Trombose Venosa Profunda

A trombose venosa profunda é uma condição na qual um coágulo sanguíneo (trombo) se forma em uma veia profunda do corpo, geralmente nas pernas.

O trombo impede a circulação do sangue pela veia acometida, podendo causar dor e inchaço nas pernas.

Além disso, ele pode se soltar e se dirigir aos pulmões, causando uma séria complicação, que é a Embolia Pulmonar.

Muitos pacientes podem desenvolver a trombose de forma assintomática ou minimamente sintomática.

Quando sintomática, a principal característica é uma dor intensa na perna, que fica inchada e dura. Em muitos casos, isso é descrito como se ela fosse “uma pedra”.

A movimentação do tornozelo se torna bastante dolorosa.

A pele se torna brilhante, podendo assumir uma coloração aroxeada. O paciente pode ainda ter a sensação de que a perna está quente.

A Trombose venosa Profunda acontece pela combinação de três fatores, que caracterizam a “tríade de Virchow”:

• Aumento da coagulabilidade do sangue;
• Alteração na estrutura dos vasos sanguíneos;
• Alteração no fluxo sanguíneo.

Causas de Hipercoagulabilidade

• Traumas
• Doenças como o Câncer, Síndrome nefrótica, trombofilia ou Doença Inflamatória Intestinal;
• Uso de hormônios estrogénicos, incluindo anticoncepcionais;
• Gravidez e pós-parto.

Causas de lesão na estrutura dos vasos

• Traumas ou cirurgia;
• Medicamentos;
• Tabagismo;
• Aterosclerose.

Causas de estase venosa

• Arritmias cardíacas;
• Imobilidade ou paralisia;
• Insuficiência Venosa
• Varizes;
• Obstrução venosa devido a tumor, obesidade ou gravidez

Em muitos casos, a trombose se desenvolve sem que se identifique qualquer fator de risco. Entretanto, os fatores abaixo aumentam o risco para TVP:

Idade

Ainda que a trombose possa acontecer em qualquer idade, pessoas com mais de 60 anos apresentam maior risco.

Falta de movimento

As contrações musculares ajudam o sangue a fluir pelas veias. Assim, qualquer condição que provoque falta de movimento pode aumentar o risco para trombose, incluindo:

• Ficar sentado por muito tempo, como ao dirigir ou voar;
• Repouso prolongado devido a uma internação hospitalar;
• Condições médicas que cursam com paralisia.

Lesão ou cirurgia

Lesões nas veias ou cirurgia podem aumentar o risco de coágulos sanguíneos.

Gravidez e pós-parto

A gravidez aumenta a pressão nas veias da pelve e das pernas (1).

Isso continua por até seis semanas após o nascimento do bebê.

Pílulas anticoncepcionais ou terapia de reposição hormonal

O uso de hormônios estrogênios, seja na forma de Pílulas Anticoncepcionais ou pela Terapia de reposição Hormonal, podem aumentar a capacidade de coagulação do sangue.

Sobrepeso ou obesidade

A obesidade aumenta a pressão nas veias da pélvis e das pernas, aumentando o risco para trombose.

Tabagismo

O Tabagismo afeta a estrutura da parede dos vasos sanguíneos, o fluxo sanguíneo e a coagulabilidade do sangue, tudo isso contribuindo para um maior risco de Trombose Venosa Profunda.

Câncer

Alguns tipos de cânceres alteram a composição sanguínea, aumentando a coagulabilidade (2).

Além disso, certos tratamentos para câncer também aumentam o risco de formação de coágulos sanguíneos.

Insuficiência cardíaca

A Insuficiência Cardíaca compromete o fluxo sanguíneo pelos vasos sanguíneos, o que aumenta o risco de trombose.

Arritmia Cardíaca

A Arritmia Cardíaca pode afetar o fluxo sanguíneo normal, aumentando o risco para trombose (3).

Histórico pessoal ou familiar de trombose ou embolia

Algumas condições genéticas aumentam o risco de formar coágulos. Assim, pessoas com antecedentes pessoal ou familiar de trombose apresentam uma maior predisposição a desenvolver novos coágulos.

Embolia Pulmonar

A Embolia Pulmonar é a complicação mais temida da Trombose Venosa Profunda. Ela Ocorre quando uma parte do trombo se solta e se dirige até o pulmão, entupindo um dos vasos responsáveis pela troca de gasosa.

A embolia Pulmonar pode acometer um vaso principal ou um vaso periférico. Ao acometer um dos ramos principais, ela pode levar a uma insuficiência respiratória potencialmente fatal.

Os principais sintomas da Embolia Pulmonar incluem:

• Falta de ar repentina;
• Dor ou desconforto no peito que piora ao respirar fundo ou ao tossir;
• Tontura ou desmaio;
• Aumento da frequência cardíaca ou respiratória;
• Tosse com sangue.

O risco de embolia pulmonar ao longo de três meses no paciente em tratamento por Trombose Venosa Profunda sintomática é de 0,3% (1).

O risco de embolia é maior em pacientes com TVP decorrente de Câncer, Insuficiência cardíaca, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, obesidade ou paraplegia aguda (4).

Hemorragia

A hemorragia não é uma complicação direta da Trombose, mas sim do tratamento com medicamentos anti-coagulantes.

Por este motivo, é importante realizar exames de sangue regulares para avaliar a coagulabilidade sanguínea.

Algumas medidas gerais como perda de peso, abandono do Tabagismo e prática regular de atividade física são importantes formas de se evitar a TVP.

A mobilização da perna deve ser estimulada especialmente em momentos de maior imobilismo, como durante viagens prolongadas ou internações hospitalares.

Ao viajar de carro, é recomendável fazer paradas regulares para esticar a perna. Ao viajar de avião, recomenda-se caminhar pelo corredor de tempos em tempos.

Mesmo sentado, mobilizar o tornozelo já ajuda a melhorar a circulação do sangue.

Meias elásticas

O uso de meias elásticas durante as viagens ajuda o sangue a fluir das veias superficiais para dentro das veias profundas e, então, retornar para o coração.

Isso pode levar a uma redução no risco de trombose assintomática e de edema nas pernas (5).

Não existem evidências suficientes para avaliar a efetividade das meias elásticas em viagens na prevenção da trombose sintomática e de complicações graves como embolia e morte, devido ao baixo número destes eventos.

Em relação às cirurgias, existem evidências de qualidade de que as meias compressivas são eficazes na redução do risco de TVP em pacientes submetidos a cirurgia geral e ortopédica.

Entretanto, as evidências são moderadas em relação à prevenção de trombose proximal (que são as mais perigosas) e baixas em relação à prevenção de embolia pulmonar e morte (6).

Anticoagulantes

Medicamentos anticoagulantes diminuem a coagulabilidade sanguínea. Com isso, eles diminuem o risco para a trombose.

Por outro lado, o anticoagulante aumenta o risco de sangramento, em alguns casos também com graves consequências.

Assim, a indicação deve sempre considerar os potenciais riscos e benefícios da medicação.

Profilaticamente, eles são indicados por curto prazo no caso de pacientes hospitalizados e pós-operatórios de alto risco. O uso prolongado é indicado especialmente em pacientes com certas doenças cardíacas.

Nos pacientes com quadro clínico compatível, os principais exames usados ​​para diagnosticar ou descartar Trombose Venosa Profunda incluem:

Exame de sangue

O diagnóstico da TVP pode ser considerado com base no exame de dímero-D, um tipo de proteína produzida por coágulos sanguíneos.

O dímero-D pode estar elevado em diferentes condições fisiológicas ou patológicas, além da Trombose Venosa Profunda:
Causas fisiológicas: gravidez e puerpério, idade superior a 65 anos, negros, tabagistas, traumas recentes ou pós-operatório.
Causas patológicas: Trombose, doenças cardiovasculares, renais ou hepáticas, câncer ou doenças inflamatórias crônicas
Por outro lado, o exame tem um valor preditivo negativo alto, o que significa que dificilmente uma pessoa terá trombose com um D-Dímero baixo (menor do que 500 μg/l).

A principal indicação do exame, desta forma, é para descartar a trombose em um paciente com menor probabilidade de trombose (7).

No paciente com grande probabilidade de trombose, os exames de imagem são mais indicados.

Ultrassom doppler

O ultrassom doppler é capaz de avaliar o fluxo de sangue pelas veias, sendo assim, o teste padrão para o diagnóstico da TVP.

De acordo com um estudo realizado com 116 pacientes, o ultrassom Doppler apresentou sensibilidade de 89%, especificidade de 100% e acurácia de 94% para o diagnóstico de TVP quando comparada à venografia (8).
Uma vez confirmado o diagnóstico, ultrassons adicionais podem ser feitos para verificar a evolução dos coágulos.

Venografia

A venografia é um exame mais invasivo usado no diagnóstico da TVP. O paciente recebe um contraste através de uma veia do pé ou tornozelo. A seguir, radiografias são feitas para avaliar o trajeto percorrido por este sangue.

Por ser um exame mais invasivo e devido a grande acurácia de exames como o ultrassom doppler, ele raramente é realizado nos dias de hoje.

Existem três objetivos principais para o tratamento da TVP:

• Impedir que o coágulo fique maior.
• Evite que o coágulo se solte e viaje para os pulmões.
• Reduzir as chances de novos episódios de trombose

Medicamentos Anticoagulantes

Os anticoagulantes ajudam a evitar que os coágulos sanguíneos aumentem ou que novos coágulos venham a se formar.
Eles estão disponíveis na forma de injeção intravenosa, injeção subcutânea ou por comprimidos.

Estes medicamentos devem ser usado por três meses ou mais, a depender de cada caso. Eles devem ser mantidos conforme a orientação, mesmo que o paciente apresente melhora dos sintomas.

Trombolíticos

Trombolíticos, como a Estreptoquinase, são medicamentos administrados por via intravenosa ou através de um cateter colocado diretamente no coágulo.

Eles podem causar sangramento grave, de forma que geralmente são usados ​​apenas para casos mais graves de trombose.

Filtros

O filtro de veia cava é um dispositivo metálico implantado na veia cava, que é a veia principal que leva o sangue para o coração. Ele evita que os coágulos que eventualmente se soltem dos trombos se alojem nos pulmões, causando a Embolia Pulmonar.
O filtro geralmente é indicado nas seguintes situações:

Pessoas de risco para trombose, mas que tenham contraindicações ao uso de anticoagulantes;
Pessoas com embolias pulmonares recorrentes;
Pessoas com complicações hemorrágicas em decorrência do uso de anticoagulantes.
O procedimento é realizado sob anestesia local, com sedação.
O filtro pode ser colocado tanto pela veia femoral (região da virilha) quanto por veia jugular (no pescoço)

Em alguns casos, o uso do filtro é uma solução temporária, usada até que seja possível realizar ou retomar o tratamento da trombose com anticoagulante. O dispositivo é removido quando o medicamento passa ou volta a ser a principal abordagem terapêutica para tratar a doença.

As meias elásticas ajudam a evitar que o sangue se acumule nas pernas.

Eles são usadas tanto para a prevenção (conforme discutido acima) como para o tratamento da TVP.

Em alguns casos, ela pode ser usada por meses ou mesmo anos. Normalmente o paciente faz uso da meia durante o dia e retira ela durante à noite.