Vitiligo

O vitiligo é uma doença crônica da pele caracterizada pelo surgimento de manchas brancas causadas pela perda dos melanócitos, as células responsáveis pela produção de melanina, o pigmento que dá cor à pele, pelos e cabelos.
A doen;ca costuma se manifestar por manchas claras ou completamente brancas, com bordas bem definidas, que podem surgir em qualquer região do corpo. As áreas mais frequentemente acometidas incluem rosto, mãos, pés, cotovelos, joelhos e regiões ao redor dos olhos, boca e genitais.
Em algumas pessoas, também pode ocorrer despigmentação dos pelos ou cabelos. A doença pode surgir em qualquer idade, mas frequentemente começa antes dos 30 anos.
Essa é uma condição relativamente comum, na qual o sistema imunológico passa a atacar essas células pigmentares. Apesar do aspecto visual das lesões, o vitiligo não é contagioso e não representa risco direto à vida. O impacto está muito mais relacionado à autoestima e à qualidade de vida.
A evolução do vitiligo é variável. Algumas pessoas apresentam poucas manchas estáveis por muitos anos, enquanto outras podem desenvolver áreas progressivamente maiores de despigmentação.
Atualmente, existem diversas opções de tratamento capazes de estabilizar a doença e estimular a repigmentação da pele, incluindo medicamentos tópicos, fototerapia e terapias mais modernas direcionadas ao sistema imunológico. Os resultados variam conforme o tipo de vitiligo, extensão das lesões, tempo de evolução e região acometida.

O vitiligo afeta aproximadamente 1% da população (1).

Em 50% dos pacientes, a perda de pigmento começa antes dos 20 anos e em cerca de 80% começa antes dos 30 anos (2).

Em 20% dos casos, outros membros da família também têm vitiligo (3). Homens e mulheres são igualmente afetados.

Embora a maior parte dos indivíduos seja saudável, os pacientes têm maior risco para diferentes tipos de doença autoimune, incluindo:

• Diabetes;
• Doenças da tireóide;
• Doença de Addison (doença da glândula adrenal);
• Lúpus Eritematoso Sistêmico;
• Artrite Reumatoide;
• Psoríase.

A doença se caracteriza pela presença de manchas branco-leitosas bem definidas, que podem ser únicas ou múltiplas.

Elas podem afetar qualquer parte do corpo. Entretanto, são mais comuns nas seguintes localizações:

• Rosto;
• Pescoço;
• Pontas dos dedos das mãos e dos pés;
• Dobras cutâneas, especialmente as axilas e virilhas;
• Mamilos;
• Umbigo;
• Genitália.

O vitiligo acomete pessoas de todas as raças. Entretanto, as lesões são mais evidentes nos indivíduos negros, devido ao contraste entre a pele escura normal e as manchas claras.

Nas pessoas de pele clara, as manchas costumam ser notadas no verão. Isso porque as regiões acometidas da pele não ficam bronzeada quando expostas ao sol, fazendo nítido contraste com a pele bronzeada ao redor.

A gravidade do vitiligo difere de pessoa para pessoa. Não há como prever qual será a quantidade de pigmento perdido ou com que velocidade estes pigmentos serão perdidos.

A extensão das lesões pode progredir ao longo de alguns meses, depois se estabiliza.

Em alguns casos, pode ocorrer alguma repigmentação espontânea nestes períodos de remissão.

Os ciclos de perda de pigmento seguidos por períodos de estabilidade podem se repetir indefinidamente ao longo da vida..

O diagnóstico do vitiligo é habitualmente feito a partir da história clínica e exame físico, sem a necessidade de qualquer exame complementar.

As manchas brancas podem ser vistas mais facilmente no exame com lâmpada de Wood.

A dermatoscopia mostra caracteristicamente um brilho branco na área das lesões.

Ocasionalmente, a biópsia de pele pode ser recomendada. Ela permite a observação de ausência ou redução de melanócitos na área afetada.

Uma vez feito o diagnóstico do vitiligo, exames de sangue são solicitados para avaliar outras possíveis doenças autoimunes e a função da tireoide.

O vitiligo é uma das principais causas de manchas brancas na pele. No entanto, outras condiçoes podem provocar lesões parecidas. Entre os principais diagnósticos diferenciais, incluem-se:

Pitiríase versicolor

A Pitiríase versicolor é uma infecção superficial da pele causada por fungos do gênero Malassezia. Ela costuma provocar manchas mais claras, amarronzadas ou rosadas, frequentemente com fina descamação, principalmente no tronco, pescoço e braços.

Diferentemente do vitiligo, as manchas geralmente não são totalmente brancas e costumam apresentar leve descamação ao raspar a pele.

Pitiríase alba

A Pitiríase alba é uma condição muito comum em crianças e adolescentes, especialmente em pessoas com pele seca ou dermatite atópica.

Ela produz manchas claras mal delimitadas, geralmente no rosto, associadas a ressecamento leve. Ao contrário do vitiligo, as lesões não costumam ser completamente despigmentadas.

Hanseníase

Algumas formas de hanseníase podem causar manchas claras ou esbranquiçadas. O principal ponto de diferenciação é a alteração de sensibilidade: na hanseníase pode haver diminuição da sensibilidade ao calor, dor ou toque, além de alterações neurológicas associadas.

Nevo despigmentado

É uma alteração congênita, presente desde o nascimento ou início da infância. Costuma permanecer relativamente estável ao longo da vida e geralmente apresenta limites menos definidos que o vitiligo.

Terapias tópicas

Os objetivos do tratamento do vitiligo incluem interromper progressão da doença, estimular a pigmentação e manter a pigmentação, evitando-se a progressão ds manchas.

Terapias tópicas, especialmente com o uso de corticoides e dos Inibidores de calcineurina, formam a base do tratamento.

Nos casos em que mais do que 5 a 10% da superfície corporal é afetada, é indicado associar a  fototerapia (4).

No caso de lesões estáveis, a camuflagem cosmética pode ser considerada.

Camuflagem cosmética

A camuflagem cosmética não tem por objetivo prover a repigmentação da pele, mas sim disfarças o seu aspecto visual, reduzindo assim o dano psicológico provocado pela doença.

As opções incluem:

• Maquiagem e tinturas;
• Produtos contendo diidroxiacetona (“bronzeamento sem sol”);
• Micropigmentação ou tatuagem (indicada para casos de vitiligo estável);
• Proteção solar (lembrando-se que o bronzeamento da pele normal faz com que as manchas de vitiligo pareçam mais visíveis).

Corticoides tópicos

O corticoide tópico é o tratamento de primeira linha para tratamento do vitiligo instável localizado.

A doença é caracterizada instável quando as manchas aumentam em número ou tamanho.

No caso de lesões generalizadas, eles podem ser usados em combinação com a fototerapia.

O corticoide deve ser usado nas lesões em tronco e membros por até 3 meses.

As lesões recentes da face são as que apresentam melhor resposta (5). Entretanto, corticoides potentes devem ser evitados em áreas de pele fina do rosto (especialmente pálpebras), pescoço, axilas e virilha.

Após oito semanas de terapia contínua com os corticoides tópicos, recomenda-se que eles sejam substituídos por alguma outra forma de terapia tópica (6).

Inibidores da calcineurina 

Os principais inibidores da Calcineurina incluem o creme de pimecrolimus e pomada de tacrolimus.

Eles são eficazes especialmente para o tratamento do vitiligo nas faces e outras áreas expostas à luz.

Em um estudo controlado, o uso da pomada de tacrolimus por um ano levou à repigmentação das lesões de face em 81% dos pacientes, enquanto nas extremidades a repigmentação foi mínima (7).

A grande vantagem destes medicamentos é que eles podem ser usados por longo prazo no tratamento do vitiligo, sem os efeitos indesejados do uso prolongado de corticoides.

Fototerapia

Fototerapia refere-se ao tratamento com radiação ultravioleta (UV).

Existem diferentes formas de aplicação da fototerapia, sendo que diferentes critérios serão usados pelo dermatologista para escolher a melhor opção.

O tratamento provavelmente funciona no vitiligo por dois mecanismos.

• Supressão imunológica: a fototerapia prevene a destruição dos melanócitos;
• Estimulação de citocinas (fatores de crescimento), o que contribui para a repigmentação.

O tratamento geralmente é administrado duas vezes por semana por um período de teste de 3 a 4 meses.

Se for observada repigmentação, o tratamento é continuado até que a repigmentação esteja completa ou por um período máximo de 1 a 2 anos.

A fototerapia não é adequada para pessoas de pele muito clara.

Terapia sistêmica

A terapia sistêmica envolve medicamentos usados por boca ou injeção. Eles podem ser considerado no tratamento do vitiligo instável e disseminado.

Entre estes tratamentos, incluem-se:

• Corticoides orais;
• Metotrexato;
• Ciclosporina;
• Outros.