulheres podem apresentar ainda uma queixa recorrente de dor de cabeça associado às variações hormonais do ciclo, especialmente à queda dos níveis de estrogênio que ocorre nos dias que antecedem a menstruação. Essas crises, denominadas de Enxaqueca Menstrual, costumam surgir entre dois dias antes e até três dias após o início do fluxo menstrual.

Embora seja uma condição benigna, a enxaqueca menstrual pode impactar significativamente a qualidade de vida e pode exigir estratégias específicas de tratamento.