Psoríase

A psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele que provoca o surgimento de placas avermelhadas e descamativas, frequentemente recobertas por escamas esbranquiçadas ou prateadas.
As lesões costumam aparecer principalmente nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região lombar e unhas, embora possam acometer praticamente qualquer área do corpo. Os sintomas apresentam períodos de melhora e piora ao longo do tempo, sendo que a atividade da doença pode ser desencadeada por fatores como estresse, infecções, alguns medicamentos, álcool e traumatismos na pele.
Embora a manifestação cutânea seja a mais conhecida, a psoríase é uma doença inflamatória sistêmica, podendo estar associada a alterações nas unhas, inflamação das articulações (artrite psoriásica) e maior risco de condições como obesidade, hipertensão, diabetes e doenças cardiovasculares.
Embora ainda não exista uma cura definitiva, os tratamentos atuais conseguem controlar adequadamente a inflamação, reduzir as crises e melhorar significativamente a qualidade de vida da maioria dos pacientes. Nos últimos anos, o desenvolvimento de imunobiológicos e terapias-alvo ampliou bastante as opções de tratamento, especialmente para casos moderados e graves.

A Psoríase afeta entre 2 e 4% dos homens e mulheres. Ela pode ter início em qualquer idade, incluindo a infância. Entretanto, é mais comum que ela tenha início entre os 15 e os 25 anos.

Ainda que acometa pessoas de todas as raças, ela é particularmente comum em caucasianos. Cerca de um terço dos pacientes com Psoríase têm familiares acometidos pela doença.

As lesões de pele da Psoríase podem variar bastante de pessoa para pessoa.

Ela geralmente se apresenta com placas escamosas vermelhas, simetricamente distribuídas e com bordas bem definidas.

A escama é tipicamente branca ou prateada, exceto nas dobras da pele, onde parecem brilhantes e com uma superfície úmida e descascada.

A pele pode ficar bastante seca, às vezes a ponto de rachar e sangrar. Nestes casos, as lesões tendem a ser bastante dolorosas.

Os locais mais comuns são couro cabeludo, cotovelos e joelhos. Entretanto, qualquer parte do corpo pode estar envolvida.

Algumas pessoas podem ter descamação semelhantes à caspa. Algumas podem ter acometimento da unha e outras acometimento das regiões genitais.

As placas são geralmente muito persistentes sem tratamento.

A psoríase pode se manifestar de diferentes formas clínicas, variando quanto à aparência das lesões, localização no corpo e gravidade.

Muitos pacientes apresentam mais de uma forma de psoríase ao mesmo tempo ou desenvolvem diferentes padrões da doença ao longo da vida. A gravidade e a extensão também podem variar bastante entre os indivíduos.

O reconhecimento do subtipo ajuda a orientar o tratamento mais adequado e avaliar possíveis complicações associadas.

Psoríase em placas

A psoríase em placas é a forma mais comum da doença, correspondendo à grande maioria dos casos. Caracteriza-se por placas avermelhadas bem delimitadas, recobertas por escamas esbranquiçadas ou prateadas.

As lesões surgem mais frequentemente:

• nos cotovelos;
• joelhos;
• couro cabeludo;
• região lombar;
• nádegas.

A coceira pode variar de leve a intensa, e as placas costumam apresentar períodos de melhora e recorrência ao longo do tempo.

Psoríase do couro cabeludo

A psoríase do couro cabeludo pode causar descamação intensa, coceira e placas espessas aderidas à pele, frequentemente sendo confundida com caspa ou dermatite seborreica.

Em alguns pacientes, as lesões ultrapassam a linha do cabelo e acometem a testa, nuca ou atrás das orelhas.

Psoríase gutata

A psoríase gutata é mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Caracteriza-se pelo surgimento súbito de múltiplas pequenas lesões em forma de “gotas” espalhadas pelo tronco e pelos membros.

Frequentemente aparece após infecções de garganta causadas por estreptococos. Em alguns pacientes, a doença melhora espontaneamente; em outros, pode evoluir para formas crônicas de psoríase.

Psoríase invertida

A psoríase invertida acomete principalmente áreas de dobra, como axilas, virilha, abaixo das mamas, região genital ou nádegas.

As lesões costumam ser mais avermelhadas, brilhantes e menos descamativas devido à umidade local. Essa forma frequentemente é confundida com candidíase, micose ou dermatite de contato.

Psoríase ungueal

A psoríase pode acometer as unhas das mãos e dos pés, causando alteração da coloração, espessamento e fragilidade ungueal. Ela pode ocorrer de forma isolada ou associada às lesões da pele, estando também relacionada a um maior risco de artrite psoriásica.

Psoríase pustulosa

A psoríase pustulosa é uma forma menos comum, porém potencialmente grave, caracterizada pelo surgimento de pústulas (pequenas bolhas com pus) sobre áreas avermelhadas da pele.

Ela pode ocorrer de forma localizada — principalmente nas mãos e pés — ou disseminada pelo corpo. Algumas formas podem cursar com febre, mal-estar e necessidade de tratamento hospitalar.

Psoríase eritrodérmica

A psoríase eritrodérmica é uma forma rara e grave da doença, na qual ocorre inflamação extensa envolvendo grande parte da pele do corpo.

Os pacientes podem apresentar vermelhidão intensa, descamação difusa, dor, febre e mal-estar. Essa forma pode representar uma emergência dermatológica e necessita de avaliação médica imediata.

Artrite psoriásica

Além das manifestações cutâneas, alguns pacientes desenvolvem inflamação das articulações, condição conhecida como artrite psoriásica.

Em alguns casos, a artrite pode surgir antes mesmo das lesões cutâneas. Os sintomas podem incluir:

• dor articular;
• rigidez matinal;
• inchaço dos dedos;
• dor lombar;
• limitação dos movimentos.

Muitas pessoas com psoríase podem ficar livres dos sintomas por anos, até que uma nova crise se inicie.

Em alguns casos, estas novas crises acontecem sem um fator desencadeador claro. Entretanto, diversas condições podem contribuir para o desenvolvimento de uma nova crise, incluindo:

• Infecções, especialmente na garganta ou pele;
• Clima frio seco;
• Lesão na pele, incluindo cortes ou arranhões, picada de inseto ou queimadura solar grave;
• Certos medicamentos;
• Interrupção súbita do uso de medicamentos corticosteroides;
• Alcoolismo
• Tabagismo e exposição ao fumo passivo.

As causas da Psoríase não estão completamente esclarecidas. Entretanto, acredita-se que ela esteja relacionada a uma condição auto-imune que faz com que as células da pele cresçam mais rapidamente do que o normal.

No tipo mais comum de psoríase, conhecido como psoríase em placas, essa rápida renovação das células resulta em manchas secas e escamosas.

Fatores genéticos e ambientais desempenham um papel no desenvolvimento da doença (1).

A Psoríase não é contagiosa.

O diagnóstico é feito geralmente pelo Médico Dermatologista. Ele deve ser considerado a partir da história clínica e exame físico.

A confirmação é feita por meio da biópsia, que ajuda a descartar outras condições que provoquem sintomas semelhantes.

A biópsia é importante também para determinar o tipo da psoríase.

Os principais diagnósticos diferenciais incluem:

• Tinea Corporis (borda elevada, borda que se estende lentamente, micologia positiva);
• Pitiríase Rósea (distribuição de placas ovais em abetos, escama à direita, duração inferior a 3 meses);
• Dermatite Seborreica (manchas finas e pálidas com escamas menores no couro cabeludo, face e às vezes na parte superior do tronco);
• Erupção medicamentosa (características incomuns, desaparece com a retirada da droga);
• Psoríase Ungueal deve ser diferenciada de infecções causadas por fungos, como as micoses.

A dermatite seborreica e a psoríase são doenças inflamatórias da pele que podem causar vermelhidão, descamação e acometimento do couro cabeludo, podendo facilmente serem confundidas.

Apesar das semelhanças, existem algumas características clínicas que ajudam na diferenciação.

A dermatite seborreica costuma provocar descamação mais fina, oleosa e amarelada, geralmente associada à oleosidade da pele e coceira variável. A inflamação costuma ter limites menos definidos, e a descamação frequentemente aparece associada à caspa recorrente.

Já a psoríase geralmente provoca placas mais espessas, bem delimitadas e recobertas por escamas secas esbranquiçadas ou prateadas. O couro cabeludo também é frequentemente acometido, mas as lesões tendem a ser mais intensas, podendo ultrapassar a linha do cabelo e atingir regiões como nuca, testa e atrás das orelhas.

A psoríase e a dermatite atópica são doenças inflamatórias crônicas da pele que podem causar vermelhidão, descamação e coceira, mas com diferenças importantes na sua apresentação clínica.

A dermatite atópica geralmente está relacionada a pele muito seca, coceira intensa e história pessoal ou familiar de alergias, como rinite e asma. As lesões costumam ser menos delimitadas, avermelhadas e associadas a ressecamento importante da pele.

A coceira costuma ser intensa e frequentemente piora à noite, podendo causar distúrbios do sono importantes.

Já a psoríase geralmente provoca placas mais espessas, bem delimitadas e recobertas por escamas esbranquiçadas ou prateadas.

Embora a coceira também possa ocorrer, ela geralmente é menos intensa do que na dermatite atópica. Além disso, a pele costuma ser menos ressecada.

A idade de início também pode ajudar na diferenciação. A dermatite atópica costuma começar ainda na infância, muitas vezes nos primeiros meses de vida. Já a psoríase pode surgir em qualquer idade, sendo relativamente comum na adolescência e vida adulta.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições

Nenhum tratamento disponível atualmente é capaz de curar a psoríase. Entretanto, ele é capaz de controlar os sintomas e prover uma melhor qualidade de vida.

Existem dois objetivos principais para o tratamento:

• Impedir que as células da pele se multipliquem e cresçam rapidamente;
• Remoção das escamas.

Par isso, poderão ser considerados o uso de cremes e pomadas (terapia tópica), terapia de luz (fototerapia) e medicamentos orais ou injetáveis.

Emolientes

Emolientes são compostos oleosos e lipídicos não gordurosos, que hidratam e restauram a oleosidade da pele ressecada.

Eles melhoram a função de barreira da pele, reduzindo o risco de fissuras e prurido.

Os emolientes devem ser indicados para todos os pacientes com Psoríase. Entretanto, eles são usados especialmente como tratamento de manutenção após o uso de corticoides. Isso contribui para evitar novas crises em pessoas com psoríase leve.

Ceratolíticos

Os ceratolíticos são medicamentos destinados a dissolver escamas da pele. Isso não apenas melhora a aparência da pele como ajuda outros medicamentos tópicos a terem melhor penetração.

As substâncias mais utilizadas nesta classe incluem o ácido salicílico, uréia e ácido lático.

Corticoesteroides

Os corticoides tópicos são os medicamentos mais prescritos para o tratamento da psoríase leve a moderada.

Eles estão disponíveis na forma de pomadas, cremes, géis, óleos, pomadas e sprays.

Os corticoides tópicos podem ser aplicados uma vez ao dia durante as crises e em dias alternados ou fins de semana durante os períodos de remissão.

Pomadas leves de corticoide, como a hidrocortisona geralmente são recomendadas para áreas sensíveis, como o rosto ou dobras cutâneas, e para o tratamento de manchas generalizadas.

Já os corticoides mais fortes, como a triancinolona ou o clobetasol podem ser indicados para áreas menores, menos sensíveis ou mais difíceis de tratar.

O uso prolongado ou o uso excessivo de corticosteróides fortes pode provocar diferentes efeitos colaterais, incluindo:

• Atrofia da pele;
• Estrias;
• Dermatite de contato.

Além disso, o uso prolongado pode fazer que, com o tempo, o efeito dos corticoides diminua.

Análogos da Vitamina D

O uso da análogos da Vitamina D, como o Calcipotriol tem por objetivo retardar o crescimento das células da pele.

Eles podem ser usados de forma isolada ou junto com os corticoides tópicos.

Fototerapia (terapia de luz)

A fototerapia é um tratamento de primeira linha para a psoríase moderada a grave. Ela pode ser feita isoladamente ou em combinação com medicamentos.

O trataemento envolve a exposição da pele a quantidades controladas de luz natural ou artificial. Tratamentos repetidos são necessários.

A exposição breve e diária ao sol pode contribuir para a melhora da psoríase.

Já o tratamento com luz artificial é habitualmente feito com luz ultravioleta de ondas curtas. Durante as crises, ela pode ser feita em até duas a três vezes na semana. Com a melhora das lesões, pode ser feita com menor frequência.

Em alguns casos, a fototerapia pode ser associada ao uso do Psoraleno. Este é um medicamento que deixa a pele mais sensível à luz. Ele permite que a luz penetre mais profundamente na pele, o que aumenta a resposta à luz ultravioleta.

Esta combinação só é indicada em casos graves de psoríase, devido a seus potenciais efeitos colaterais.

Os principais efeitos colaterais de curto prazo incluem:

• Náusea;
• Dor de cabeça;
• Queimação;
• Coceira.

Já os efeitos de longo prazo incluem:

• Pele seca e enrugada;
• Sardas;
• Aumento da sensibilidade ao sol;
• Maior risco de câncer de pele, incluindo melanoma.

Medicamentos orais ou injetáveis

Medicamentos de uso sistêmico (orais ou injetáveis) pode ser indicados no caso de psoríase grave ou que não respondem a outras formas de tratamento.

Muitos destes medicamentos possuem efeitos colaterais graves, de forma que o uso sempre que possível deve ser feito de forma pontual e por curtos períodos.

Injeção de corticoides

A injeção do corticoide Triancinolona diretamente na lesão pode ser considerada na presença de manchas pequenas, porém persistentes.

Retinóides

O termo retinóide é usado para descrever um grupo de compostos que inclui a vitamina A natural e seus derivados sintéticos.

Estes medicamentos ajudam a controlar a multiplicação celular, incluindo a velocidade com que as células da pele crescem e se desfazem.

Apesar de sua grande eficácia, estes medicamentos devem ser indicados com bastante cautela, devido ao risco de efeitos colaterais potencialmente graves.

A maior preocupação ao usar o medicamento é não engravidar, já que ele pode causar malformação do feto.

Na mulher sexualmente ativa, é indicado utilizar dois métodos anticoncepcionais, para ter certeza de que não há risco de gestação durante o tratamento.

Outros potenciais efeitos colaterais incluem:

• Grave ressecamento da pele e dos lábios;
• Descamamento;
• Sensação de pele repuxada;
• Sangramento na região do nariz;
• Maior sensibilidade à luz, deixando a pele mais vulnerável quando exposta ao sol.

O uso de retinol é mais eficaz no tratamento da psoríase quando usado em combinação com a fototerapia. Esta combinação com tem eficácia superior, quando comparado a ambos os tramentos feitos de forma isolada (1).

Metotrexato

O Metotrexato é um fármaco antimetabólito usada no tratamento do câncer e de diversas doenças autoimunes. Ele age inibindo o metabolismo do ácido fólico.

O objetivo do uso do metotrexato no tratamento da Psoríase é de reduzir a produção de células da pele e suprimir a inflamação.

As pessoas que tomam metotrexato a longo prazo precisam realizar exames de sangue frequentes para monitorar a contagem de células sanguíneas e a função hepática.

A medicação precisa ser interrompida pelo menos três meses antes de tentar engravidar. Ele também não é recomendado para quem está amamentando.

Ciclosporina

A ciclosporina é uma droga imunossupressora, indicada em casos de Psoríase grave.

Tomado por via oral para psoríase grave, a ciclosporina (Gengraf, Neoral, Sandimmune) suprime o sistema imunológico.

Como outros medicamentos imunossupressores, a ciclosporina aumenta o risco de infecção e outros problemas de saúde, incluindo câncer.

As pessoas que tomam ciclosporina a longo prazo precisam de testes contínuos para monitorar a pressão arterial e função renal.

Esses medicamentos não são recomendados para gestantes ou para mulheres que estão tentando engravidar.

A ciclosporina não pode ser usada de forma contínua por mais de um ano.

A Psoríase em Placas é o tipo mais comum da psoríase, com todas as características clinicas descritas acima. Ela se caracteriza pela presença de manchas secas, pruriginosas e elevadas, chamadas de placas.

Podem haver poucas ou muitas lesões como esta. Elas geralmente aparecem nos cotovelos, joelhos, parte inferior das costas e couro cabeludo. Entretanto, podem acometer qualquer parte do corpo.

A pele afetada pode cicatrizar com mudanças temporárias de cor (hiperpigmentação pós-inflamatória), particularmente na pele negra.

Além da forma clássica em placas, a psoríase pode apresentar características atípicas  em alguns pacientes, com idnicação para trataemntos específicos. Elas são classificadas nas seguintes formas:

• Psoríase ungueal
• Psoríase de couro cabeludo
• Psoríase Gutata
• Psoríase inversa
• Artrite psoriátrica

A psoríase pode afetar as unhas das mãos e dos pés, fazendo com que elas fiquem onduladas, deformadas, quebradiças, grossas e com manchas brancas ou marrom. As unhas psoriáticas podem se soltar e se separar do leito ungueal (onicólise).

A psoríase ungueal acomete cerca de 30–50% dos pacientes com psoríase cutânea. No entanto, a doença pode também acometer apenas a unha, o que acontece em 5 a 10% dos casos. Mais que um problema estético, a psoríase ungueal é um marcador de gravidade sistêmica da doença e de maior risco para acometimento articular futuro.

No paciente com psoríase cutânea combinada, o diagnóstico da psoríase ungueal tende a gerar poucas dúvidas. No entanto, quando a doença está apenas na unha, é preciso fazer o diagnóstico diferencial com a onicomicose, uma infecção fúngica com tratamento completamente distinto.

A diferenciação pode ser feita por meio da dermatoscopia ungueal, um exame não invasivo que utiliza uma lente de aumento para visualizar estruturas microscópicas da unha, leito ungueal e prega periungueal. A biópsia raramente se faz necessária.

O uso de esmaltes pode melhorar o aspecto das unhas, deixando-as mais lisas e mais resistentes. Além disso, alguns tipos de esmaltes podem ter produtos como vitamina D e clobetasol, que ajudam na reconstrução da unha. Nem todos os esmaltes possuem estas propriedades e nem todos trazem benefícios. Assim, no caso da Psoríase, o médico dermatologista pode ajudar na escolha da melhor opção de esmalte.

O tratamento da psoríase ungueal é difícil e lento, uma. Vez que a unha cresce lentamente.

A Psoríase do Couro Cabeludo se caracteriza pela presença de áreas avermelhadas com escamas espessas branco-prateadas, principalmente após coçar, que se formam no couro cabeludo.

Ela acomete entre 50 e 80% dos pacientes com psoríase em algum momento ao longo da vida, sendo que em 20 a 30% ela é a primeira manifestação clínica da psoríase.

O paciente pode perceber os flocos de pele morta em seus cabelos ou em seus ombros, especialmente depois de coçar a cabeça.

As lesões podem acometer a região occipital (testa), a linha de implantação frontal, a região atrás da orelha (retroauricular)ou a nuca. Em todos esses casos, as lesões ultrapassam a linha de implantação do cabelo.

Além das lesões clássicas, é comum que o paciente apresente prurido e sensação de queimação. A alopecia cicatricial (área com perda de cabelo) é menos comum, mas pode estar presente.

O diagnóstico diferencial precisa ser feito com condiç˜ies como a Dermatite Seborreica, infecção fúngica (tinea captis) ou lúpus cutâneo). Em caso de dúvidas, a diferenciação poderá ser feita por meio da dermatoscopia, um exame que usa uma lente de aumento para avaliar as características da lesão. A biópsia raramente se faz necessária.

O tratamento da psoríase no couro cabeludo visa controlar os sintomas, reduzir a inflamação e eliminar placas.

A primeira linha de tratamento envolve terapias tópicas, incluindo:

• Shampoos com agentes queratolíticos (ácido salicílico, alcatrão de hulha), que ajudam a remover as cascas e placas.
• Corticoides e Vitamina D: Loções ou soluções usadas para reduzir a inflamação e a coceira.
• Hidratantes: Produtos à base de ureia ajudam a hidratar e diminuir o espessamento das placas.

A fototerapia com exposição controlada à luz ultravioletapoderá também ser indicada, para reduzir o ritmo de crescimento das células da pele.

Nos casos moderados a graves, o uso de tratamentos Sistêmicos e Imunobiológicos poderão ser considerados.

A psoríase gutata é uma forma clínica específica da psoríase caracterizada por múltiplas lesões pequenas em “gotas”, geralmente de início agudo e frequentemente associada a infecção prévia das vias aéreas superiores, sobretudo faringite estreptocócica.

Ela se caracteriza por erupções súbitas com múltiplas pápulas pequenas (2–10 mm), especialmente no tronco e raízes de membros e menos comum em face e couro cabeludo. A palma das mãos e planta dos pés não são acometidos.

A psoríase Gutata representa cerca de 2 a 10% dos casos de psoríase, sendo mais comum em crianças, adolescentes e adultos jovens. Pode acontecer inclusive em pacientes sem diagnóstico prévio de psoríase.

Caso a infecção respiratória ainda esteja ativa, é importante que ela seja tratada, o que é feito por meio de antibióticos.

O tratamento específico envolve o uso de emolientes, hidratantes e corticoides tópicos.

Nos casos de gravidade moderada a fototerapia UVB de banda estreita poderá ser considerada. Já nos casos mais graves, que são incomuns, poderá ser considerado o uso de tratamentos sistêmicos, com metotrexato, acitretina ou imunobiológicos.

Apesar do aspecto exuberante das lesões, a psoríase gotata geralmente tem bom prognóstico, com altas taxas de remissão espontânea. A remissão completa é observada nos primeiros meses em 50 a 70% dos pacientes. No entanto, entre 20 e 30% terão uma recorrência das lesões e entre 30 e 40% virão a desenvolver a forma clássica da psoríase em placas.

A psoríase invesa é uma condição na qual as lesões acometem às dobras cutâneas, ao invés da forma clássica com dobras nas superfícies extensoras. Os locais mais comuns de acometimento são as axilas, região inguinal, embaixo das mamas ou na genitálias.

Na maior parte das vezes ela acomete pessoas que já têm o diagnóstico da psoríase em placas, estando presente em 3 a 7% desses pacientes. Em alguns casos, no entanto, ela pode ocorrer de forma isoda. Ela é mais comum em adultos e idosos e especialmente em pessoas obesas e diabéticos.

As lesões caracteristicamente apresentam-se bastante avermelhadas e inflamadas, brilhantes e bem delimitadas. É comum também que as lesões apresentem fissuras dolorosas, exudação, ardor e prurido intenso. Diferentemente da psoríase em placas, ela não apresenta escamas visíveis.

Além das medidas gerais de tratamento indicadas para pessoas com psoríase, medidas gerais como redução de peso, manter dobras secas, evitar roupas apertadas e realizar higiene suave são importantes para o controle da doença. Tratar eventuais infeccões de pele secundárias também é fundamental.

A Artrite Psoriática afeta 15-30% das pessoas com psoríase.

Ela pode se manifestar de várias formas. Em alguns casos, há o acometimento exclusivo da coluna, com dor lombar ou cervical. Em outros casospode haver o acometimento de  múltiplas articulações, semelhante a outros tipos de artrite de origem reumática.

Não existe relação direta entre a gravidade da psoríase na pele e a artrite psoriática.

Alguns pacientes apresentam acometimento extenso na pele, mas nunca vêm a desenvolver a artrite psoriática.

Mais do que isso, a maioria dos pacientes que desenvolvem a Artrite Psoriática tem uma condição de pele leve.